Современная стратегия купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите

Современный человек живет в агрессивной среде. Изо дня в день он испытывает на себе целый спектр неблагоприятных воздействий, и не удивительно, что в организме вследствие этого происходят патологические процессы. Нервная и пищеварительная системы, пожалуй, сильнее всего подвержены негативным влияниям среды. В случае заболеваний пищеварительной системы больные поначалу пытаются справиться с симптомами сами, однако постановка точного диагноза сложна даже для опытного клинициста. А диагностика боли в животе – одна из самых сложных и ответственных задач в медицине, поскольку, как правило, на практике классической клинической картины не встретить. Об особенностях болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите (ХП) и возможностях его лечения рассказал доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета Игорь Вениаминович Маев во время симпозиума «Хронический панкреатит – что дальше?», который проходил в рамках XVI Российского конгресса «Человек и лекарство».

– За последние 30 лет отмечен двукратный рост числа больных с ХП. Кроме того, ХП значительно «помолодел». Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом снизился с 50 до 39 лет; на 30% увеличилась доля женщин. Возросла частота алкогольного панкреатита – с 40 до 75%.
Хронический панкреатит (ХП) относится к патологии, которая характеризуется неспецифичностью клинических проявлений. Безусловно, в клинической картине ХП превалирует болевой абдоминальный синдром. Он составляет основу жалоб у около 80-90% пациентов с ХП, которые приходят на прием к врачу (рис.).
Практически каждый врач назовет особенности боли при хроническом панкреатите: опоясывающая, в илеолюмбальной области, часто усиливающаяся через 1,5-2 часа после обильной жирной или острой пищи. Иногда эквивалентом боли может выступать «волчий аппетит». Однако, несмотря на указанные особенности, болевой абдоминальный синдром при хроническом панкреатите носит малоспецифичный характер, что может приводить к диагностическим ошибкам и неправильному лечению.
По мере прогрессирования воспалительного и некротического процесса в поджелудочной железе происходит замещение паренхиматозной ацинарной ткани фиброзной. В результате происходит эволюция абдоминального болевого синдрома (он наблюдается реже, выраженность его становится меньше), и на первое место выходят симптомы внешнесекреторной недостаточности, клинически проявляющейся диареей.
Для успешного воздействия на болевой абдоминальный синдром при ХП необходимо оценивать его с разных позиций. Должны учитываться не только топография, интенсивность боли, но и доминирующий механизм (или механизмы) ее формирования. Патогенез боли при ХП носит многофакторный характер. К числу причин, вызывающих боль при ХП, относятся:
· обструкция выводящей протоковой системы поджелудочной железы с повышением внутрипротокового давления, а также гипертензия в желчевыводящих протоках;
· ишемия поджелудочной железы, возникающая в результате отека паренхимы органа, увеличения ацинусов и сдавления ими капилляров;
· воспаление поджелудочной железы с выработкой медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, вызывающих болевые ощущения;;
· развитие псевдокист в поджелудочной железе;
·· возникновение морфо-функциональных изменений в нервных сплетениях (периневральное воспаление), которые иннервируют поджелудочную железу.
Механизм возникновения боли при ХП на молекулярном уровне связан с выделением провоспалительных цитокинов, которые и оказывают непосредственное воздействие на микроциркуляцию, кровоснабжение поджелудочной железы, функциональную активность нервных сплетений. Существуют данные о том, что концентрация провоспалительных цитокинов (фракталкина) коррелирует с выраженностью боли и воспаления нервных ганглиев в поджелудочной железе (M.W. Buhler, 2007).
Коррекция абдоминального болевого синдрома представляет значительные трудности из-за смешанных механизмов. Тактика врача определяется тем основным патогенетическим фактором, роль которого в развитии боли преобладает.
При наличии обструктивных явлений панкреатических и желчных протоков прибегают к стентированию, внутрипротоковой литотрипсии, литоэкстракции и применению аналгетиков и спазмолитиков. При аутоиммунном панкреатите эффективными оказываются кортикостероиды, препараты урсодезоксихолевой кислоты, а также по показаниям стентирование протоковой системы. При псевдокистах прибегают к наружному или внутреннему дренированию либо к резекции поджелудочной железы.
При билиарном панкреатите основное значение имеет терапия патологии билиарного тракта, хирургическое лечение желчнокаменной болезни, применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, а также применение спазмолитиков и высоких доз панкреатических ферментов. При ХП с болью без признаков обструкции, крупных кист, явной билиарной патологии эффективным является нейролизис чревного сплетения, использование адектватных доз панкреатических ферментов, спазмолитиков.
За последние годы появились новые альтернативные методики купирования боли, которые только начинают внедряться в экономически развитых странах: импульсная радиочастотная терапия с целью направленной нейродеструкции в области чревного сплетения, противовоспалительная лучевая терапия (L. Brennan et al., 2008; L. Guarner et al., 2009).
Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Эффективность лечения боли зависит от формы панкреатита и используемого метода (табл.).
Услышав от больного слово «боль», многие врачи стремятся назначить обезболивающее средство. Естественно, что при боли любого генеза традиционно используют аналгетики. Но если при хронической боли разного происхождения и локализации применение аналгетиков полностью оправдано, то при хронической абдоминальной боли в связи со многими ее причинами и механизмами подобные назначения имеют целый ряд ограничений. Нередко при хронической абдоминальной боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, что при многих гастроэнтерологических заболеваниях противопоказано. Для купирования боли рекомендуется прием высокой дозы полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих, как известно, немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, целесообразно назначить спазмолитик.
К спазмолитическому препарату сегодня предъявляют такие требования:
· высокая эффективность;
· длительное действие;
· удобная форма приема;
· отсутствие серьезных побочных эффектов.
Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих боли, то для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита оправдано применение спазмолитиков. На настоящий момент лучшими препаратами для снятия спазма и купирования боли остаются миотропные спазмолитики. Они воздействуют на конечный этап формирования мышечного сокращения независимо от его причины и механизма. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия. Со спазмолитическими целями используются преимущественно препараты двух групп: антихолинергические препараты и миотропные спазмолитики. Большинство М-холиноблокаторов не нашло широкого применения в качестве антиспастических препаратов в силу отсутствия селективности. Следствием неселективного их воздействия является наличие большого числа побочных эффектов (ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость). Кроме того, они могут вызвать нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта (гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата). Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта сами по себе играют значительную роль в формировании болевого синдрома, а также большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Поэтому назначение неселективных М-холиноблокаторов может не только не улучшить состояние больного, но и усугубить клинику заболевания, и исходя из этого клиницисты отдают предпочтение препаратам, оказывающим непосредственное миотропное действие.
Такие спазмолитики прямого действия, как папаверин и дротаверин, влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку и вызывают вазодилатацию и гипотонию. Особое место в группе миотропных спазмолитиков занимает препарат Дуспаталин (мебеверин) производства компании «Солвей Фарма».
Мебеверин обладает двойным эффектом. Во-первых, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Во-вторых – блокирует Ca2+-депо, уменьшает отток К+ из клетки и, соответственно, не вызывает гипотонию гладких мышц кишечника и сфинктера Одди. По сути, препарат является нормализатором моторики желудочно-кишечного тракта, сочетая спазмолитический и прокинетический эффекты.
Дуспаталин вышел на мировой фармацевтический рынок в 1965 г. С тех пор его назначали в среднем 7 млн больным в год во всем мире. В настоящее время Дуспаталин продается более чем в 70 странах. После внедрения Дуспаталина в клиническую практику были проведены многочисленные исследования, в том числе двойные слепые плацебо-контролируемые, с участием более чем 3800 пациентов, в которых была показана высокая эффективность и безопасность данного препарата в купировании абдоминального болевого синдрома.
Результаты проведенных исследований позволили выявить ряд чрезвычайно важных отличительных особенностей действия Дуспаталина, позволяющих считать его препаратом первого выбора в терапии заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом:
– быстрое наступление терапевтического эффекта. Препарат начинает оказывать терапевтический эффект после приема первой капсулы (200 мг) уже через 20-30 минут;
– эффект после однократного приема препарата сохраняется на протяжении 12 ч, что позволяет принимать его по 1 капсуле 2 раза в сутки;
– устойчивость достигнутой клинической ремиссии заболеваний, в схемах терапии которых использовался Дуспаталин, в течение длительного времени после прекращения приема препаратов;
– отличная переносимость и отсутствие системных побочных реакций и нежелательных явлений требующих отмены препарата.
Полученные данные позволяют рекомендовать Дуспаталин больным с абдоминальным болевым синдромом при ХП как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. При необходимости его можно сочетать с ферментными препаратами.
Таким образом, при выборе схемы консервативного лечения ХП необходим индивидуальный подход в каждом отдельно взятом случае с учетом степени экзокринной недостаточности, выраженности болевого абдоминального синдрома и эндокринных расстройств.

Подготовил Олег Мазуренко