Фиксированная комбинация циннаризина и дименгидрината (Арлеверт^®) в лечении шума в ушах и головокружения, ассоциированных с вертебробазилярной недостаточностью

Статья в формате PDF.

Эпидемиологические исследования показали, что примерно треть населения, особенно лица пожилого возраста, по крайней мере один раз в жизни испытывают шум в ушах и головокружение, при этом у 1-5% из них развиваются серьезные психосоциальные осложнения.

Шум в ушах (тиннитус) – ​слуховые фантомные ощущения, возникающие исключительно вследствие активности нервной системы в отсутствие соответствующей механической или вибраторной активности в улитке и, как правило, сопровождающиеся снижением слуха. Головокружение (вертиго) представляет собой патологическую дисфункцию поддержания баланса, связанную с неустойчивостью, шаткостью при ходьбе и склонностью к падениям.
При персистировании эти расстройства быстро могут стать источником тяжелых нарушений, а также ограничений на психологическом и социально-профессиональном уровнях; у 1-3% общей популяции тиннитус и головокружение значительно ухудшают качество жизни, нарушают сон, обусловливают трудности на работе и психиатрический дистресс.
В половине случаев одновременное наличие шума в ушах и головокружения может быть обусловлено вертебробазилярной недостаточностью (ВБН). Последняя может иметь острый или хронический характер; в первом случае часто наблюдается внезапная потеря слуха, во втором – ​снижение слуха той или иной степени выраженности, которое регистрируется у 50% пациентов.
Как острые, так и хронические проявления ВБН связаны с недостаточностью мик­роциркуляции. Вертебробазилярная система кровоснабжает 10 черепных нервов, все восходящие и нисходящие тракты, кору полушарий, мозжечок, ретикулярную формацию ствола мозга, а также конечные органы слуха и баланса (улитку, полукружные каналы, отолитовую систему и вестибулярные сенсорные клетки). Недостаточный приток крови к данным структурам нарушает их функционирование вплоть до гибели; например, утрата волосковых клеток вызывает аномальную нейрональную активность, характеризующуюся не­устойчивостью и шумом в ушах вследствие периферической и/или центральной дисфункции. Следовательно, при назначении лечения целесообразно воздействовать одновременно и на центральные, и на периферические механизмы, что особенно актуально у пожилых лиц, у которых часто наблюдаются атеросклероз надаортальных трактов с недостаточностью коллатерального кровообращения и компрессией позвоночных артерий вследствие шейного спондилеза с развитием подключичного синдрома обкрадывания.
Целью настоящего исследования было изучить эффективность и безопасность фиксированной комбинации циннаризина и дименгидрината (Арлеверт^®) у пациентов с аудиовестибулярными расстройствами (шумом в ушах и головокружением), не имеющих органических центральных или системных заболеваний.

Материалы и методы

Исследование проводилось на кафедре аудиологии Университета Палермо (Италия) при участии 78 пациентов, страдающих головокружением и/или шумом в ушах в отсутствие заболеваний центральной нервной системы.
При анализе данных учитывались следующие параметры: пол, возраст, вестибулярные симптомы (неустойчивость, шаткость при ходьбе, склонность к падениям, покачивание, вертиго при изменении положения тела, патологический нистагм и др.), головная боль, шум в ушах, снижение слуха, заложенность ушей. Пациенты оценивали интенсивность своих симптомов вертиго и/или тиннитуса по 3-балльной визуальной аналоговой шкале (1 – ​симптомы отсутствуют, 2 – ​легкие симптомы, 3 – ​тяжелые симптомы).
Функцию аудиовестибулярной системы изучали с помощью пороговой аудитомет­рии (с использованием частот 0,5-1-2-4 кГц) и клинических вестибулярных тестов.
Для оценки ощущаемой тяжести головокружения и шума в ушах, их влияния на качество жизни, а также эффективности лечения пациентам предлагали заполнить опросники DHI (Dizzyness Handicap Inventory) и THI (Tinnitus Handicap Inventory). Эти диагностические инструменты состоят из 25 вопросов, разделенных на 3 домена: функциональный (12 вопросов), эмоциональный (8 вопросов) и домен соматического ответа, – ​которые охватывают ролевое и физическое функционирование, психологический дистресс, отчаяние и утрату контроля соответственно. На каждый вопрос можно выбрать один из трех вариантов ответа: «да» (4 балла), «иногда» (2 балла) и «нет» (0  баллов). Таким образом, итоговая оценка может варьировать от 0 (отсутствие ограничений, связанных с шумом в ушах и головокружением) до 100 баллов (наиболее выраженные ограничения).
Пациенты получали фиксированную комбинацию циннаризина и дименгидрината 2 раза в день на протяжении 2 мес.
Участников обследовали при включении в исследование (до начала лечения), затем через 15-18 дней (промежуточный визит) и через 60-65 дней (финальный визит). Эффективность терапии пациенты оценивали на основании субъективного восприятия тяжести аудиовестибулярных симптомов, а также объективно по данным пороговой аудиометрии.
Для статистического анализа использовали t-тест Стьюдента, линейную регрессию (показатель r) и/или дисперсионный анализ (ANOVA). Разницу считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты

Среди 78 пациентов мужчины и женщины составили 43 (55,19%) и 35 (44,87%) соответственно, средний возраст участников равнялся 65,3 года (от 43 до 87 лет). У 85,9% (n=67) пациентов выполнено оториноларингологическое обследование по поводу вестибулярных нарушений; из них у 76,12% (n=51) эти нарушения сопровождались шумом в ушах, тогда как у 16 больных были изолированными. В остальных 11 случаях (14,1%) наблюдался только шум в ушах. Динамика вестибулярных симптомов представлена в таблице; до начала лечения более высокой тяжестью отличались неустойчивость, шаткость при ходьбе и ходьба в согнутом положении (оценка 3 балла у 50, 50 и 51,28% пациентов соответственно). Анализ средних и медианных оценок вертиго (рис. 1) подтвердил данную картину, при этом склонность к падениям, покачивание, а также вертиго при изменении положения тела, ходьбе или движениях головы были выражены в меньшей степени.

На основании оценки DHI пациентов раздели на 5 групп тяжести проявлений. У 52,56% (n=41) симптомы имели катастрофический уровень, у 16,66% (n=13) – ​тяжелый.
До лечения шум в ушах наблюдался в 79,48% случаев (62/78), из них у 36 пациентов (59,0%) – ​носил тяжелый характер (3 балла по субъективной оценке). Тиннитус сопровождался снижением слуха у 90,32% (n=56) пациентов. Аудиологическое обследование выявило небольшое снижение слуха на частотах 0,5, 1 и 2 кГц и умеренное снижение слуха на частоте 4 кГц.
В соответствии с опросником THI до лечения у 29,49% пациентов (n=23) наблюдался катастрофический уровень шума в ушах, у 28,20% (n=22%) – ​тяжелый уровень.
Терапия фиксированной комбинацией циннаризина и дименгидрината обеспечила статистически значимое уменьшение шума в ушах и вестибулярных симптомов. Среди пациентов, изначально страдавших тиннитусом, на финальном обследовании этот симптом отсутствовал у 38,71% (24/62), у 46,78% он значительно уменьшился (р<0,001). Средняя оценка THI до начала лечения, на промежуточном и финальном визите составила 56,41; 52,49 и 40,06 соответственно, при этом по окончании курса терапии катастрофический уровень симптомов наблюдался только у 1,28% пациентов, а у 26,51% это расстройство было полностью устранено (р<0,001; рис. 2).

Что касается вестибулярных симптомов, то неустойчивость и шаткость при ходьбе до начала лечения присутствовали у 65 из 78 пациентов (83,33%); после лечения эти проявления полностью купировались у 43,08% и значительно уменьшились у 47,69% участников. Средняя оценка DHI до начала лечения, на промежуточном и финальном визите составила 65,25; 57,77 и 45,87 соответственно.
По окончании терапии наблюдалась тенденция к улучшению слуха, особенно на частоте 4 кГц (исходно – ​54 дБ, после лечения 49,49 дБ).

Обсуждение

Шум в ушах и головокружение – ​многофакторные симптомы, вызывающие значительное снижение качества жизни. Точная этиология этих расстройств не установлена, что обусловлено наличием разнообразных локальных и системных триггеров (кардиоваскулярных, метаболических и т.  д.). Эпидемиологические данные свидетельствуют о значимой взаимосвязи между тиннитусом и вертиго, особенно у пациентов старших возрастных групп, что, по-видимому, обусловлено более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, выступающих в качестве предрасполагающих факторов.
При сенсоневральной тугоухости утрата слуха обычно ограничивается высокими частотами (в настоящем исследовании – ​у 89,74% пациентов), вероятно, вследствие тонотопической карты слухового нерва, играющей значимую роль в тональности тиннитуса. В ряде предыдущих исследований тональность тиннитуса также соответствовала поврежденным участкам нерва на его тонотопической карте.
По данным литературы, вестибулярные симптомы у пациентов с нарушенным кровоснабжением преимущественно включают ощущение нестабильности; в настоящем исследовании этот симптом наблюдался у 83,4% пациентов.
Наличие в составе препарата Арлеверт^® двух активных компонентов, которые обладают различными фармакологическими свойствами и синергически дополняют друг друга, позволяет эффективно устранять последствия нарушения микроциркуляции и центрального, и периферического звена. Так, циннаризин воздействует преимущественно на периферический вестибулярный лабиринт, изменяя локальный ток ионов кальция, а дименгидринат влияет в основном на центральные структуры – ​вестибулярные ядра и прилегающие к ним вегетативные центры в стволе мозга.
В предыдущих работах было продемонстрировано, что антагонист кальция циннаризин улучшает кровоток в периферическом вестибулярном органе и в патологически задействованных внутри- и внечерепных зонах; действие циннаризина усиливается дименгидринатом, который ингибирует распространение импульсов в вестибулярные ядра. В одном их таких исследований, выполненном Otto и соавт., пациентов (n=37) разделили на три группы для получения препарата Арлеверт^®, бетагистина или плацебо. В результате уже после 1  нед лечения в группе фиксированной комбинации наблюдалось ­статистически значимое улучшение по сравнению с соответствующими показателями для бетагистина и плацебо.
В настоящем исследовании уменьшение симптомов тиннитуса и вертиго, оцениваемых с помощью опросников THI и DHI, наблюдалось уже через 2 нед, однако статистически значимый результат был получен только после 2 мес терапии. По-видимому, такая продолжительность лечения необходима для коррекции нарушений микроциркуляции.
В целом терапия препаратом Арлеверт^® в краткосрочной перспективе улучшает артериальный кровоток в лабиринте, предотвращая гибель волосковых клеток и развитие острых приступов тиннитуса, а в долгосрочном плане обеспечивает восстановление и поддержание функции лабиринта.

Выводы

Результаты проведенного исследования согласуются с данными предыдущих работ и свидетельствуют о том, что фиксированная комбинация циннаризина и дименгидрината (Арлеверт^®) является высокоэффективной терапевтической опцией в лечении вертиго и тиннитуса, связанных с ВБН. За счет двойного механизма действия препарат значительно уменьшал симптомы шума в ушах и головокружения, что отражалось достоверной положительной динамикой субъективной оценки тяжести, а также оценок по шкалам THI и DHI.

Список литературы находится в редакции.

Martines F., Agrifoglio M., Bentivegna D. et al. Treatment of tinnitus and dizziness associated vertebrobasilar insufficiency with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate. Acta Medica Mediterranea, 2012, 28: 291.

Перевел с англ. Алексей Терещенко