Вогнепальні поранення статевого члена та калитки

Огляд сучасних підходів до лікування у цивільних та військових умовах

Вогнепальні поранення (ВП) зовнішніх статевих органів становлять 50-90% усіх проникаючих поранень сечостатевої системи. Крім того, у військових конфліктах ушкодження зовнішніх геніталій відмічені у 60% випадків поранень урогенітального тракту, спричинених вогнепальною зброєю та уламками вибухових пристроїв, що є основним механізмом проникаючого поранення [1, 9]. Автори публікації проаналізували та систематизували наявні дані стосовно особливостей ведення пацієнтів із вогнепальними пораненнями зовнішніх статевих органів у мирний час та в умовах воєнних дій.

Ключові слова: вогнепальні поранення, урологічна травма, ушкодження статевого члена, ушкодження калитки.

Механіка балістичної травми

Ушкодження, спричинені вогнепальною зброєю, є унікальними серед проникаючих травм через особливості взаємодії снаряда з навколишніми тканинами і характер рани. У літературі описаний механізм виникнення вогнепальної рани, знання якого є критично важливим для належного відновлення ушкоджених тканин [11]. Спрощено ВП розділяють на спричинені високошвидкісним (гвинтівка) та низькошвидкісним снарядом (пістолет), хоча найважливішим фактором травми є енергія, передана кулею.

Низькоенергетичні ушкодження частіше трапляються у цивільному середовищі, тоді як високоенергетичні характерні для бойових умов [1, 12-14]. Високоенергетичні ушкодження тканин можуть виникати внаслідок поранення низькошвидкісним снарядом, випущеним із близької відстані (наприклад, постріл із дробовика), що призводить до катастрофічного ураження тканин.

Оцінюючи стан пацієнта, який постраждав від вогнепального поранення, важливо зібрати ретельний анамнез щодо типу зброї, снарядів та відстані, з якої було здійснено постріл, оскільки повна інформація про механізм поранення відіграє ключову роль у виявленні інших можливих супутніх ушкоджень.

При вогнепальних пораненнях урогенітального тракту виділяють два основних типи ушкоджень – це пряме ураження тканин і кавітація. Ушкодження у цьому випадку спричинене передачею енергії від снаряда до тканини, що пов’язано зі сповільненням його руху. Пряме ураження тканин включає три ключові аспекти: швидке ушкодження, формування ранового каналу та зону екстравазації. Швидкі ушкодження включають початкове пряме розчавлення/тупе ушкодження від ранячого снаряда і є основним типом уражень, що спостерігаються при низькоенергетичних ВП [16, 17].

Рановий канал включає загальну площу ураження, ішемію від опіку, пряме розчавлення і кавітацію. Це може бути важко ідентифікувати при первинному огляді, що призводить до надмірного дебридменту, особливо при високоенергетичних травмах [18, 19]. Зона екстравазації являє собою незворотне ушкодження тканини, що характеризується набряком і крово­виливом без макроскопічних ознак ушкодження [11]. На додаток до цих факторів, уламки або шматки одягу можуть потрапляти в рану і спричиняти додаткове ушкодження та забруднення.

На відміну від прямого ушкодження тканин, кавітація виникає при влучанні ранячих снарядів зі швидкістю понад 600 м/с, що призводить до значних уражень, які спостерігаються при високоенергетичних балістичних ВП.

Оцінка стану пацієнта

Анамнез є критично важливим для оцінки ВП геніталій. Необхідно оцінити механізм поранення, включаючи калібр зброї, а також можливість супутніх неурологічних ушкоджень, які можуть виникати у 70% випадків проникаючих поранень цієї зони [3, 20, 21]. Найчастіше трапляються поранення стегон, таза або сідниць, тому при підозрі на їх ушкодження слід перевірити стан судин у цій ділянці. Аналогічно, якщо в анам­незі або під час обстеження є підозра чи виявлено ураження сечового міхура, слід виключити супутню травму прямої кишки. Під час ретельного фізикального обстеження потрібно визначити локалізацію ушкоджень, їх глибину та необхідність проведення візуалізації.

Належне використання та час проведення візуалізації є однією з найбільш суперечливих тем при проникаючих пораненнях статевого члена/калитки. Рекомендовано використовувати комп’ютерну томографію сечовидільної системи (КТ-урографію) із відкладеним зображенням (можлива також візуалізація у вигляді звичайного рентгенівського знімка через 30 хв для виявлення екстравазації) у всіх гемодинамічно стабільних пацієнтів із підозрою на урологічну травму для оцінки стану сечостатевої системи [22]. Важливими є анамнез, огляд та видима траєкторія поранення. У контексті поранення нижніх сечових шляхів і зовнішніх статевих органів наявність (але не тільки наявність) явної гематурії може бути підставою для обстеження на предмет ушкодження сечового міхура та сечоводу, і для цього найбільш доцільним буде проведення КТ-цистографії (вимагає достатнього розтягнення сечового міхура для досягнення максимальної інформативності).

Ушкодження статевого члена

Метою лікування проникаючих поранень статевого члена є збереження та відновлення його функції та форми. Мінімізація кровотечі й відновлення ушкоджених структур дозволяють зменшити ризик еректильної дисфункції та розладів сечовипускання, а також досягти прийнятних косметичних результатів [2, 26, 27]. До 30% травм можуть бути поверхневими, у той же час оцінка ушкоджень глибинних структур, таких як уретра і кавернозні тіла, має вирішальне значення при відборі пацієнтів для оперативного втручання [22, 27].

Одним із першочергових завдань при оцінці ВП статевого члена є перевірка цілісності уретри, ушкодження якої спостерігається в 11-29% проникаючих поранень. При первинному обстеженні слід звернути увагу на наявність крові в уретрі, труднощі при введенні катетера, ушкодження прилеглих ділянок або гематурію при сечовипусканні [5]. Кров у ділянці меатуса зазвичай спостерігається у 75% пацієнтів з ушкодженням уретри [27, 28]. При підозрі на ушкодження або розрив уретри встановлення катетера Фолея може бути відкладено. Основним методом діагностики ушкоджень уретри залишається ретроградна уретрографія (РУГ), яка має чутливість 92% і специфічність 100% [27]. Усім стабільним пацієнтам із підозрою на ушкодження уретри необхідно провести РУГ [22]. Загалом, РУГ рекомендована всім пацієнтам із проникаючим пораненням статевого члена, враховуючи 50% частоту ушкодження уретри, про яку повідомляють Miles et al. [29]. Однак сучасні дані свідчать про ушкодження уретри лише у 15-30% пацієнтів, а численні дослідження показали, що за наявності поверхневих поранень і низької вірогідності ушкодження уретри РУГ можна застосовувати більш обмежено [6, 7, 30]. Пацієнти з поверхневими ушкодженнями за відсутності крові в ділянці меатуса зі спонтанним сечовипусканням без гематурії можуть відмовитися від РУГ із причини низького ризику пропуску ушкодження уретри [27, 30].

При високій вірогідності ушкодження уретри або сечового міхура у гемодинамічно нестабільних пацієнтів, за неможливості проведення менш інвазивної візуалізації (особливо при супутніх ушкодженнях), необхідно і доцільно розглянути проведення хірургічного втручання для огляду можливих ушкоджень сечового міхура і встановлення надлобкового катетера [23, 31, 32].

У деяких випадках також може бути проведена цистографія. Пацієнтам із високим ризиком тазової або внутрішньочеревної травми рекомендовано проведення КТ-урографії. Якщо відмічається ушкодження сечового міхура або при фізикальному обстеженні не візуалізуються вихідні отвори, оцінка стану міхура частіше виконується інтраопераційно. Однак за наявності крові в ділянці меатуса при негативному результаті РУГ і відсутності нагальної потреби у внутрішньочеревному втручанні цистографія може бути корисною для визначення локалізації ушкодження. Після проведення РУГ і отримання негативного результату у стабільних пацієнтів встановлення катетера може передувати проведенню КТ-цистографії.

Цистоскопія також може бути хорошою альтернативою у цій ситуації, особливо якщо у пацієнта спостерігається значна гематурія. Персистуюча масивна гематурія, незважаючи на встановлення катетера великого діаметра, потребує негайного обстеження з подальшою візуалізацією та ендоскопією (цисто- і навіть ректоскопією), враховуючи можливість супутнього ушкодження судин або прямої кишки. Залежно від отриманих результатів може знадобитися екстра- або інтраперитонеальне обстеження черевної порожнини.

Після підтвердження ушкодження уретри лікування передбачає або негайне первинне відновлення її цілісності, або консервативне нехірургічне втручання з негайним відведенням сечі [26]. Історично стандартом ведення пацієнтів із проникаючим пораненням уретри було негайне відведення сечі за допомогою надлобкової трубки [33-35]. Якщо утворювалися стриктури, пізніше їх усували в амбулаторних умовах. Однак дослідження великої кількості випадків ВП уретри показали, що негайне первинне відновлення супроводжується значно нижчою частотою стриктур порівняно з тільки відведенням сечі [27, 36, 37]. Це призвело до зміни настанов Американської та Європейської асоціацій урології (AUA, EUA) щодо лікування уротравми, у яких наразі рекомендовано швидке відновлення передньої уретри за неускладнених проникаючих поранень [23, 24]

Слід зазначити, що є певна категорія пацієнтів, для яких буде корисним відстрочене відновлення уретри (за умови обов’язкового відведення сечі). Нестабільні пацієнти, які не переносять анестезію або потребують інших хірургічних втручань у зв’язку із супутніми травмами, можуть бути не в змозі пройти необхідне обстеження і процедуру негайного відновлення уретри. У деяких випадках виконання відновлення може бути відтерміноване через обмежені ресурси, коли пріоритетним є надання невідкладної допомоги іншим пацієнтам. Крім того, за власним досвідом авторів, у деяких стабільних пацієнтів без необхідності інших хірургічних втручань і за умови негайного відведення сечі можливе й може бути корисним відтермінування первинного відновлення уретри на 24-72 год. Це дає час для «дозрівання» ушкодження, коли теоретично перевагою буде більш виражене розмежування життєздатних тканин по мірі розвитку вторинної зони некрозу.

При забої губчастого тіла, яке може виглядати ушкодженим у гострому періоді, завдяки міцним судинним зв’язкам можливе його відновлення, без розвитку некрозу [5]. Відтерміноване виконання відновлення уретри може бути найкращим варіантом, якщо уролог або операційна недоступні на початковому етапі лікування. Однак немає великих проспективних або ретроспективних досліджень, які б оцінювали таку тактику. Тому існуючі на даний час рекомендації чітко підтримують негайне первинне відновлення у пацієнтів, які здатні перенести це втручання.

Проникаючі поранення задньої частини уретри можуть бути рідкісними і найкраще ведуться консервативно відведенням сечі, хоча деякі спеціалісти схиляються до ендоскопічної реконструкції уретри. Загалом, реконструкція уретри може бути виконана пізніше – як правило, мінімум через 3 міс – для усунення стенозу, якщо він розвинеться. Таким чином, можна уникнути складної уретропластики в екстреній ситуації [7, 19, 30, 38]. За наявності ушкоджень прямої кишки поранення задньої уретри ведуть шляхом відведення сечі та спроби закриття дефекту за допомогою інтерпозиції сальника. Хоча це не є обов’язковим, слід розглянути можливість відведення колостоми, пресакрального дренування, промивання та відновлення стінки прямої кишки, щоб запобігти утворенню свища під час загоєння [19, 24].

За наявності ушкодження уретри й/або глибокого проникаючого поранення статевого члена слід запідозріти наявність супутньої травми. Інші ознаки ушкоджень стовбура статевого члена можуть включати пальпаторно виявлений дефект тканин, гематому, що збільшується, або неконтрольовану кровотечу з пеніса [2, 27]. Наслідком гематоми може бути девіація пеніса у протилежний від дефекту бік [39]. За наявності ушкоджень внаслідок проникаючого поранення статевого члена показана невідкладна первинна хірургічна ревізія місця ураження та відновлення цілісності тканин, що є критично важливим для збереження еректильної функції. Первинну хірургічну ревізію не слід відкладати до моменту проведення діагностичних методів візуалізації, наприклад ультразвукового дослідження (УЗД) або магнітно-­резонансної томографії. При проникаючій травмі доплерографія статевого члена не відіграє значної ролі.

Проникаючу травму, що локалізована поверхнево відносно фасції Бака, можна вести із застосуванням місцевої обробки та промивання, уникаючи обширної хірургічної ревізії [5]. Такі поверхнево локалізовані проникаючі травми мають низьку ймовірність ушкодження уретри або кавернозного каналу і становлять до 30% усіх проникаючих поранень за даними деяких досліджень [2, 5].

Цілісність кавернозних тіл оцінюється шляхом уведення фізіологічного розчину. Будь-які ділянки видимого ушкодження або витікання можна усунути за допомогою заглибленого шва, що розсмоктується, під фасцію Бака [44].

Поранення калитки

Як і у випадку з пораненнями статевого члена, при первинній оцінці будь-якої травми калитки слід дослідити глибину рани, а також калібр і дальність пострілу застосованої зброї. Фізикальне обстеження має вирішальне значення для визначення наявності глибокого ушкодження, яке потребує невідкладного хірургічного втручання. З метою забезпечення умов для повноцінного обстеження може знадобитися блокада калитки лідокаїном [39]. Часто пацієнти звертаються із ВП калитки, які були спричинені ненавмисно, внаслідок того, що їхня зброя знаходилася на рівні стегна на поясі або в кишені в момент пострілу. Хоча УЗД має обмежене застосування при проникаючих пораненнях статевого члена, цей метод є основним у пацієнтів із проникаючими пораненнями калитки [50, 51]. Сучасні апарати УЗД дозволяють достовірно оцінити стан яєчок, їхній кровотік, наявність гематом і цілісність білкової оболонки.

Поверхневі ушкодження, при яких зберігається цілісність tunica dаrtos, можуть вестися консервативно за умови неушкодження яєчок. Якщо у пацієнта немає інших травм, які вимагають проведення операції, УЗД калитки з доплерографією може бути дуже корисним для визначення того, чи потребує пацієнт хірургічної ревізії, оскільки дозволяє оцінити ехощільну tunica albuginea на предмет її розриву [39, 44]. Іноді УЗД є вкрай болісним і недостатньо інформативним внаслідок вираженого набряку калитки. У таких випадках, а також за наявності у рані фрагментів одягу або уламків слід провести хірургічну ревізію калитки.

У разі відсутності розривів або вторинних балістичних ушкоджень яєчок поверхневі рани можна вести консервативно промиванням та місцевою обробкою. Враховуючи схильність до інфікування та прийнятні косметичні результати, на такі рани рекомендовано накладати волого-­висихаючі пов’язки з широким зближенням країв шкіри або без нього. Хоча великі ділянки ушкодження зі значним дефектом шкіри можна закрити за допомогою швів, у цивільних осіб рутинне закриття або пересадка шкіри в гострому періоді не рекомендовані.

На противагу цьому негайна хірургічна ревізія необхідна у пацієнтів, у яких при первинному обстеженні або при УЗД виявлено глибоке проникаюче поранення калитки [5]. Гематома калитки, що збільшується, екструзія вмісту яєчка або будь-яка гостра чи сильна кровотеча, яка не зменшується при компресії, також потребуть проведення хірургічного втручання.

Великі гематоми слід дренувати, а будь-які джерела кровотечі – перев’язувати, оскільки тампонада при кровотечах калитки обмежена, а підвищений тиск може спричинити в подальшому атрофію яєчка [44, 52-54]. Хоча це доведено лише стосовно тупих травм, пацієнти із внутрішньояєчковою гематомою отримають більше користі при проведенні хірургічної ревізії, адже у багатьох таких випадках спостерігається біль або інфекція, що в кінцевому підсумку призводить до орхіектомії. Окрім самих яєчок слід провести білатеральну оцінку сім’яних канатиків на наявність пульсу або виконати доплерографію яєчкової артерії, оскільки можливе ушкодження сім’яного канатика з одного боку та супутнє ушкодження протилежного яєчка. Будь-яку ушкоджену судину слід перев’язати шовним матеріалом, що не розсмоктується, щоб пізніше ідентифікувати її для вазовазотомії [30]. Якщо виявлено ушкодження яєчка, виконують дебридмент сім’яних канальців і зашивання білкової оболонки невеликими швами, що розсмоктуються, використовуючи, наприклад, поліглактин 4/0. Багато досліджень показали, що у 35-50% випадків ушкодження яєчок цей метод дозволяє їх зберегти [7, 30, 51].

Обширні ушкодження оболонок яєчка, сім’яного канатика або катастрофічне розтрощення самого яєчка є підставою для орхіектомії під час ревізії. У пацієнтів, які потребують двосторонньої орхіектомії, слід розглянути питання про термінову консультацію репродуктолога.

Високоенергетичні ВП геніталій (бойові кулі, саморобні вибухові пристрої, міни, вибухові травми)

Ушкодження зовнішніх статевих органів становлять близько 70% бойових травм геніталій і до 5% усіх бойових травм [14, 56, 57]. Проникаючі поранення, спричинені вогнепальною зброєю або вибухом, є переважаючим типом травм зовнішніх статевих органів у військових умовах. Ушкодження відбувається у результаті прямої дії ранячого снаряда, а також внаслідок формування тимчасової пульсуючої порожнини, що призводить до масивного руйнування тканин. Консервативне лікування таких поранень неможливе, тому більшість пацієнтів негайно доправляють в операційну для досягнення належного гемостазу, видалення забруднень і відновлення ушкоджених структур.

Належний дебридмент рани є критично важливим аспектом лікування таких ушкоджень, зважаючи на велику зону ураження. Для видалення забруднення й уламків слід негайно застосувати іригацію під низьким тиском, а будь-які судини, що активно кровоточать, слід перев’язувати [63]. Іригація особливо важлива при вибухових і ВП, коли в рановому каналі присутні уламки, порох, шрапнель та інші сторонні предмети. Для видалення нежиттєздатних тканин у рановому каналі та зонах екстравазації необхідно проводити багаторазовий обережний дебридмент [12-14]. Сумнівно життєздатні тканини залишають для подальшого видалення, оскільки доволі часто їх можна зберегти, враховуючи розвинену судинну систему зовнішніх статевих органів [14]. Після цього слід провести оцінку глибоких структур статевого члена та калитки. Після видалення некротизованої тканини для запобігання інфікуванню рані дають загоїтися, а потім проводять планову по­етапну реконструкцію, зазвичай через кілька місяців.

Травми статевого члена при ВП характеризуються значними ураженнями шкіри та м’яких тканин статевих органів, що потребує багаторазових оперативних втручань і поетапного відновлення. Дефекти м’яких тканин у подальшому лікують за допомогою вакуум-­терапії з негативним тиском або шляхом пересадки шкіри. ВП кавернозних тіл здатні спричинити кровотечу, іноді (рідко) небезпечну для життя. Гемостаз у таких випадках досягається шляхом відновлення білкової оболонки, оскільки шви глибоко в corpus cavernosum можуть негативно вплинути на здатність до ерекції і при цьому мають мінімальний гемостатичний ефект.

Ушкодження головки пеніса часто виникають унаслідок травми зсуву при вибухових пораненнях, спрямованих вгору. У разі невеликих ушкоджень може бути використане первинне закриття; при більших ушкодженнях, коли зона ураження складає менше 50% площі головки, – дебридмент зі зміною форми головки [14]. При ушкодженнях, об’єм яких становить більше половини головки, може знадобитися пересадка шкірних трансплантатів чи трансплантатів букального епітелію слизової оболонки, які можуть бути використані в багатоетап­ному відновленні для формування нового меатуса з ­неоуретрою.

Найважчими, на відміну від інших проникаючих поранень, є травматична ампутація або розрив статевого члена чи калитки ранячим снарядом. При відриві статевого члена слід негайно доправити пацієнта в операційну, провести дебридмент, первинне відновлення і відведення сечі для оцінки можливості проведення реанастомозу. Якщо при надходженні пацієнта статевий член наявний, його слід загорнути в марлю, змочену фізіологічним розчином, і помістити в пакет. Цей пакет поміщають в інший пакет, заповнений фізіологічним розчином, для створення бар’єру проти заморожування, а другий пакет поміщають на лід.

Метод відновлення має бути адаптований до досвіду хірурга, утім найкращі результати спостерігаються при мікро­хірургічному реанастомозі протягом 12 год після ішемії [66-69]. Мікрохірургічний реанастомоз глибокої дорсальної вени, дорсальної артерії та нерва дає найнижчі показники втрати чутливості статевого члена, інфекції та стриктури уретри з рівнем відновленням еректильної функції до 50% [67, 69, 70]. Для створення максимальних умов життєздатності транс­плантата також можуть використовуватися шунти [71]. Якщо реанастомоз неможливий через тривалий час ішемії або відсутність нативного пеніса, рану слід закрити, щоб забезпечити можливість майбутньої реконструкції, із відведенням сечі та контролем будь-яких інших ушкоджень.

Для запобігання некрозу шкіри збереженого стовбура статевого члена може знадобитися також залучення зовнішнього пудендального кровопостачання [72]. Крім мікросудинного анастомозу і затримки з моменту травми до відновлення, проблема полягає в можливому ушкодженні тканин, що оточують статевий член. Це, залежно від ступеня тяжкості, може бути істотною і, можливо, непереборною перешкодою для реімплан­тації пеніса.

Бойові травми калитки можна обробляти більш агресивно, ніж ушкодження статевого члена, враховуючи надлишок м’яких тканин цієї зони [14]. Однак, на відміну від низько­енергетичних поранень, при високоенергетичних ураженнях калитки відсутність значних видимих ушкоджень є ненадійним критерієм, адже серйозні ураження, такі як розрив яєчка, можуть мати місце і при невеликих поверхневих ранах [56, 57]. Ревізія калитки має бути рутинною процедурою при всіх проникаючих пораненнях калитки у бойових умовах. Ушкодження яєчок частіше бувають двосторонніми, часто із втратою тканини одного яєчка, у той час як інше просто забите [62].

Висновки

Оцінка механізму ВП та енергії балістичного снаряду має вирішальне значення для належного лікування таких ушкоджень у цивільних умовах та в умовах бойових дій. У цивільних умовах у третині випадків поверхневих ушкоджень достатньо місцевої обробки рани. КТ-урографія, цистографія, РУГ та УЗД калитки є необхідними інструментами для оцінки необхідності хірургічних втручань при глибоких ураженнях. Травми, при яких порушується цілісність tunica dаrtos або фасції Бака, швидше за все, потребуватимуть хірургічної ревізії та відновлення ушкоджених структур. Первинне відновлення цілісності уретри є сучасним стандартом лікування низько­енергетичних ВП. Добре розвинута судинна мережа зовнішніх статевих органів найкраще сприяє відновленню після травми.

Високоенергетичні ВП спричиняють більш значні ушкодження тканин сечостатевої системи, і навіть за доступності візуалізаційних методів діагностики такі поранення майже завжди слід оцінювати в умовах операційної. Більшість із них потребують багаторазової хірургічної ревізії та дебридменту з подальшим поетапним відновленням. Навіть поверхневі високоенергетичні проникаючі травми калитки завжди слід оцінювати в операційній, оскільки приховані ушкодження яєчка є доволі частими. Тканина яєчка має бути збережена, коли це можливо.

Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва

За матеріалами: Goldman C., Shaw N., du Plessis D., Myers J.B., van der Merwe A., Venkatesan K. Gunshot wounds to the penis and scrotum: a narrative review of management in civilian and military settings. Transl Androl Urol. 2021 Jun;10(6):2596-2608.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (30), 2023 р.