КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

Контроль артериального давления у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска
Артериальная гипертензия (АГ) является важным фактором риска многих сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому ее лечение следует начинать сразу после установления диагноза, что позволит предотвратить развитие серьезных осложнений.
В исследованиях показано, что комбинированный препарат Нолипрел/форте обладает антигипертензивным эффектом и протекторными свойствами; показан для пациентов с гипертрофией левого желудочка. Благоприятный эффект Нолипрела на органы-мишени обусловлен его способностью улучшать микро- и макроциркуляцию. В результате этого улучшается кровоснабжение сердца и значительно снижается риск серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти, что было показано в исследовании ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial).
В исследовании OPTIMAX с участием 7423 пациентов было показано, что Нолипрел оказывает выраженное антигипертензивное действие даже у ранее леченных пациентов, у которых не удалось достичь контроля артериального давления (АД) или которые были вынуждены прекратить лечение из-за возникших побочных эффектов. Таким больным ранее назначенное лечение заменили на Нолипрел 1 таблетка в день в течение 3-6 мес. По окончании курса терапии нормализовать АД (<140/90 мм рт. ст.) удалось у 67% пациентов, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности такого лечения.
Одним из наиболее важных свойств Нолипрела является его воздействие на миокардиальную перфузию. Как известно, у пациентов с АГ коронарный резерв уменьшен примерно на 50%. В ранее проведенных исследованиях, а также в недавнем исследовании профессора Camici (Hammersmith Hospital MRC Clinical Science Centre, г. Лондон, Великобритания), результаты которого были представлены на последнем конгрессе ESH, показано, что применение Нолипрела в течение 6 мес восстанавливает коронарный резерв на 37%.
www.servier.com

Преимущества сердечно-сосудистой протекции с помощью Нолипрела/форте
Одним из наиболее ценных эффектов Нолипрела/форте является улучшение тканевой перфузии, что достигается благодаря активному воздействию на микро- и макроциркуляторное русло. Благодаря применению Нолипрела/форте происходит восстановление функциональной и структурной целостности микро- и макрососудов, уменьшается жесткость артерий и, следовательно, снижается систолическое, центральное и периферическое АД.
В двух крупных клинических исследованиях (REASON и PIXEL) было доказано, что органопротекторные свойства Нолипрела/форте проявляются независимо от его антигипертензивного эффекта. Так, исследование REASON продемонстрировало, что при применении Нолипрела/форте уменьшение гипертрофии левого желудочка происходит в два раза эффективнее, чем при использовании атенолола (р<0,031). Результаты исследования PIXEL показывают, что уменьшение гипертрофии левого желудочка под влиянием Нолипрела/форте было в три раза эффективнее, чем при лечении эналаприлом (р<0,0001).
Самым важным эффектом препарата является снижение смертности от всех причин на 14% (р=0,02) и сердечно-сосудистой смертности на 18% (р=0,03), что было доказано в исследовании ADVANCE (рис. 1).
Microcircul cardiovascul dis 2008; 22: 2

Факторы риска сердечно-сосудистых событий
Эндотелий, выстилающий внутреннюю стенку сосудов, является одним из важнейших факторов гомеостаза, влияющих на структуру и функциональные свойства сосудов. Он продуцирует оксид азота (NO), оказывающий протекторное влияние на сосудистую стенку и предотвращающий развитие атеросклеротических и тромботических процессов. Однако при различных заболеваниях и в результате воздействия факторов риска происходят структурные и функциональные изменения эндотелия, снижение его протекторных свойств; активизируется продукция факторов, инактивирующих NO и снижающих его протекторный эффект (активные формы кислорода – АФК), а также факторов, агрессивно воздействующих на сосудистую стенку (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина Н2).
Эндотелиальная дисфункция лежит в основе процессов атеросклероза и тромбоза независимо от того, является она первичной или вторичной вследствие наличия других факторов риска. Регуляция эндотелиальных процессов является высокоспецифичной и значительно отличается в зависимости от локализации сосуда и его диаметра. Поэтому биоактивность NO оценивают при помощи механической, фармакологической (тесты сосудистой реактивности, определение утилизации ацетилхолина, брадикинина, субстанции Р) и смешанной (динамические упражнения, холодовой тест) стимуляции в различных сосудах.
В макроциркуляторном русле для измерения функции эндотелия оценивают изменение диаметра коронарных артерий после локальной инфузии ацетилхолина в эпикардиальные артерии на ангиограмме или при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования. Эндотелиальная дисфункция в макроциркуляторном русле, определяемая как снижение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭВД), ассоциируется с такими основными факторами сердечно-сосудистого риска, как возраст, курение, АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемия. Так, например, у пациентов с АГ отмечается снижение ЭВД по сравнению со здоровыми людьми.
Также показана взаимосвязь между уменьшением ЭВД и СД 2 типа. Так, наличие таких механизмов, как инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, увеличение циркуляции жирных кислот и системного воспаления при СД, оказывает негативное воздействие на эндотелий; в свою очередь сниженная ЭВД является фактором риска развития СД и ожирения.
Наличие альбумина в моче свидетельствует о нарушении клубочковой фильтрации и служит маркером субклинического поражения почек как при АГ, так и при СД. Отмечено, что на более поздних стадиях болезни степень нарушения функции эндотелия тесно коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации, однако характер такой взаимосвязи до конца не изучен. Некоторые данные свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция, связанная с АГ, может быть независимым фактором снижения клубочковой фильтрации, хотя это не подтверждено у пациентов с выраженным атеросклерозом.
В последние годы накоплены данные, подтверждающие гипотезу, что эндотелиальная дисфункция является главным пусковым механизмом атеросклероза и тромбоза сосудов и независимым предиктором общего риска сердечно-сосудистых событий у некоторых категорий больных. Однако следует учитывать, что снижение ЭВД у больных групп высокого риска может ассоциироваться с возникновением сердечно-сосудистых событий в дальнейшем, однако не является самостоятельным фактором риска.
Microcircul cardiovascular dis 2008; 22; 3-9

Является ли эндотелиальная дисфункция обратимой?
Поскольку оксидантный стресс считают одним из основных патофизиологических механизмов, ведущих к нарушению выработки NO и эндотелиальной дисфункции, в лечении этой патологии большое внимание уделялось антиоксидантам. Различные кардиологические средства оказывают неодинаковое влияние на эндотелий в зависимости от механизма действия препарата, а также величины поражения и диаметра сосуда. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) осуществляют несколько плейотропных эффектов, включая антиоксидантный и противовоспалительный, а также влияют на продукцию супероксидазы и высвобождение эндотелина-1.
Таким образом, из всех антигипертензивных препаратов ингибиторы АПФ наиболее эффективно улучшают ЭВД крупных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца или эссенциальной АГ.
В одном из проспективных клинических исследований сравнивали эффективность разных групп антигипертензивных препаратов у почти 200 больных с ранее не леченной АГ. На фоне лечения ингибитором АПФ периндоприлом у больных с АГ уровень ЭВД восстанавливался до нормальных показателей, тогда как при терапии антагонистом АТ1-рецепторов, двумя разными антагонистами кальция или бета-блокатором такого эффекта не наблюдалось (рис. 2). В этом исследовании протекторный эффект периндоприла на эндотелий был достигнут независимо от его антигипертензивных свойств, которые были сравнимы с таковыми у препаратов других групп.
Более выраженный положительный эффект периндоприла был отмечен в фиксированной комбинации его с диуретиком индапамидом в плацебо контролируемом исследовании с параллельными группами. На протяжении 6 мес 13 больных с АГ получали комбинированное лечение периндоприлом/индапамидом в фиксированной дозе. Данные сравнивали с таковыми у 62 пациентов с ранее не леченной эссенциальной АГ, которые принимали атенолол. Увеличение уровня ЭВД на 39% наблюдалось в группе комбинированного приема периндоприла/индапамида в отличие от группы атенолола (р<0,01 против начального уровня; неопубликованная информация).
Эффект ингибиторов АПФ на функцию эндотелия оказался дозозависимым. Таким образом, для достижения максимального протекторного воздействия следует назначать высокие дозы этой комбинации (Нолипрел/Нолипрел форте).
Microcircul cardiovascular dis 2008; 22; 9-14

Подготовила Татьяна Канцидайло