Актуальні питання психіатрії, наркології та клінічної психології

Через травмувальні ситуації, пов’язані з війною в Україні, суттєво погіршився стан психічного здоров’я населення, що потребує посилення заходів для надання постраждалим своєчасної медичної допомоги. У березні у форматі онлайн відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності». Було розглянуто проблеми організації психіатричної допомоги в умовах протистояння військовій агресії, а також актуальні питання психіатричної, наркологічної, медико-психологічної та психотерапевтичної допомоги постраждалим.

Завідувач кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії та наркології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), директор КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія» (м. Київ), головний психіатр ДОЗ виконавчого органу Київської міської ради, доктор медичних наук, професор ­В’ячеслав Данилович ­Мішиєв мав слово з доповіддю «Актуальні питання терапії тривожних розладів. Виклики сьогодення», у якій продемонстрував алгоритм медико-психологічної реабілітації військових на прикладі КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія».

– Згідно зі статистичними даними, поширеність посттравматичних стресових розладів (ПТСР) у загальній популяції у мирних умовах є відносно незначною та становить 6-8%. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), поширеність психічних розладів, асоційованих із війнами та збройними конфліктами, є такою: депресії становлять 28,9%, тривоги – ​30,7%, ПТСР – ​23,5%. Поширеність ПТСР в Україні складає ≈25%, причому майже половина населення (57%) перебуває у зоні ризику розвитку ПТСР.

Відповідно до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, при реакції на тяжкий стрес, розладах адаптації та ПТСР (наказ Міністерства охорони здоров’я України № 121 від 23.02.2016 р.) із метою лікування цих станів використовуються психотерапія, психокорекція, фармакотерапія, психосоціальна реабілітація, психоосвіта, інші методи.

Для медико-психологічної реабілітації військових у КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія» використовуються психокорекційні та психотерапевтичні методи, які збільшують стійкість до несприятливих психогенних впливів, корегують систему взаємовідносин особистості, пом’якшують соматичні й вегетативні розлади, формують активну позицію хворого щодо подолання недуги, підвищують його роль у процесі отримання допомоги.

Невід’ємною складовою реабілітації військових є фізична активність. Для цього в лікарні була облаштована зала ЛФК, де наявні різні зони (кардіо, для силових тренувань, зарядки, розтяжки, медитацій).

Також застосовується арт-терапія (терапія через творчість), яка переключає увагу та відволікає від негативних думок, допомагає пізнати себе і заспокоїтися. Пацієнти із задоволенням залучаються до процесу, виготовляють різні вироби та подарунки, які передають своїм рідним. Окрім того, у вільний час військові можуть читати книги в бібліотеці чи переглядати кінострічки.

За генералізованого тривожного розладу, який є хронічним станом, що порушує функціональні можливості пацієнта, показана фармакотерапія.

У випадках, коли фармакологічне втручання розглядається як лікування для дорослих із ПТСР, слід призначати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – ​СІЗЗС (сертралін, пароксетин належать до першої лінії терапії). СІЗЗС та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну – ​ІЗЗСН (дулоксетин, мілнаципран, венлафаксин) є препаратами вибору і набагато ефективніші за бензодіазепіни у випадку довготривалого лікування тривоги. Слід пам’ятати, що найпоширенішими побічними ефектами бензодіазепінів є седація, погіршення психомоторних функцій та транзиторні порушення пам’яті. Похідні бензодіазепінів можна призначати після початку прийому антидепресантів, використовуючи найменшу з можливих доз упродовж нетривалого терміну (4-6 тиж). Бензодіазепіни потрібно відміняти надзвичайно обережно, щоб знизити частоту можливих побічних ефектів.

Генеральний директор КП «Дніпропетровська багатопрофільна клінічна лікарня з надання психіатричної допомоги Дніпропетровської обласної ради», доктор медичних наук, професор Світлана Михайлівна Мороз виступила з доповіддю «Розподіл функцій у мультидисциплінарній роботі при наданні психіатричної допомоги: хто чим займається у сфері психічного здоров’я».

– Психічне або ментальне здоров’я – ​усвідомлення безперервності, сталості та ідентичності свого єдиного «Я», здатного адаптуватися до неминучих екстремальних ситуацій соціуму.

Психіка – ​функція мозку, що полягає у відбитку об’єктивної реальності в ідеальних образах, на основі яких регулюється життєдіяльність організму. Це суб’єктивне відображення об’єктивного світу.

Всі біохімічні нейромедіаторні та біоелектричні процеси (трансмісія нейромедіатора через синапс > передача нервового імпульсу > збудження або інгібування нейрона > потенціал дії) відбуваються в мозку – ​матеріальному субстраті психіки людини.

Наука, що вивчає психічні процеси в різних ситуаціях життєдіяльності особистості (як у нормі, так і при різних патологічних процесах), – ​психологія. Психічні патологічні процеси вивчає клінічна психологія.

Психіатрія – ​медична наука про діагностику психічних захворювань людини (а також розладів, дефектних процесів, вторинних психічних розладів) і методи їхнього лікування.

Психотерапія – ​незалежна наукова дисципліна, що є складовою медицини, де біологічному фактору захворювання відводиться не менша роль, ніж психологічному. Це медична дисципліна, яка, використовуючи техніки впливу слова на психіку людини, лікує психічне порушення. Працює із психічними симптомами, тобто лікує, тому входить до компетенції фахівця (лікаря).

Психологічне консультування виходить з презумпції психічного здоров’я і вирішує проблему в різних сферах життя: в сім’ї, на роботі, в бізнесі, політиці, навчанні, спорті.

Психолог – ​це фахівець, який допомагає вирішити психологічну проблему. До психолога звертаються з певним запитом. Він консультує, а не діагностує. Психолог працює із клієнтом, а не пацієнтом, оскільки не лікує. При виникненні симптомів психологічного захворювання необхідна консультація лікаря, в компетенції якого, на відміну від психолога, обстеження організму хворого і лікування (тому лікар відповідає перед законом, а психолог – ​ні).

Сімейний лікар, котрий отримав спеціалізовану багатопрофільну підготовку з надання первинної медико-санітарної допомоги членам родини будь-якого віку та статі, має право надавати первинну допомогу в галузі психічного здоров’я, якщо пацієнт звернувся з будь-яким психічним симптомом або синдромом. Також може скерувати його до психіатра. Якщо в пацієнта раніше був установлений психіатричний діагноз, має право супроводжувати його підтримувальне лікування.

Лікар-психотерапевт – ​фахівець, який має повну вищу медичну освіту, що отримав спеціалізацію за фахом «психотерапія», тобто, крім лікування медикаментами, має знання в галузі психотерапії та надає психотерапевтичну допомогу. За відсутності спеціалізації психіатра він не має права встановлювати психіатричний діагноз і лікує лише синдром.

Лікар-психіатр спеціалізується на причинах виникнення психічних розладів, їхніх проявах, перебігу, методах запобігання їм, лікування, експертизи працездатності й інших суміжних питаннях. Психіатр діагностує та лікує психічні хвороби, розлади психіки і поведінки, розлади особистості. У своїх діях керується Законом України «Про психіатричну допомогу».

Соціальний працівник – ​професійно підготовлений фахівець, який має необхідну кваліфікацію в сфері соціальної роботи та виконує різноманітні види соціальної роботи; людина, яка внаслідок своїх посадових і професійних обов’язків надає усі (або окремі) види соціальної допомоги в подоланні людиною, сім’єю або групою людей неможливості пристосуватися до соціуму внаслідок дефіциту психіки, який неможливо вилікувати.

Завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олена Олександрівна Хаустова сформулювала тему доповіді як «Складна для терапії шизофренія: більше питань, ніж відповідей».

– Цілями персоналізованої медицини в психіатрії є передбачення сприйнятливості індивіда до хвороб, визначення точного діагнозу та приведення до ефективного і сприятливого реагування на лікування. Сьогодні персоналізована медицина в психіатрії потребує подальшого розвитку.

Досить часто лікарі в своїй практиці зустрічаються з явищами резистентності або псевдорезистентності, коли є потреба визначити, чи правильно встановлено діагноз, чи отримує пацієнт адекватне лікування (щонайменше 2 антипсихотики по 6 тиж кожний) і наскільки зменшилася симптоматика захворювання.

⇒ Критерії резистентності шизофренії до лікування:

• низька – ​відсутність відповіді чи непереносимість антипсихотичних препаратів без специфікації та досліджень, які не відповідають проміжним або високим граничним критеріям;
• проміжна – ​відсутність відповіді на щонайменше 2 курси терапії антипсихотиками в дозуванні в терапев­тичному діапазоні та достатньої тривалості й стійкі щонайменше помірні симптоми, оцінені за стандартизованими рейтинговими шкалами;
• висока – ​відсутність відповіді на щонайменше 2 курси терапії антипсихотиками в дозуванні в терапевтичному діапазоні та адекватної тривалості, а також щонайменше одне з них мало бути спостережним, крім того, стійкі (щонайменше помірні) симптоми, оцінені за стандартизованими шкалами наприкінці спостереження (Dong S. et al., 2023).

До предикторів резистентної шизофренії належать чоловічий гендер, нижчий рівень освіти, життя в сільській місцевості, самотність, значніша кількість сімейних конфліктів, зловживання психоактивними речовинами (ПАР), сімейна історія психозу, погана преморбідна адаптація / гірше преморбідне функціонування, молодший вік початку захворювання тощо (Smart S. et al., 2021).

Для визначення терапевтичної резистентності шизофренії необхідно переоцінити поточне антипсихотичне лікування (доза, тривалість, прихильність до терапії), переглянути диференційний діагноз (наприклад, ШАР або БАР), переоцінити психотичні симптоми, особистий анамнез та ймовірний психологічний тиск на пацієнта, дослідити коморбідні психіатричні симптоми (наприклад, зло­вживання наркотичними речовинами, алкогольна залежність, депресія, обсесивно-компульсивний розлад, панічні атаки), дослідити органічні фактори (епілепсію скроневої частки, ендокринопатії), перевірити аналізи крові, оцінити предиктори (чоловіча стать, сімейний анам­нез, гірший преморбід тощо), несприятливі наслідки психіатричних й інших лікарських засобів, які можуть імітувати погіршення позитивних та негативних симптомів, виключити симуляцію (Pandarakalam J.P., 2019).

У рекомендаціях щодо психотерапевтичного лікування дорослих (Florida Best Practice, 2023-2024) наголошується на тому, що всі антипсихотики при еквівалентній ефективності мають індивідуальну мінливість відповіді. Немає хорошого предиктора індивідуальної реакції на різні препарати. Різноманітні засоби мають різні побічні ефекти; різні пацієнти мають різну уразливість і переваги. Важливою є належна послідовність призначення антипсихотиків. Розпочинати лікування слід із систематичного 6-10-тижневого курсу одним антипсихотиком з оптимальним дозуванням. За ­неадекватної відповіді слід перейти на монотерапію іншим антипсихотиком з адекватною дозою і тривалістю. В разі неадекватної відповіді необхідно спробувати клозапін або антипсихотик тривалої дії. Тільки після цього доцільно розглянути інші стратегії.

Президент Громадської організації «Національна академія наук вищої освіти України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Станіслав Ісакович Табачніков присвятив свій виступ психотерапії та психопрофілактиці осіб з алкогольною залежністю в амбулаторних умовах.

– Останніми роками як в Україні, так і за кордоном спостерігається значне підвищення споживання алкогольних напоїв, отже, й збільшення кількості хворих на алкогольну залежність. Слід також зазначити, що ПАР – ​один з основних факторів погіршення стану психічного здоров’я населення України. Так, гострі та інші хронічні розлади внаслідок вживання ПАР посідають перші два місця в рейтингу захворювань на психічні розлади.

Незважаючи на значний арсенал засобів і методів, які має наркологія, ефективність лікування хворих з алкогольною залежністю продовжує залишатися досить низькою. Слід зауважити, що наразі роль і питома вага психотерапії у комплексі терапевтичних заходів вищезазначеної категорії пацієнтів постійно зростає. Саме тому першочерговими завданнями та перспективними напрямами розвитку психотерапії алкоголізму є розробка інтегративних методів через удосконалення, адаптацію, модифікацію та новітні техніки психотерапії у комплексному лікуванні осіб з алкогольною залежністю.

В різних країнах світу багатьма фахівцями наголошується на необхідності створення структурованої комплексної програми терапії алкогольної залежності з урахуванням біологічних, психологічних та соціальних її складових.

Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, при лікуванні алкогольної залежності слід використовувати 4 підходи – ​фармакологічний (передбачає широке застосування лікарських засобів, спрямованих на досягнення тверезості та купіювання сомато-неврологічних розладів), психосоціальний (або психологічний; полягає у розробці та застосуванні спеціальних методик, що сприяють навчанню хворих навичкам міжособистісного спілкування), поведінковий (використовуються методи умовно-рефлекторної терапії) та підхід, пов’язаний із впливом групи взаємодопомоги.

Останніми роками значно розширився арсенал фармакологічних препаратів для лікування алкогольної залежності. Більшість клініцистів вважають, що фармакологічні засоби є ефективними при купіюванні певних психопатологічних розладів; застосовувати їх слід цілеспрямовано, диференціально та з урахуванням особливостей клініки алкогольної залежності. Наявні методи фармакотерапії мають за мету модулювати функціонування дофамінергічної системи. В наркології широко обговорюється питання про використання антидепресантів нового покоління. Дані зарубіжних дослідників підтверджують, що ці препарати зменшують потяг до алкоголю, спричиняють зниження рівня вживання спиртних напоїв на 15-20%.

Проте для лікування алкогольної залежності фармакологічних методів недостатньо, тому додатково слід використовувати інші види терапії. До випробуваних часом методів лікування алкогольної залежності належать емоційно-вольове тренування за А.Т. Філатовим, емоційно-імперативне навіювання за А.В. Паламарчуком, стресопсихотерапія, емоційно-стресова психотерапія патологічного потягу до алкоголю в період алкогольного абстинентного синдрому за С.І. Жижильовим, короткострокова емоційно-стресова психотерапія за С.І. Табачніковим.

Також С.І. Табачніковим і співавт. запропоновано новий метод лікування алкогольної залежності в амбулаторних умовах шляхом впливу на зону нульової точки вушної раковини голками, виготовленими самими авторами. Методи медикаментозної, опосередкованої терапії засновані на новизні застосовуваних лікарських засобів і вірі пацієнтів у їхню ефективність. Так, метод терапії під умовною назвою «Торпедо» полягає y внутрішньовенному введенні 10 мл 25% розчину сульфату магнію з додаванням 1 мл 1% розчину нікотинової кислоти та 0,1 г метиленової сині, яке зумовлює бурхливу вегетативну реакцію. Використання методу «Торпедо» супроводжується імперативним навіюванням відрази до алкоголю, сугестивною установкою на неминучість такої реакції у разі вживання алкоголю протягом обумовленого терміну утримання прийому спиртних напоїв. Існують і багато інших методик, в основі яких лежить вироблення аверсії до алкоголю.

Заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), професор кафедри клінічної неврології, психіатрії та наркології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, віцепрезидент Громадської організації «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» (м. Харків), доктор медичних наук, професор Наталя Олександрівна Марута привернула увагу аудиторії до того, як можна покращити лікування негативних симптомів при шизофренії.

– Шизофренія належить до 25 провідних причин інвалідності серед 10 найвитратніших для суспільства захворювань. Незважаючи на значні зусилля та інновації, успіхи в терапії та реабілітації цього захворіння залишаються незначними. Після регресу психотичних симптомів пацієнти із шизофренією повністю не відновлюють своєї якості життя внаслідок резидуальних негативних симптомів, депресії/тривоги, когнітивних порушень.

Негативна симптоматика суттєво впливає на глобальне функціонування; навіть після лікування пацієнтів із негативними симптомами не відбувається його значних позитивних змін порівняно з пацієнтами, у яких вони відсутні.

Негативні симптоми – ​основна особливість шизофренії, хронічного психічного розладу, на який страждає ≈1% населення світу. Оскільки розвиток негативних симптомів зумовлює вираженіші функціональні порушення порівняно з позитивними симптомами, їхнє лікування є актуальним і складним завданням сучасної психіатрії.

Комплексне лікування негативних симптомів у разі шизофренії передбачає використання антипсихотиків (при лікуванні негативних симптомів надається перевага антипсихотикам ІІ покоління перед антипсихотиками І покоління), когнітивно-поведінкової терапії та арт-терапії.

Професор кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії та наркології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Борис Володимирович Михайлов зосередився на розладах психічної сфери внаслідок екстремальних психогенних чинників.

– Психогенні розлади при соціальних заворушеннях, стихійних лихах, масових катастрофах посідають особливе місце, адже можуть одночасно виникати у значної кількості людей. Цим визначається необхідність оперативної оцінки стану постраждалих, прогнозу розвитку розладів, а також проведення всіх можливих (у конкретних екстремальних умовах) корекційно-лікувальних заходів.

Психогенні розлади, що спостерігаються під час і безпосередньо після надзвичайних станів, об’єднують у 4 групи: непатологічні (фізіологічні) реакції, патологічні реакції, невротичні стани, реактивні психози.

Непатологічні (фізіологічні) реакції у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) упорядковані за діагностичною рубрикою Z 65.5 (переживання стихійного лиха, воєнних дій та інших подібних обставин).

Психогенні патологічні реакції діагностуються в рамках рубрики F 43.0 (гостра реакція на стрес). Найхарактерніші такі феномени: звуження свідомості зі збереженням орієнтування; суб’єктивне відчуття зміни часу; уявлення про відсутність ресурсів для виходу із ситуації; переживання загрози. При пом’якшенні або зникненні стресової ситуації симптоми слабшають протягом 8 год, a в разі збереження стресу – ​впродовж 48-72 год.

Психогенні невротичні стани ідентифікуються в межах діагностичного кластера F 4 – ​невротичні, пов’язані зі стресом і соматоформні розлади.

До реактивних психозів належать афективно-шокові реакції, реактивна депресія, ганзеровський синдром, псевдодеменція, пуерилізм, психогенний ступор – ​дисоціативний ступор.

Гостра реакція на стрес включає початковий стан «оглушення» з деяким звуженням поля свідомості та зниженням уваги, нездатність адекватно реагувати на зовнішні стимули і дезорієнтацію. Цей стан може супроводжуватися в подальшому або поглибленням (аж до дисоціативного ступору), або ажитацією і гіперактивністю.

ПТСР належить до реакцій на перенесену незвичайну ситуацію, яка може зумовлювати стрес у будь-якої людини (наприклад, ситуації характеризуються безпосередньою загрозою для життя, фізичної повноцінності людини тощо).

Розлади адаптації виникають у період адаптації до значної зміни в житті чи стресової життєвої події (включаючи наявність або можливість серйозної фізичної хвороби). Стресовий фактор може уражати інтегральність соціальної мережі хворого (втрати близьких, переживання розлуки), ширшу систему соціальної підтримки та соціальних цінностей (міграція, стан біженця).

Медико-психологічні реабілітаційні заходи за розладів психічної сфери внаслідок екстремальних психогенних чинників мають ґрунтуватися на таких принципах, як ранній початок, комплексність, безперервне поетапне та послідовне застосування медико-психологічних і реабілітаційних заходів у певній визначеній послідовності залежно від характеру психічного розладу й реальних можливостей.

Психофармакотерапія за таких станів передбачає використання нейролептиків, антидепресантів, транквілізаторів, сомногенних препаратів, антиастенічної терапії (стимулятори кофеїноподібної дії, центральні психостимулятори, неспецифічні адаптогени-стимулятори, серотонінергічні та холінергічні стимулятори).

Сьогодні основним методом психотерапії, який є най­ефективнішим у лікуванні розладів адаптації та ПТСР, вважаться когнітивно-поведінкова терапія. Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія проводиться індивідуально від 10 до 12 сеансів залежно від часу початку психотерапії. Травмофокусовані втрачання не мають розпочинатися раніше ніж через 2 тиж після пережитої травми.

Завідувачка кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Яківна Пилягіна окреслила психодіагностичні методи в диференційній діагностиці депресивних розладів підліткового та молодого віку.

– Депресія (з лат. deprimo – ​тиснути, пригнічувати) – ​стан немотивованого стійкого неадекватного зниження настрою; супроводжується зниженням рухової, психічної активності, інстинктивної діяльності, вітальних функцій.

За класифікацією Е.С. Авербуха, до різновидів депресивних синдромів належать меланхолічний, астено-депресивний, обсесивно-депресивний, депресивно-іпохондричний, тривожно-депресивний, деперсоналізаційно-депресивний.

Сьогодні лікування за депресивних станів у світі отримують від 3 до 5% населення земної кулі. З кожним роком зростає поширеність депресивних станів серед підлітків і молоді. До лікування депресивних станів усе більше залучаються лікарі загальної практики. Вартість лікування в середньому складає 40 дол./тиж і триває від тижнів до декількох років.

В основі розвитку депресії завжди лежать деструктивні відносини в сім’ї (різні варіанти та підґрунтя). За депресії часто переважають поведінкові порушення (епатажна агресивність, імпульсивність, дисфоричність, гебоїдність). Спостерігаються високий ризик самоушкоджувальних (суїцидальних) дій, а також комбінування депресивних синдромів, поліморфність симптоматики, яка часто маскується сомато-вегетативними симптомами (соматоформними розладами) або схожістю із симптоматикою шизофренічного спектра: «юнацькою астенічною неспроможністю» («псевдосимплекс»-синдром, «метафізична інтоксикація», дисморфофобія). Може зустрічатися коморбідне приєднання інших розладів (насамперед залежності від ПАР) і тяжких форм соціальної дезадаптації (наприклад, синдром хікікоморі).

Основним фактором розвитку депресивних розладів дитячого та підліткового віку є девіантні дитячо-батьківські відносини («патологічне» батьківство). Стан формується, коли основними стилями виховання стають надмірна опіка (емоційна залежність: «я все зроблю…», «а якщо…»), амбіційність (нав’язана гіпервідповідальність: «ти в мене…», «я в тебе вірю і знаю…»), пряма маніпулятивність («ти цим мене в труну вгониш», «ти бачиш, до чого мене доводиш»), диктат (психологічне насильство, особливо при віктимності або пасивності (ескапізм) іншого дорослого), фарисейство (подвійні послання: «ти ж цього бажаєш, так?»), байдужість («одинокість у присутності», відсутність підтримки), віктимність («якби не ти, то в мене… »), жорстокість (пряме чи опосередковане фізичне насильство), сексуальне насильство (пряме чи опосередковане домагання).

Важливий метод лікування депресивних розладів – ​фармакотерапія, при цьому вимогами до препаратів у лікуванні депресивних розладів є доступність, ефективність, безпека, хороша переносимість за тривалого прийому, мінімальний ризик звикання, мінімальні лікарські взаємодії й побічні дії, швидкий початок дії (залежить від дози), можливість швидкого скасування без виникнення «синдрому відміни».

Залежно від різновиду депресивного синдрому використовуються різні препарати: ноотропи (на початковому етапі й етапі відновлення), транквілізатори (нетривалий час), антидепресанти (в середньотерапевтичних дозах із титруванням), СІЗЗС, ІЗЗСН, фітоседативні препарати (на етапі відновлення).

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (567), 2024 р