0 %

Диагностика и лечение гастроэнтерологических заболеваний в условиях медицинской реформы

14.06.2018

Статья в формате PDF

На пороге медицинской реформы в Украине врачей семейной медицины волнует множество вопросов. Часть из них – организационного и юридического характера. Как будет построена работа в новой реформированной системе, какие права и обязанности врача, как правильно провести подписание деклараций с пациентами, что будет с материально-технической базой больниц, как будет работать система в целом, как это отразится на ежедневной работе и благосостоянии врача?

Кроме того, в новых реалиях актуальными становятся вопросы определения оптимального объема и вида исследований, выбор верной терапевтической тактики, например, для такой обширной группы пациентов, как больные с диспептическим синдромом и жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Современные технологии позволяют внедрять в медицинскую практику все более точные и удобные методы исследования, однако врач-клиницист не всегда достаточно осведомлен о новшествах, что сопровождается назначением большого количества привычных, но малоинформативных исследований, не всегда оптимальных и с экономической точки зрения.

Медицинская компания «Фармаско», лидер в сегменте экспресс-диагностики, поддержала инициативу ГС «Украинская ассоциация междисциплинарной медицины» и Национального медицинского университета (НМУ) им. А. А. Богомольца (г. Киев) по организации и проведению научно-практической школы-семинара для специалистов первичного звена.

На лекциях врачи смогли узнать ответы на волнующие вопросы относительно медицинской реформы, а также получить простые и практичные алгоритмы по ведению больных с заболеваниями ЖКТ, которые согласуются не только с Национальными протоколами, но и с актуальными международными рекомендациями.

«Наша компания стремится быть надежным и авторитетным партнером профессионалов здравоохранения и для этого прилагает все усилия по внедрению в Украине самых передовых медицинских знаний и точных, надежных и простых в использовании диагностических технологий. Так, реализация этой миссии неразрывно связана с нашими образовательными инициативами для специалистов здравоохранения, в рамках которых они могут получить самые передовые и актуальные знания, необходимые для ежедневной работы.

Поэтому мы всегда открыты начинаниям наших партнеров и с радостью поддержали проведение такой научно-практической школы-семинара», – отметил основатель медицинской компании «­Фармаско», кандидат медицинских наук Вадим Николаевич Скопиченко.

Открыл конференцию заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Вадим Петрович Шипулин. Выступающий подчеркнул, что в свете проведения медицинской реформы в Украине тематика докладов и анализа клинических случаев направлена не только на гастроэнтерологов, но и на врачей общего профиля, которые очень часто сталкиваются с такими заболеваниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия и воспалительные заболевания кишечника.

Юридическая компания «Правовой Альянс» более 20 лет работает в сфере медицинских услуг и фармацевтики. Выступление юридического консультанта компании «Правовой Альянс» Наталии Спивак было посвящено основным аспектам медицинской реформы в Украине.

Докладчик отметила, что за долгие годы работы системы здравоохранения Украины сформировалась катастрофическая незащищенность пациента, низкое качество и эффективность медицинских услуг, неэффективность использования бюджетных средств и низкий уровень заработной платы медицинских специалистов. Эти проблемы зафиксированы в распоряжении Кабинета министров Украины (КМУ) № 1013-р от 30.11.2016, в котором отражена концепция реформирования системы здравоохранения.

Концепция реформы финансирования системы здравоохранения, закрепленная в распоряжении КМУ, предполагает следующие основные аспекты:

  •  автономизация поставщиков медицинской помощи (то есть учреждений здравоохранения);
  •  внедрение гарантированного государством пакета медицинской помощи;
  •  введение принципа «деньги идут за пациентом»;
  •  образование единого национального заказчика медицинских услуг (Национальная служба здоровья Украины);
  •  создание новых возможностей для осуществления местными властями полномочий в сфере здравоохранения;
  •  развитие современной системы управления медицинской информацией – системы электронного документооборота.

Актуальным вопросом реформирования системы здравоохранения является упрощение учетных и статистических форм. Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 157 от 26.01.2018, были упразднены следующие документы:

  •  форма № 025-2/0 «Талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза»;
  •  форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;
  •  форма № 025-3/о «Медицинская карта студента»;
  •  форма № 025-4/о «Талон на прием к врачу»;
  •  форма № 025-6/о «Талон амбулаторного пациента»;
  •  форма № 026/у «Медицинская карта ребенка (для дошкольного и общеобразовательного учебных заведений)»;
  •  форма № 31/у «Книга записи вызовов врачей на дом».

Следующим запланированным шагом в реформировании медицинской документации должна стать унификация существующих форм амбулаторных карт и их согласование с процессами компьютеризации, существенное сокращение отчетных статистических форм, в первую очередь формы № 12 и формы № 20. Кроме того, ведется активная работа над развитием информационно-коммуникационной системы e-Health, которая обеспечивает ведение учета медицинских услуг и управление медицинской информацией в электронном виде.

В приказе МЗ Украины № 504 от 19.03.2018 обозначен перечень лабораторных и инструментальных диагностических исследований, которые проводятся в рамках медицинских услуг по оказанию первичной медицинской помощи: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; общий анализ мочи; глюкоза крови; общий холестерин; измерение артериального давления; электрокардиограмма; измерение веса, роста, окружности талии; быстрые тесты на беременность, тропонины, ВИЧ, вирусные гепатиты. В этом документе также представлен перечень медицинских вмешательств для групп пациентов с повышенным риском развития заболеваний (табл.).

Доктор медицинских наук Владимир Владимирович Чернявский (кафедра внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца) в ходе своего выступления рассказал о современных стратегиях ведения пациентов с болезнями верхних отделов ЖКТ.

Докладчик отметил, что за последние 10 лет произошло несколько принципиальных изменений в концепции ведения пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ:

  •  стратегия ведения пациента стала зависеть не от кислотности, а от присутствия или отсутствия хеликобактерной инфекции;
  •  термин «кислотозависимые заболевания» устарел, поскольку повышенная кислотность не является причиной заболеваний, а всего лишь удачной мишенью терапии;
  •  упрощаются алгоритмы ведения пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ с позиции экономической и клинической целесообразности;
  •  в качестве цели терапии устанавливается не только клиническая эффективность, но и профилактика развития онкопатологии;
  •  значительное внимание уделяется коморбидным состояниям, в том числе психосоматическим.

Основными неинвазивными методами определения хеликобактерной инфекции являются тест на определение фекального антигена H. рylori и дыхательный тест. Кроме того, могут быть использованы серологические методы диагностики. К инвазивным методам диагностики хеликобактерной инфекции относятся определение инфекционной ДНК в биоптате с помощью полимеразной цепной реакции, гистологическое и микробиологическое исследования. Эффективным неинвазивным методом диагностики является также определение скрытой крови в кале.

Этот метод позволяет быстро определиться с возможностью ведения пациента по одной из неинвазивных стратегий, поскольку является маркером органических повреждений ЖКТ. К сожалению, большинство неинвазивных методов диагностики отличаются рядом существенных недостатков. Так, к недостаткам серологического метода относятся большое количество ложноположительных результатов и невозможность оценки эффективности лечения. Применение 13С-мочевинного дыхательного теста отличается высокой стоимостью и также сопряжено со значительным количеством ложноположительных результатов.

Фармацевтическая компания «Фармаско» обеспечивает украинских врачей быстрыми и доступными диа­гностическими тестами, которые не имеют вышеуказанных недостатков. CITO TEST H. pylori Ag – Transferrin представляет собой неинвазивный метод определения антигена Hp-инфекции при помощи моноклональных антител. Методика проста в использовании, доступна, оптимальна для первичной диагностики в случае дис­пепсии и позволяет быстро определить стратегию ведения пациента.

В Украине доступны CITO TEST FOB и CITO TEST FOB – Transferrin. Положительный результат этих тестов является показанием к проведению верхней эндоскопии, позволяет определить стратегию ведения пациента, объективизировать показания к терапии, обеспечить высокий комплайенс за счет объективных доказательств целесообразности дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Согласно Маастрихтскому консенсусу IV, эрадикация хеликобактерной инфекции обеспечивает длительное избавление от симптомов функциональной диспепсии у 1 из 12 пациентов и при этом является наиболее эффективным вариантом лечения. Стартовая схема эрадикации Hp-инфекции зависит от резистентности к ключевым антибиотикам в популяции региона и формируется индивидуально для каждого пациента. Любое предшествующее эрадикации использование одного из основных противомикробных препаратов должно трактоваться как резистентность хеликобактерной инфекции к этому антибиотику независимо от данных популяции.

Важным аспектом ведения пациентов с хеликобактерной инфекцией является контроль эффективности эрадикации. Быстрый тест для определения хеликобактерного антигена (CITO TEST H. pylori Ag) обладает чувствительностью 94% и специфичностью 99%.

По сравнению с 13С-мочевинным дыхательным тестом использование CITO TEST H. pylori Ag значительно дешевле, а значит, доступнее для пациента. Немаловажным фактором является и то, что CITO TEST H. pylori Ag может быть проведен сразу после завершения лечения. Использование быстрого теста на антиген H. pylori позволяет пациенту получить доказательства успешной эрадикации.

В случае повторного обращения врач знает наверняка, что речь идет не о рецидиве заболевания, а о реинфицировании H. pylori, что значительно расширяет терапевтические опции.

Таким образом, при ведении пациента с хеликобактерной инфекцией украинскому врачу можно взять на вооружение следующие принципы:

  1.     Диагностировать Нр-инфекцию любым приемлемым методом. Доступные диагностические методики (CITO TEST H. pylori Ag – Transferrin, CITO TEST FOB, CITO TEST FOB – Transferrin в комбинации с другими неинвазивными методами диагностики) позволяют произвести объективный выбор стратегии лечения.
  2.     Проводить лечение в соответствии с современными научными данными, а также сохранять контакт с пациентом на протяжения всего периода терапии до ее завершения.
  3.     Обязательно прибегать к контролю эффективности эрадикации (CITO TEST H. pylori Ag).
  4.     Использовать только качественные препараты.
  5.     Помнить, что, несмотря на отсутствие 100% эффективной схемы эрадикационной терапии, резервные схемы лечения позволяют почти всегда достичь эрадикации.

После разбора современных алгоритмов диагностики и лечения пациентов докладчик рассмотрел историю болезни известной исторической личности – Наполеона I. Впервые боли в эпигастрии пациент ощутил еще в 1805 году, а уже в октябре 1817 года испытал острый приступ боли, который заставил его обратиться к врачу. Врач заподозрил воспаление печени, назначил слабительные средства и ванны. После ванн больной имел обильное потоотделение, после которого чувствовал облегчение, однако полностью боль не исчезала.

В апреле-мае 1818 года боль усилилась, сопровождалась тошнотой, рвотой, лихорадкой. Было предложено лечение ртутью, которая позднее рассматривалась лечащим врачом как единственно действенное радикально средство, по сравнению с кровопусканиями, слабительными, прохлаждающими и другими средствами.

Последующие обострения заболевания возникли в декабре 1819 года и июле 1820 года. Последние 50 дней жизни Наполеон провел в страшных мучениях, умер 5 мая 1821 г. При вскрытии было выявлено две язвы желудка, одна из которых пенетрировала в печень.

Исследователи пришли к выводу, что язвы были злокачественными, размер одной из них – 10 см. Завершающим аккордом доклада стал риторический вопрос выступающего к аудитории: как бы могла сложиться судьба Наполена I и вся мировая история, если бы его врач располагал быстрыми и эффективными неинвазивными тестами, которые сегодня доступны каждому украинскому врачу?

Подготовил Игорь Кравченко


БЛИЦ-ТЕСТ

Если бы у Наполеона желудок впервые заболел не в 1805 году, а в 2018-м, какой была бы тактика ведения пациента?

  1.  Верхняя эндоскопия.
  2.  Cito TEST H. pylori Ag – Transferrin.
  3.  Cito TEST H. pylori Ag.
  4.  13С-мочевинный дыхательный тест.
  5.  Эмпирическое назначение ИПП.
  6.  Эмпирическая эрадикационная терапия.

Ваши ответы присылайте 
на почту zu@health-ua.com

Первые 10 участников, 
которые ответят правильно, 
выиграют подарки от компании «Фармаско»

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

07.02.2020 Гастроентерологія Дифференцированный подход к заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Ферментные препараты (ФП) распространены в практике гастроэнтеролога, терапевта, педиатра, хирурга, что связано с разносторонним действием и широким кругом показаний к использованию данных лекарственных средств. ФП нередко употребляются больными и здоровыми людьми без назначения врача. Таким образом, с одной стороны, врач и пациент имеют большой, непрерывно увеличивающийся выбор ФП, а с другой – ​огромное количество ФП используются нерационально и, следовательно, не реализуют своих возможностей....

07.02.2020 Гастроентерологія Дислипидемии при неалкогольной жировой болезни печени: что нового в Рекомендациях Европейского кардиологического общества и Европейского общества атеросклероза (2019)

13-14 ноября 2019 года в Днепре состоялась научно-практическая конференция «Полиморбидная патология органов пищеварения в практике семейного врача». Научная программа мероприятия охватывала вопросы сочетанных патологических состояний пищеварительной системы, в том числе особенности их клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики. ...

07.02.2020 Гастроентерологія Імуномодулююча та протизапальна дія пробіотиків: клінічне значення

Висока поширеність хронічних неінфекційних захворювань, зокрема ожиріння, діабету, неалкогольної жирової хвороби печінки (НЖХП) [23], є глобальною проблемою, що призводить до суттєвого зростання смертності та інвалідності населення, а також до неабияких витрат на охорону здоров’я. Швидке прогресування згаданих захворювань пов’язане з впливом безлічі тригерів довкілля, які взаємодіють із генетичними та епігенетичними чинниками....

07.02.2020 Гастроентерологія Гепатотропна терапія при метаболічно-асоційованих захворюваннях: усвідомлений вибір препарату

У реаліях сьогодення метаболічні порушення набувають значного поширення в усьому світі, зокрема і в Україні. Цьому сприяють сидячий спосіб життя, низька фізична активність, шкідливі звички та стрес. Небезпечним є те, що симптоми даної групи захворювань легко не помітити на початкових стадіях унаслідок поліморбідності, латентного перебігу та стертих клінічних симптомів. Метаболічний синдром зумовлює розвиток складних патологій, тому важливо вчасно виявляти перші його прояви та вживати заходів для корекції кожного з його компонентів....