Припинення приймання опіоїдних аналгетиків: резюме рекомендацій клінічної практичної настанови

Для лікування болю часто призначають тривалу терапію опіоїдними аналгетиками. Зменшення їх дозування або припинення приймання може стати складним процесом, навіть якщо потенційна шкода продовження втручання переважає передбачувану користь. Пропонуємо до вашої уваги огляд клінічних настанов, основаних на доказах, які розробила міждисциплінарна група та схвалила Національна рада з охорони здоров’я та медичних дослі­джень Австралії (NHMRC, 2023), щодо скасування приймання опіоїдних аналгетиків. Рекомендації зосере­джені на безпечному та ефективному зниженні дози та припиненні застосування опіоїдів дорослими пацієнтами в межах надання первинної медичної допомоги. Основні положення цих рекомендацій викладено у статті A. V. Langford et al. «Clinical practice guideline for deprescribing opioid analgesics: summary of recommendations» видання Med J Aust (2023 Jul 17; 219 (2): 80‑89).

Вживання опіоїдних аналгетиків: від ескалації до скасування

Біль і пов’язані з ним стани посідають чільне місце серед основних причин інва­лідності та тягаря захворювань у всьому ­світі, причому що п’ятий дорослий віком від 45 років повідомляє про постійний, безперервний біль (GBD, 2020). Упродовж останніх десятиліть у світі ­спостерігається збільшення приймання рецептурних опіоїдів, які призначають для ­лікування болю, особливо в країнах Організації еконо­мічного спів­робітництва та розвитку (ОЕСР).

Так, в Австралії понад 1,9 млн дорослих починають терапію опіоїдами щороку, причому більшість рецептів на первинній ланці медичної допомоги виписують для підтримувальної терапії хронічного болю неонкологічної природи (Lalic et al., 2019; Holliday et al., 2015). Хоча опіоїдні аналге­тики є ефективним компонентом терапії ­гострого болю, вони можуть не забезпечу­вати довгострокового клінічного його полег­шення або поліп­шення функціональних показ­ників порівняно з плацебо або неопіоїдними препаратами (Busse et al., 2018).

До того ж приблизно 80% осіб, які приймають опіоїди впродовж ≥3 місяці, відчувають побічні ефекти (Kalso et al., 2004).

Ескалація застосування опіо­їдів і по­дальша їх шкода визнані проблемою охорони здоров’я на міжнародному ­рівні. ­Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила глобальну мету щодо зменшення серйозної шкоди, пов’яза­ної з прийманням ліків, якої ­можна уник­нути, сформулю­вавши глобальне завдання «Ліки без ­шкоди» (WHO, 2017).

Припинення приймання ліків – ​це процес зменшення їх дозування або скасу­вання приймання під наглядом ­медичного працівника для поліпшення клінічних результатів і розв’язання проблеми полі­прагмазії у тих випадках, коли це є доціль­ним. ­Фахівці охорони здоров’я різної спеціалізації визнають, що припинення призначення опіоїдів є доволі складним практич­ним процесом (Langford et al., 2020). Є ­нагальна потреба в основаних на доказах рекомендаціях, які будуть зосере­джені на безпечному та ефективному зменшенні дозування та припиненні лікування опіоїдними аналгетиками на первинній ланці медичної допомоги. Нові дока­зові дані зв’язку між ­споживанням опіо­їдів і передозуванням, випадками ­суїциду і кризами психічного здоров’я ­також підтверджують потребу в додаткових реко­мендаціях щодо припинення ліку­вання цими засобами(Agnoli et al., 2021).

Одинадцять рекомендацій у ­складі представленої клінічної настанови ­містять поради щодо того, коли, як і для кого слід ­розглянути можливість ­припинення приймання опіо­їдів, зазначаючи необхідність урахування цілей, цінностей та вподобань кожного пацієнта. ­Рекомендованою цільо­вою популяцією є дорослі (≥18 ­років), яким призначають один або кілька опіоїдних аналгетиків для усунення будь-якого типу болю (наприклад, гострого, хронічного, зумовленого онкозахворюванням, болю наприкінці життя тощо). Своєю чергою, пацієнти з розладами, пов’язаними з прийманням опіоїдних аналгетиків, яким призначено опіоїдну замісну терапію, або ті, хто вживає заборонені опіоїди (наприклад, героїн), не є цільо­вою популяцією, хоча клінічні характеристики зазначених популяцій можуть збігатися. Цільовою медич­ною допомогою є первинна ­медична допомога, однак поточні ­рекомендації ­можуть бути застосовані і для інших ­ланок медичної ­допомоги.

Для укладання настанови було застосовано систему класифікації, оцінювання, розроблення та експертизи ­рекомендацій GRADE щодо достовірності доказових даних (Schь­nemann et al., 2013).

Основні рекомендації

1. Пацієнтам, яким мають призначити опіоїди, на момент початку терапії одночасно слід розробити план щодо їх припинення (консенсусна рекомендація)

План припинення застосування опіо­їдів має бути частиною узго­дженої так­тики лікування болю, зокрема приймання неопіо­їдних засобів та/або немедикаментозної стратегії. Оптимізація відповідної неопіо­їдної фармакотерапії може поліп­шити ефективність лікування болю та сприяти «опіоїдозберігальному» ­ефекту.

Власне, необхідно розглянути можливість застосування неопіоїдної фармакотерапії та нефармакологічних стратегій, основаних на принципах доказової меди­цини, у разі, якщо це є доречним. Також необхідно уникати розвитку залежності від опіоїдних аналгетиків. До застосування опіо­їдів необхідно оцінити та обговорити з паці­єнтом очікувану тривалість терапії та в разі потреби повідомити, що це буде ­обмежений у часі курс лікування, як правило, від кількох днів до кількох тижнів. Крім того, слід обговорити приймання налоксону за призначення опіоїдів.

2. Розпочинати припинення приймання опіоїдних аналгетиків, призна­чених для ліку­вання хронічного неонко­логічного болю, необхідно за наявності в пацієнта будь-якої з таких умов:

• немає загального та клінічно значущого поліпшення ­функціонування, якості життя або зменшення болю порів­няно з вихідним рівнем
• бракує прогресу в досягненні узго­джених терапевтичних цілей
• є серйозні або нестерпні побічні ефекти, пов’язані із застосуванням опіо­їдів, зокрема у фізичній, психологічній або соціальній сферах (умовна рекоменда­ція, дуже низька достовірність доказів)

План припинення лікування, узго­джений пацієнтом, який приймає опіоїди, та медпрацівником, може сприяти зниженню дози препарату або повному скасуванню його застосування.

3. Розпочинати припинення приймання опіоїдів особам, які застосовують їх для лікування хронічного болю після перенесеного онкозахворювання, слід за наявності будь-якої з таких умов:

• немає загального та клінічно значущого поліпшення функціонування, якості життя чи зменшення болю порів­няно з вихідним рівнем
• бракує прогресу в досягненні узго­джених терапевтичних цілей
• є серйозні або нестерпні ­побічні ефекти, пов’язані із ­застосуванням опіо­їдів, зокрема у фізичній, ­психологіч­ній чи соціальній сферах (консен­сусна реко­мен­дація) 

Пацієнти, які перенесли ­онкологічне захворювання, можуть мати ризик його рецидиву або вторинних злоякісних ново­утворень, тому слід ретельно оцінювати появу ­нового або посилення наяв­ного болю.

4. Розглядати можливість ­скасування приймання опіоїдів для осіб, які застосовують їх для лікування хроніч­ного болю, слід за наявності принаймні ­однієї з таких клінічних характеристик:

• супутні захворювання, які можуть збільшити ризик шкоди, пов’язаної з опіоїдами (наприклад, порушення дихання або апное уві сні, хронічне обструктивне захворювання легень)
• одночасне застосування лікарських засобів або речовин із седативним ефектом (бензодіазепінів, ­алкоголю, габапенти­ноїдів, антипсихотиків та седатив­них антидепресантів)
• приймання опіоїдів у високих ­дозах (консенсусна рекомендація)

Приймаючи рішення щодо доцільності припинення терапії опіоїдними аналгетиками у представників популяцій із підвищеним ризиком шкоди, пов’язаної із застосуванням цих препаратів, медичні працівники ­мають брати до уваги клінічні результати. Слід розглянути реакцію паці­єнта на опіоїди, зокрема, щодо функціо­нування, якості життя, характеру болю та побічних ефектів (див. рекомендацію 2).

Також необхідна оптимізація медика­ментоз­ного ведення супутніх захворювань і загаль­ної схеми лікування, що допоможе змен­шити / припинити приймання інших речовин, як-от бензодіазепіни чи алко­голь, на додаток до / замість скасування опіоїдів (у пацієнтів, які приймають супутні ліки, слід переконатися, що це не призводить до збільшення вживання інших речовин зі шкідливим ефектом).

5. Необхідно уникати припинення ­лікування в пацієнтів, які ­приймають опіо­їди для зменшення болю або ­задишки наприкінці життя (консенсусна рекомендація)

Пацієнти, які приймають опіоїди, та ті, хто їх доглядає, мають бути проінформовані щодо ­безпечного засто­су­вання опіоїдних аналгетиків і контролю пов’яза­ної з ними шкоди.

Водночас за певних обставин (­як-от небажана сплутаність свідомості, опіо­їдна гіпералгезія, ­неконтрольований ­закреп, сухість у роті, пітливість, ­свербіж, погір­шення функції ­органів) лікар може скасу­вати призначення ­опіо­їдних аналгетиків особам, які наближаються до ­кінця життя.

6. Необхідно уникати ­скасування призначення опіоїдів пацієнтам із тяжким розладом, пов’язаним із їх прийман­ням, та розглянути перехід на медика­ментозне лікування таких розладів (умовна рекомендація «проти», докази помірної достовірності)

Таке лікування може передбачати тера­пію бупренорфіном або метадоном і відповідні стратегії в поєднанні з поведінко­вою терапією.

7. Слід поступово знижувати дозу­вання опіоїдів. Раптове ­припинення їх приймання без попереднього ­зниження дози може збільшити ризики небажаних ефектів (рекомендація «за», докази з низьким рівнем достовірності)

Для осіб, які отримували тривалу тера­пію опіоїдами (упродовж декількох років) або приймали їх у високих дозах, швидкість зниження дози препарату може бути повільнішою для запобігання симптомам відміни. За певних обставин може знадобитися швидше ­зменшення дози або припинення терапії; метою є безпека пацієнта (наприклад, якщо він зазнав передозування за використання поточної дози). За цих умов можна розглянути застосування налоксону.

Якщо пацієнт приймав опіоїдні аналгетики коротко­­часно (наприклад, менше тижня) або ­зрідка, їх застосування можна припинити без поступового зменшення дози.

8. Необхідно адаптувати план припинення приймання опіоїдів на основі клінічних характеристик, цілей і вподобань пацієнта (рекомендація «за», дуже низька достовірність доказів)

Із часом план лікування може бути скоригований відповідно до поточних потреб пацієнта. У разі припинення приймання опіоїдних аналгетиків слід брати до уваги початкову дозу, доступні лікарські ­форми опіо­їдів (наприклад, препарати з негайним / модифі­кованим вивільненням, ­пер­оральні або трансдермальні форми), загальну ­добову дозу та фармако­кінетичний профіль препарату. ­Зважаючи на ці чинники, мож­ливо спланувати посту­пове зменшення загальної добової дози до найменшої доступної одиничної.

На підхід щодо припинення лікування можуть мати вплив характеристики пацієнта, як-от первинна реакція на опіоїди, попередні спроби та досвід скасування лікування, вік, індекс маси тіла, функції печінки та нирок, супутні захворювання, супутні лікарські засоби, стан психічного здоров’я та психосоціальні чинники.

Індивідуалізація тактики припинення приймання опіоїдних аналгетиків може потребувати додаткового моніторингу з боку медичних працівників.

Якщо після зменшення дозування / припинення терапії (після виключення інших причин) у пацієнта ­спостерігається помітне погіршення функціонування, якості життя або контролю болю, то препарат слід відновити з попередньої мінімальної ефективної дози.

У разі, якщо припинення приймання опіоїдів призводить до значних симптомів відміни або помітного ­погіршення функцій, якості життя або контролю болю, необхідно розглянути можливість призупинення поступового зниження дозу­вання, щоб стабілізувати стан та ­повторно оцінити больовий статус, діагноз, загальний клінічний статус пацієнта, а також психо­соціальні чинники перед відновленням лікування.

Водночас припинення призначення опіоїдних аналгетиків не завжди може бути односпрямованим, тому може знадобитися збільшення їх дози.

9. Слід регулярно виконувати моніторинг стану пацієнта, який приймає опіоїди, впродовж усього процесу припинення їх приймання (консенсусна рекомендація)

Успішність припинення приймання опіоїдних аналгетиків можна оцінити через прогрес ­цілей, які зазначені у плані такої так­тики. Крім того, переваги припинення терапії опіоїдів можуть бути не одразу, тому встановлення відповіді щодо зазначених ­цілей може бути інфор­мативним. Зокрема, необхідно відстежу­вати та документувати когнітивний і функціо­нальний статус паці­єнта, його поведінкові та психо­логічні симптоми, а також динаміку змін упродовж періоду спостереження.

Медичні працівники також мають ­брати до уваги потенційну шкоду продовження / скасування приймання опіо­їдних аналгетиків у пацієнтів, які отримують тривале лікування вказаними засобами у високих дозах, ретельно відстежуючи ­суїцидальні думки, ­проблеми ­психічного здоров’я та застосування цих препаратів поза призначенням. За раптового повернення до призначеної раніше вищої дози після припинення приймання опіоїдів слід обговорити з паці­єнтом підвищений ризик передозування та розглянути призначення налоксону.

10. Якщо є можливість, необхідно залучити міждисциплінарну та мульти­дисциплінарну допомогу, а також мульти­модальний підхід, який передбачає немедикаментозні стратегії та стратегії самоконтролю для скасування засто­сування опіо­їдів (умовна рекомендація «за», низька достовірність доказів)

Міждисциплінарні або мультидисцип­лінарні програми догляду пацієнтів, які приймають опіоїдні аналгетики, допома­гають забезпечити мультимодальний підхід до цього процесу (один із ключових аспектів успішного лікування завдяки використанню різних методів і технік, що доповнюють один одного).

11. Для підтримки припинення приймання опіоїдів слід розглянути ­супутні заходи, основані на доказах (умовна реко­мендація «за», дуже низька достовірність доказів).

Доцільність супутніх втручань для припинення застосування опіоїдів має бути обговорена з пацієнтом з урахуванням його клінічного статусу, уподобань, життєвого досвіду, цінностей та вартості альтернативних методів лікування.

Резюме доказів і ключові клінічні питання

Докази, на яких ґрунтуються ­поточні рекомендації, мають переважно дуже низький або низький рівень доказовості. Це свідчить про необхідність подальших дослі­джень щодо ефективності тактики припинення приймання опіоїдів.

Так, одне із ключових клінічних питань стосується переваг і потенційної шкоди скасування призначення опіоїдних аналгетиків. Близько 5% пацієнтів, які ­раніше не приймали опіоїди, та яким ­уперше їх призначили за рецептом, переходять на тривале застосування (Deyo et al., 2017).

З іншого боку, на початку ­лікування опіо­їдними аналгетиками курсом <7 днів може зменшити ймовірність ненавмис­ного тривалого їх приймання, що акцентує на важливості відповідного планування припинення їх застосування (рекомендація 1). Нині наявні слабкі докази на підтримку ефективності ­домовленостей між пацієнтом і лікарем щодо змен­шення ймовірності зловживання опіоїдами (McAuliffe Staehler et al., 2020).

Послідовні доказові дані з низьким рівнем достовірності свідчать, що середні показники інтенсивності болю та функціо­нальні значення поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості пацієнтів із хронічним болем неонкологічної природи, які зменшили або припинили застосування опіоїдів (Garland et al, 2014; Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020).

Зокрема, зменшення болю після скасування призначення опіоїдних аналгетиків було ефективнішим для тих, хто приймав вищі дози цих препаратів на базовому рівні порів­няно з тими, хто отримував нижчі почат­кові дози. Представлені ­звіти щодо показників якості життя в оглядах були неоднорідними, але є повідомлення про ймовірність її поліпшення завдяки припиненню приймання опіоїдів (реко­мендація 2) (Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020; Mathieson et al., 2020).

У деяких оглядах ідеться про ­зменшення частоти пов’язаних з ­опіоїдами несприят­ливих ефектів (сухість у роті тощо) для груп втручання ­порівняно з ­контрольними, але серйозна шкода, пов’язана з припиненням їх приймання, залишається невизначеною (Hassan et al., 2020). Є також докази на користь того, що скорочення вживання опіо­їдів, особ­ливо раптове або мимовільне, може збільшити ризик вживання психо­активних речовин, емоційної дисрегуляції, пере­дозування опіоїдів і випадків самогубства (Oliva et al., 2020; Agnoli et al., 2021).

Дані фахової літератури щодо ­вживання опіо­їдів у популяції онкологічних хворих містять обмежені докази на підтримку безпеки та ефективності тривалого вживання цих препаратів (LeVoir et al., 2021).

Натомість у зазначеній популяції вияв­лено побічні ефекти внаслідок ­тривалого застосування опіоїдних аналгетиків, ­зокрема сексуальну дисфункцію, вплив на ­імунну систему, втому та остеопороз, а також вищі показники зловживання опіоїдами, які відпускають за рецептом, порівняно з особами без раку (рекомендація 3) (Jairam et al., 2020). Бракує ­також доказів щодо переваги та шкоди внаслі­док припинення приймання опіоїдів у певних групах населення, зокрема, у пацієнтів із супутніми ­захворюваннями, що може збіль­шити ­ризик шкоди, пов’язаної із ­застосуванням цих препаратів (наприклад, хронічне обструктивне захво­рювання легень; одночасне вживання ­ліків або речовин із седативним ефектом; високі дози призначених опіо­їдів), хоча є докази підвищеного ризику ­шкоди, пов’язаної із застосуванням опіо­їдних аналгетиків у ­кожній із визна­чених груп (рекомендація 4) (Campbell et al, 2015).

Опіоїди призначають для полегшення болю та/або задишки в пацієнтів наприкінці життя, втім, недостатньо доказів, щоб повідомити про переваги та ­шкоду припинення призначення опіоїдних анал­гетиків для цієї групи осіб (рекоменда­ція 5) (Langford et al., 2023).

За поточними клінічними практичними настановами неприпинення приймання опіоїдів слід розглядати як окрему стратегію для пацієнтів із розладами, пов’язаними зі вживанням опіоїдів (Bruneau et al., 2018). Докази помірного рівня вказують на те, що для осіб із серйозними розла­дами через вживання опіоїдів, ­припинення їх призначення, якщо воно здійснюється без на­дання доступу до тривалого підтримувального ­лікування, пов’язане з підвищеним ризиком шкоди та смерті внаслідок передозування наркотичними ­речовинами.

Ліку­вання опіоїдними агоністами або частковими агоністами (мета­доном) або підтримувальна терапія бупренорфіном є ефективнішими для запо­бігання рецидиву, ніж скасування приймання опіо­їдів (рекомендація 6) (Dowell et al., 2016).

Наступне ключове клінічне питання стосується ефективного плану припи­нення призначення опіоїдів. Серед несприятливих фізичних, психологічних та соціальних ­наслідків різкого скорочення або ­припинення приймання опіоїдів – ​­ефекти відміни, ­загострення болю, зниження ­якості ­життя, психологічний дистрес, госпіталізація, випадкове передозування та само­губство (Hall­vik et al., 2022).

Ознаки та симптоми відміни (наприклад, зловживання, занепокоєння, безсоння, біль у животі, блювання, діарея, ­потовиділення, мідріаз, тремор, тахікардія), ймовірно, вини­катимуть у разі раптового скасування опіо­їдів (Lerner et al., 2019).

У когортному дослі­дженні за ­участю пацієнтів, які отримували морфін пер­орально у дозуванні ≥ 120 мг, встанов­лено, що кожен додатковий тиждень поступо­вого зменшення дози до оста­точного припинення його застосування асоціювався зі зниженням на 7% ризику звернення до відділення невідкладної допомоги або госпіталізації через приймання опіоїдів (рекомендація 7) (Mark et al., 2019).

Водночас бракує достатніх доказів, щоб визначити, які індивідуальні характерис­тики пов’язані з більшим успіхом припинення приймання опіоїдів. Зважа­ючи на неоднорідність дослі­джень, що вивчають тактику припинення застосування опіоїдів, і обмежену кількість відповідних звітів і базових характеристик учасників, автори рекомендацій не змогли оцінити порівняльну ефективність різних підходів до процесу скоро­чення приймання опіоїдів (Bienek et al., 2019). Докази щодо користі та шкоди припинення приймання опіо­їдів, що продемонстрували зменшення болю та поліпшення якості життя, пере­важно отримано в дослі­дженнях за участю осіб, які добро­вільно припиняли приймання опіо­їдних аналгетиків (Mackey et al., 2020).

Доказові дані щодо ­збільшення ймо­вірності шкоди (самогубства, передозування, зловживання опіоїдами) у контексті примусового скасування опіоїдів свідчать про доцільність добровільного припинення приймання цих препаратів, якщо це можливо (Darnall et al., 2018). 

Зокрема, є докази зв’язку між скасуванням опіоїдних аналгетиків і передозу­ванням, суїцидом і кризами психічного здоров’я через ­когнітивні та ­психологічні ефекти абстиненції (Agnoli et al., 2021; Hallvik et al., 2022).

Отже, частий і ретельний моніторинг упродовж усього процесу припинення приймання опіоїдів є необхідним етапом для запобігання потенційній шкоді або її мінімізації (реко­мендація 9).

Ключове клінічне питання – розроб­лення та впровадження втручань для полегшення процесу припинення опіоїдів. Є переконливі докази ефектив­ності міждисциплінарних, мульти­дисциплінарних і мультимодальних підходів у наданні допо­моги пацієнтам, які припиняють вживання опіоїдних аналгетиків, із акцентом на немедика­ментозних підходах і стратегіях самоконтролю.

Нефармакологічні втру­чання в цих програмах передбачають когнітивну поведінкову терапію, фізіо- та трудову терапію. Пацієнти, які отриму­вали довгострокову терапію опіо­їдами та добровільно брали участь в інтен­сивних мультидисциплінарних ­втручаннях ліку­вання болю, що передбачали скорочення приймання цих засобів, відчули зменшення тяжкості болю та поліпшення функціональної здатності (Pollard et al., 2019).

Ті, хто скорочував приймання опіо­їдів із менш інтенсивними супутніми втручаннями, частіше повідомляли про незмінність характеру болю та погіршення функціональної здатності (рекомендація 10) (Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020).

Докази щодо ефективності різних супут­ніх втручань для досягнення припинення приймання опіоїдів при лікуванні хронічного болю були непере­конливими та суттєво різнилися між дослі­дженими групами. ­Послідовні доказові дані з низькою достовірністю свідчать, що незалежно від втручання, середні показники болю та ­функціональні показники ­поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості осіб, які зменшили або припинили ­приймання опіо­їдних аналгетиків (He et al., 2019; Mathieson et al., 2020; Ratnayake et al., 2020).

Загалом зниження дозування опіо­їдів під час супут­ніх втручань може супро­воджуватися покращенням якості ­життя, але доказові дані на користь цього є дуже непере­конливими (реко­мендація 11) (Lang­ford et al, 2023).

Висновки

Клінічні практичні рекомендації щодо тактики припинення приймання опіоїдних аналгетиків є першою міжнародною настановою, присвяченою зазначеній проблемі. Ця настанова ґрунтується на доказах, які свідчать, що в певних популяціях пацієнтів можливо зменшити ­приймання опіоїдів і шкоду від них без посилення болю, зберігаючи або поліпшуючи функціональні показники та якість життя. Втім, потрібні додаткові докази висо­кої достовірності, щоб підтвердити поточні рекомендації та виробити відповідні підстави для укладення майбутніх клінічних настанов.

Підготувала Олександра Демецька

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.opioiddeprescribingguideline.com

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.