Главные акценты современной организации цитологического скрининга рака шейки матки

По мнению многих исследователей, цитологический скрининг по выявлению рака шейки матки (РШМ) – путь к спасению многих женских жизней. Мировой опыт скрининговых исследований убеждает в необходимости их качественной организации и проведения.

Современной диагностической доктриной раннего выявления РШМ является широкое использование цитологического метода как единственного морфологического способа, с помощью которого можно диагностировать начало малигнизации клеток, то есть распознать злокачественный процесс на самых ранних стадиях его развития, когда еще нет клинических проявлений. Со временем нарастает атипия клеток, возникают изменения, которые могут визуально выявляться гинекологом при осмотре больной.
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), при проведении цитологического скрининга 1 раз в 3 года и охвате скринингом 90% женского населения заболеваемость РШМ снижается за 30 лет на 82%. Следует помнить, что период от инфицирования онкогенными вирусами и воздействия других факторов до развития инвазивных форм рака, как показано рядом исследователей, составляет не менее 10 лет. Однако известны случаи развития РШМ у молодых женщин 23-25 лет, которые опровергают это утверждение.
Вероятность раннего выявления РШМ возрастает при ежегодном скрининге. Для проведения эффективного скрининга большое значение имеет информирование женского населения о важности и необходимости обследования у гинеколога для предупреждения возникновения злокачественных опухолей. При этом информацию о важности регулярного обследования у гинеколога для предупреждения развития онкопатологии следует не только размещать в поликлиниках, но и широко освещать в средствах массовой информации. Только благодаря общим усилиям можно донести женщинам необходимую информацию о важности скрининга для предупреждения рака шейки матки и возможностях лечения предраковых заболеваний. При проведении скрининга особое значение имеют уважительное отношение к пациенткам и соблюдение конфиденциальности, что очень ценится больными и вызывает доверие к медперсоналу.
При выполнении скрининговой программы ключевым моментом является получение информативного диагностического материала из влагалищной части шейки матки и цервикального канала или места поражения, а также его адекватная оценка клиническим цитологом. К сожалению, подготовка клинических цитологов в Украине не проводится. В настоящее время этот вопрос рассматривается на уровне Министерства здравоохранения.
Постоянный обмен опытом между гинекологами и цитологами в отношении правильного получения материала при разных клинических проявлениях заболеваний шейки матки позволяет на 70% увеличить количество информативных цитологических препаратов. При этом количество случаев выявления легкой и умеренной дисплазии увеличивается почти в 5 раз, тяжелой – в 10, а РШМ – в 2 раза. Результаты клинических исследований Е.П. Новиковой и соавт. показали, что почти у 58% больных с ранними формами РШМ заболевание протекало бессимптомно.
Признаки дисплазии различной степени выраженности определяются у 0,1-0,8% обследуемых пациенток. Лечение воспалительных заболеваний шейки матки, на фоне которых развиваются диспластические состояния, способствует их регрессу, что во многих случаях исключает возникновение РШМ. Так, авторы отмечают, что умеренная и тяжелая дисплазии после проведенной терапии регрессировали у 85,8% пациенток в возрастной группе до 40 лет, причем в 31% случаев – уже после одного курса лечения. У женщин старших возрастных групп признаки дисплазии уменьшались или исчезали только после нескольких курсов лечения. Однако у 9% пациенток дисплазия сохранялась, а у 4% женщин с тяжелой дисплазией прогрессировала.
В настоящее время тяжелую дисплазию рекомендуют лечить как cancer in situ. Пролеченных больных с тяжелой дисплазией и интраэпителиальным раком ряд исследователей рекомендуют наблюдать в течение 5-10 лет, так как даже после адекватной терапии в 11% случаев отмечаются рецидивы. Научные исследования последних лет позволяют констатировать, что не во всех случаях дисплазия прогрессирует и большинство умеренных дисплазий спонтанно регрессируют. Тяжелые дисплазии также могут регрессировать, хотя значительно реже, однако риск перехода их в рак сохраняется.
В настоящее время доказано, что рак представляет собой гетерогенную группу заболеваний, каждое из которых вызывается комплексом различных, в том числе генетических, нарушений.
Ряд авторов отмечают, что среди обследованного контингента больных многие инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16/18, при этом общая инфицированность составляет 18%. Среди инфицированных у 27% был диагностирован РШМ, у 26% – тяжелые дисплазии; 38% составляли здоровые пациентки, остальные имели фоновую патологию.
Современные подходы в организации скрининга по выявлению папилломавирусной инфекции, дисплазии эпителия и ранних форм РШМ предусматривают сочетание относительно простых классических методов (гинекологический осмотр, кольпоскопия и цитологическое исследование) и новых дополнительных технологий (обеспечение компьютерного учета подлежащих скринингу женщин, мониторинг их лечения, а также применение полимеразной цепной реакции для определения онкогенного фактора). При этом важно учитывать возраст обследуемых, так как в литературе описаны случаи самоизлечения вирусных инфекций у пациенток до 30 лет.
При выполнении скрининговой программы важно учитывать критерии оценки качества полученного материала из влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Оно может быть удовлетворительным, если в цитологических препаратах, кроме клеток плоского эпителия шейки матки, присутствуют цилиндрические клетки цервикального канала и метаплазированный эпителий из зоны трансформации. То есть в мазке у женщин репродуктивного возраста должны обнаруживаться хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия не менее чем на 10% всей площади поверхности мазка, а также минимально два скопления хорошо сохранившихся клеток эндоцервикального или метаплазированного эпителия. В каждом скоплении должно быть не менее 5 клеток.
Неудовлетворительная оценка дается гинекологическому мазку, в котором имеются единичные или в пластах клетки только многослойного плоского эпителия, артефакты и единичные элементы воспалительного инфильтрата, или мазку с наличием большого количества элементов крови и воспаления, затрудняющих оценку более 75% эпителиальных клеток. Некачественными считаются толстые мазки, а также мазки с плохой фиксацией клеток, наличием артефактов.

Современному скринингу с целью выявления РШМ в Украине подлежат женщины в возрасте от 18 до 70 лет; периодичность осмотров составляет один раз в год.

Важным моментом при скрининге является строгий учет контингента женщин, подлежащих скринингу; создание регионального цитологического мониторинга с помощью современных технологий и четкой работы кабинетов патологии шейки матки для проведения эффективных лечебных процедур с цитологическим контролем. Строгий учет скрининговых мероприятий будет способствовать уменьшению заболеваемости РШМ и сохранению здоровья женщин.

Важным аспектом при проведении скрининга является правильный забор материала гинекологом. При этом необходимо соблюдать целый ряд методических приемов:
· Перед забором мазка слизистые оболочки наружных половых органов и шейки матки необходимо осматривать с помощью гинекологических зеркал.
· Мазки следует брать до бимануального обследования и других манипуляций.
· Мазки необходимо брать до начала любых манипуляций, связанных с введением во влагалище медикаментов, проведения спринцевания и др.
· Мазки для цитологического исследования необходимо брать во второй половине овариально-менструального цикла.
· Обязательным условием качественной диагностики является исследование слизистой оболочки цервикального канала и зоны трансформации (у женщин после 40 лет, а иногда после диатермокоагуляции эта зона смещается на 2,5 см выше наружного маточного зева, что обусловливает необходимость брать материал на глубине не менее 2,5 см).
· Мазки следует брать методом соскоба шейки матки шпателем Эйра и из цервикального канала специальной щеточкой, которые при заборе материала поворачивают вокруг своей оси, чтобы из всех поверхностей получить диагностический материал, а также отдельно производят забор материала из видимого участка поражения.
· Пока полученный материал влажный, его необходимо распределить равномерно тонким слоем по поверхности предметного стекла методом поворачивания боковой поверхностью щеточки штриховыми движениями, при этом со стороны длинного конца предметного стекла отступают 1-1,5 см для маркировки и 2-3 мм с остальных трех сторон для проведения туалета стекла.
· Распределяют материал следующим образом: сразу под маркировкой стекла помещают материал из шейки матки, под ним – из цервикального канала и дальше – из очага поражения.
· Приготовленный мазок следует оставить на воздухе до высыхания в случае его окраски азур-эозиновыми смесями – по Паппенгейму, по Лейшману или по Романовскому (гематологические методики, которые используются для окраски мазков крови в клинических лабораториях всех уровней медицинских учреждений); обработать спреем или опустить влажные стекла в фиксатор – смесь Никифорова (спирт и эфир в равных количествах), если планируется окраска по Папаниколау.
· Окрашенные препараты вначале исследуют лаборанты для отсеивания мазков без патологии, а при определении таковой их диагностируют клинические цитологи.

Проведенные специальные исследования по забору материала из шейки матки с помощью разных методов показали, что получение материала цервикальной щеточкой повышает информативность цитологических препаратов до 97%.
Важную роль играет правильно оформленное направление на цитологическое исследование с информацией о состоянии здоровья женщины. В нем должны быть указаны паспортные данные, возраст, клинический диагноз, день менструального цикла, место забора материала, а также сведения о предшествующем лечении.
Таким образом, эффективный скрининг РШМ возможен при условии оптимальной организации всех его этапов и профессиональном выполнении всех процедур и оценок.
В заключение необходимо отметить, что главными акцентами при проведении скрининга РШМ являются:
– оптимальная организация скрининговых исследований;
– определение контингента женщин, подлежащих скринингу (с 18 до 70 лет);
– грамотный забор информативного материала из шейки матки и цервикального канала;
– квалифицированная оценка полученного материала клиническим цитологом;
– применение полимеразной цепной реакции для диагностики и лечения вирусных поражений шейки матки;
– своевременное лечение воспалительных, фоновых, предраковых и онкологических заболеваний;
– компьютерный мониторинг результатов диагностики и лечения пациенток с заболеваниями шейки матки;
– анализ проведенной работы, отчет.
Выполнение всех вышеприведенных требований при проведении скрининга позволит сберечь здоровье женщин и сохранить генофонд Украины.