Pоль энтеросорбции в лечении метаболической интоксикации у больных с тяжелыми ожогами

Основными причинами летальности в стадии острой ожоговой токсемии являются гнойно-септические осложнения в сочетании с эндогенной интоксикацией метаболического и микробного происхождения. Они прочно удерживают первое место среди причин 25-30% случаев летальности при ожогах. При этом риск развития раннего сепсиса (на 4-5-е сутки после травмы) повышается до 75-90% при глубоких ожогах на площади больше 10-15% поверхности тела.

В развитии интоксикации значительную роль играют токсичные соединения разной природы:
· специфические токсины, которые поступают из очага термического поражения при альтерации тканей;
· высокомолекулярные продукты денатурации белков, которые в разной степени протеолитической деградации поступают в сосудистое русло в связанной с белками форме, ингибиторами которых являются глобулины сыворотки крови;
· неспецифичные токсины – пептиды средней молекулярной массы, которые образуются при протеолитическом расщеплении белков плазмы, биогенные амины, компоненты кининовой системы, простагландины, эндоперекиси липидов, гидролазы клеточного происхождения и т.п.;
· токсины микробного происхождения, медиаторы иммунных реакций.
Термические поражения вызывают изменения всех видов обмена веществ. Во всех органах и системах значительно возрастает протеолитическая активность. Активируется системная катаболическая реакция (протеолиз, гликолиз, липолиз), существенным образом превышающая анаболическую реакцию. При этом активация процессов синтеза белков и нуклеиновых кислот не компенсирует интенсивный катаболизм и потерю нативных белков из сосудистого русла и тканей. Развивается гипо- и диспротеинемия, накапливаются продукты азотистого метаболизма (креатинин, мочевина, остаточный азот).
Естественно, что среди патологических звеньев ожоговой болезни ведущее место занимают иммунологические и биохимические нарушения, которые формируются под влиянием токсического агента. Данные нарушения являются причиной метаболического и иммунологического дистресса при тяжелой ожоговой болезни, которые приводят к развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности и предопределяют значительный уровень летальности при тяжелых ожогах.
В этой связи актуальным является поиск новых средств и методов лечения синдрома метаболической интоксикации и нарушений иммунного статуса, развивающихся у больных с тяжелыми ожогами. Одним из перспективных направлений является включение в комплексную терапию энтеросорбентов, в частности препарата Энтеросгель. Энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) обладает селективной сорбционной активностью, не повреждает слизистую оболочку пищеварительного тракта и быстро выводится из организма.
Нами проведено изучение клинической эффективности применения энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии больных с тяжелыми ожогами для профилактики повреждения белков плазмы крови.

Материал и методы
Обследовано 60 больных с тяжелыми ожогами, находившихся на лечении в Центре термической травмы и пластической и восстановительной хирургии (городская клиническая больница № 2 г. Киева), Институте гематологии и трансфузиологии АМН Украины. Возраст больных: 25-45 лет. Основным термическим фактором поражения у всех обследованных было пламя.
Основную группу составили 30 больных, из них 22 мужчины и 8 женщин. В основной группе 21 больному проводилось раннее хирургическое лечение, 9 больным – не проводилось. Больные основной группы помимо общепринятой терапии ожоговой болезни получали энтеросорбент Энтеросгель. Препарат назначали с момента поступления больных в стационар по 1 столовой ложке 3 раза в сутки в течение 14 дней.
В контрольную группу были включены 30 больных с ожогами, сходных по возрасту, полу и тяжести заболевания, которым проводилось только традиционное лечение ожоговой болезни.
Всем обследованным больным проводилась детоксикационная терапия (трансфузионная, по принципу гемодилюции) с использованием разработанных в клинике критериев применения трансфузионных сред: при тяжелой интоксикации –
50-60 мл/кг в сутки, при крайне тяжелой – 60-80 мл/кг в сутки.
Больным обеих групп проводили исследование содержания в плазме периферической крови продуктов окислительной модификации белков – карбонильных групп, которые образуются после взаимодействия активных форм кислорода с остатками аминокислот гистидина, аргинина, лизина и пролина. Анализ выполняли на спектрофотометре с использованием 2,4-динитрофенилгидразина (ДНФГ) [4].
Данные исследования проводили в остром периоде ожоговой травмы – на стадии шока (3-4-е сутки с момента травмы), стадии токсемии – 9-11-е и стадии септикотоксемии – на 19-21-е сутки.

Результаты
У больных контрольной группы на 3-4-е сутки после ожоговой травмы установлено повышение содержания карбонильных групп в сыворотке крови в 1,63 раза относительно показателей здоровых лиц (табл. 1).
В стадии токсемии у них отмечена тенденция к дальнейшему повышению исследуемых показателей: по сравнению с исходными показателями в 1,87 раза и в 2,77 раза – относительно показателей здоровых лиц (р<0,05). В стадии септикотоксемии происходило некоторое снижение исследуемых показателей по сравнению со стадией токсемии. Однако эти значения превышали показатели здоровых лиц в 2,38 раза (р<0,05).
Как видно из таблицы 2, у больных основной группы, получающих Энтеросгель, на 3-4-е сутки также установлено повышение содержания карбонильных групп на 63,43% (р<0,05) относительно значений здоровых лиц. В отличие от контрольной группы на стадии токсемии происходило снижение исследуемых показателей относительно исходных значений на 13,84%, хотя они и превышали значения здоровых лиц в 1,32 раза (р<0,05). Тенденция к снижению исследуемых показателей относительно исходных сохранялась и в дальнейшем: на стадии септикотоксемии они приближались к значениям здоровых лиц.
Сравнение полученных показателей содержания карбонильных групп на различных этапах ожоговой болезни в обеих группах больных свидетельствует о значительном уменьшении концентрации продуктов окислительной модификации белков у больных основной группы по сравнению с контрольной группой: в стадии токсемии – в 2,22 раза (р<0,05), в стадии септикотоксемии – в 2,21 раза (р<0,05).

Обсуждение
Одним из основных факторов развития осложнений в остром периоде ожоговой болезни является метаболическая интоксикация, вызванная накоплением продуктов измененного метаболизма. При этом в организме в нефизиологических концентрациях накапливаются промежуточные и конечные продукты обмена, в том числе окислительной модификации белков и перекисного окисления липидов, которые оказывают токсичное влияние и могут провоцировать развитие дисфункций разных органов и систем.
Установлено, что в развитии синдрома метаболической интоксикации основную роль играют «средние молекулы». Если рассматривать эндотоксины как любые эндогенные соединения, оказывающие повреждающее воздействие на организм, то активные формы кислорода также можно отнести к их числу.
По нашему мнению, в развитии метаболической интоксикации у обожженных важную роль играют продукты окислительной модификации белков и их метаболиты. В условиях окислительного стресса и неконтролируемой реакции активных форм кислорода доминирующими становятся процессы нерегулированной модификации белков, что приводит в конечном счете к потере их биологической активности, выработке новых антигенов и иммунному ответу. Продукты такой модификации белков могут быть причиной вторичного повреждения других биомолекул, а также развития аутоиммунных реакций в более поздние сроки ожоговой болезни.
В основном окислительно-модифицированные белки не восстанавливаются и должны выводиться из организма путем протеолитической деградации. Однако в условиях повышенной интоксикации и чрезмерного накопления данных продуктов эти процессы значительно затруднены.
Проведенное исследование установило, что применение энтеросорбции в комплексном лечении ожоговой болезни способствует ускоренному выведению продуктов деградации белков из периферической крови (через мембраны капилляров ворсинок кишечника в просвет пищеварительного тракта с последующей их утилизацией). Так, у больных основной группы, получавщих в течение 14 дней препарат Энтеросгель, в отличие от контрольной группы происходило достоверное снижение концентрации продуктов модификации белков (карбонильных групп) и приближение этих показателей к значениям здоровых лиц.

Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении ожоговых больных существенно снижает содержание продуктов окислительной модификации белков в периферической крови и выраженность метаболической интоксикации в целом, что в свою очередь уменьшает риск развития осложнений ожоговой болезни, в том числе аутоиммунного генеза.

Литература
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму. Методичні рекомендації: МОЗ України, Київ, 1998. – 31 с.
2. Голиков П.П., Никалаев Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. Оксид азота и перекисное окисление липидов как фактор эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, № 2, 2000. – С. 6-9.
3. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей метаболической интоксикации в организме // Лабораторная диагностика. 1997. – № 1. – С. 11-16.
4. Дубинин Е.Е., Бурмистров С.О. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека. Метод ее определения // Вопросы медицинской химии. № 1, 1995. С. 24-26.
5. Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокина Е.Ю. Влияние методики последовательного применения эфферентных технологий на клинико-морфологические показатели течения тяжелой ожоговой болезни // Вестник неотложной и экспериментальной хирургии. Том 6, № 2, 1995. – С. 265-268.

Статья предоставлена компанией «Креома-Фарм»