Достижения и перспективы мировой диабетологии По материалам 44-го ежегодного конгресса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD)

Поделиться своими впечатлениями от конгресса мы попросили члена-корреспондента НАН и АМН Украины, директора Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины Николая Дмитриевича Тронько.
– В этом году 44-й конгресс EASD проходил в Риме. Этот прекрасный «вечный» город радушно встретил участников конгресса. Традиционно в рамках мероприятия обсуждались наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения сахарного диабета (СД).
СД представляет собой важную, постоянно растущую медицинскую и социальную проблему современного общества, что обусловлено значительным ростом распространенности этого заболевания. СД занимает третье место в мире среди причин заболеваемости и смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В мире насчитывается от 120 до 180 млн больных диабетом, что составляет 2-4% от всего населения планеты, а в группе лиц старше 65 лет данный показатель приближается к 10%. По прогнозам ВОЗ, к 2025 году количество больных СД достигнет 330 млн человек, что позволяет говорить о глобальной эпидемии диабета. Увеличение заболеваемости ожидается в основном за счет пациентов с СД 2 типа, которые в настоящее время составляют 85-90% от общего количества больных. Этот тип диабета диагностируется в 10 раз чаще, чем СД 1 типа.
В настоящее время СД перешел из сугубо медицинской проблемы в социально-экономическую. Медико-социальная значимость этой патологии определяется ранней инвалидизацией и смертностью больных, что связано с сосудистыми осложнениями диабета – микроангиопатиями (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатиями (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена конечностей) и нейропатией. Так, диабет является наиболее частой причиной развития почечной недостаточности и слепоты, а также фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне СД смертность больных увеличивается в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда – более чем в 2 раза, патологии почек – в 17, гангрены нижних конечностей – в 20, артериальной гипертензии – в 3 раза.
СД 1 типа составляет менее 10% от всех случаев диабета, но требует постоянного контроля со стороны врача и пациента в связи с необходимостью постоянной заместительной терапии инсулином. Даже наиболее опытные диабетологии знакомы с многочисленными клиническими проблемами, встречающимися при терапии пациентов с СД 1 типа – гипер- и гипогликемией (в том числе скрытые гипогликемии), развитием сосудистых осложнений в результате недостаточной компенсации заболевания.
К настоящему времени доказана ведущая роль компенсации СД в отношении прогноза возникновения и развития осложнений заболевания. Ежедневный контроль гликемии и глюкозурии, мониторирование уровня HbA1c абсолютно необходимы для профилактики осложнений. В многочисленных международных исследованиях продемонстрирована необходимость достижения и постоянного поддержания жестких целевых уровней гликемии и HbA1c для предотвращения развития осложнений СД.
Основная часть результатов получена в рамках двух исследований, ставших важными вехами в диабетологии, – проспективного исследования UKPDS и исследования по контролю СД и его осложнениям DCCT.
В настоящее время основой лечения СД 1 типа, обеспечивающей надежный гликемический контроль, является интенсивная инсулинотерапия, цель которой заключается в поддержании гликемии на уровне, близком к нормальным физиологическим показателям. При этом риск развития гипер- и гипогликемических состояний должен быть сведен к минимуму.
Чтобы добиться такого результата, инсулинотерапия должна имитировать физиологический ритм секреции инсулина. Это может быть реализовано несколькими путями: многократные ежедневные инъекции (МЕИ) или непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ). По схеме MЕИ введение короткодействующего инсулина проводится перед или после каждого приема пищи (под контролем постпрандиальной гликемии), в сочетании с одно- или двукратным введением базального инсулина. Однократные инъекции длительнодействующего инсулина (один раз в сутки) не подходят для лечения СД 1 типа, так как такая схема инсулинотерапии не воспроизводит ритм секреции базального инсулина, который можно было бы сравнить с физиологической секрецией гормона или НПИИ.
Недостатки традиционных инсулинов продленного действия (развитие гипогликемических реакций) спровоцировали необходимость разработки аналогов инсулина с фармакокинетическими свойствами для эффективной базисной инсулинотерапии.
Существующие в настоящее время длительнодействующие аналоги инсулина имеют большую продолжительность действия, чем НПХ-инсулин, и поэтому являются более привлекательными базальными инсулинами. По данным фармакодинамических исследований, средняя продолжительность действия гларгина (Лантус) составляет 20,5±3,7 ч, а его профиль активности сопоставим с таковым при НПИИ. В то же время действие НПХ-инсулина продолжается 12-14 ч и характеризуется наличием пика через 4-8 ч после введения. Указанные свойства гларгина могут определять, с одной стороны, улучшение контроля гликемии, с другой – снижение риска гипогликемических реакций. При применении клинически сопоставимой дозы (0,35 Ед/кг) инсулин детемир демонстрирует на 30% меньшую эффективность, чем гларгин. Кроме того, из-за меньшей продолжительности действия инсулин детемир необходимо вводить дважды в день у большинства пациентов с СД 1 типа.
По сравнению с регулярными инсулинами быстродействующие его аналоги быстрее всасываются, что обеспечивает более быстрое снижение уровня гликемии, меньший риск развития поздней постпрандиальной гипогликемии, и улучшает качество жизни пациентов. Результаты последних исследований свидетельствуют о большей гибкости и скорости действия аналогов инсулина по сравнению с регулярными человеческими инсулинами вне зависимости от времени инъекций и колебаний содержания углеводов в рационе. Недавно появившийся быстродействующий аналог инсулина глюлизин (Эпайдра) отличается тем, что его профиль действия улучшен благодаря применению уникальной цинк-свободной формулы, стабилизированной полисорбатом 20.
Таким образом, базально-болюсная терапия с использованием аналогов инсулина является терапией первого выбора у больных СД 1 и 2 типа любого возраста. Однако хочется еще раз подчеркнуть, что появление в нашем арсенале аналогов инсулина само по себе не может обеспечить хороший гликемический контроль. Необходимо также тесное сотрудничество между квалифицированными диабетологами и пациентами для обеспечения длительного контроля гликемии и предотвращения развития осложнений.

Доктор медицинских наук, профессор Виктория Витальевна Полторак (Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины, г. Харьков) проанализировала результаты нескольких исследований, широко обсуждавшихся на 44-м конгрессе EASD.
– Особое внимание участников конгресса привлек доклад профессора Matthew Riddle (Section of Diabetes at Oregon Health and Science University, Portland, USA), посвященный клиническим и патофизиологическим аспектам снижения риска развития кардиоваскулярной болезни при диабете путем изменения тактики ведения пациентов с ранней стадией СД 2 типа или дисгликемией (повышенный уровень гликемии натощак и нарушенная толерантность к глюкозе).
Как показано в многочисленных эпидемиологических исследованиях, кардиоваскулярная болезнь (КВБ) тесно связана с СД. Установлена достоверная корреляция между степенью гипергликемии и тяжестью кардиоваскулярных осложнений.
На основании этих данных был спланирован и проведен ряд масштабных исследований, целью которых была оценка влияния интенсивного гликемического контроля на риск развития КВБ у больных СД 2 типа. Результаты трех из них (ADVANCE, ACCORD и VADT, 2008) в настоящее время уже получены и свидетельствуют о том, что интенсивная терапия обеспечивает достижение целевых уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1c <7%) – 6,3; 6,4 и 6,9% соответственно. Но ни в одном исследовании не обнаружено статистически достоверного уменьшения риска КВБ. В качестве первичных конечных точек в этих исследованиях были выбраны такие макрососудистые события, как нефатальный инфаркт миокарда, инсульт, кардиальная смерть (ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control snd vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. // N Engl J Med. – 2008. – V. 358. – P. 2560-2572; ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N Engl J Med. – 2008. – V. 358. – P. 2545-2559; The VADT Investigators. Presented at the 68th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Francisco, CA, June 2008).
В исследовании ADVANCE при медиане наблюдения 5 лет средние различия в уровне HbA1c между группой интенсивного гликемического контроля и стандартного лечения составили 0,7%.
В данном исследовании было показано только снижение риска развития основных микрососудистых осложнений на 14%, при этом отсутствовало влияние интенсивного гликемического контроля на основные макрососудистые события и общую смертность.
Основными побочными эффектами интенсивного контроля гликемии по сравнению с группой стандартной терапии было увеличение частоты умеренных (90 случаев/100 пациентов/год vs 20 случаев/100 пациентов/год) и тяжелых гипогликемий (0,7 случаев /100 пациентов/год vs 0,4 случаев/100 пациентов/год).
Следует отметить, что ветвь исследования ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), целью которой было уменьшение HbA1c ниже 6%, была остановлена в связи с достоверным увеличением смертности в группе интенсивного контроля (на 54 случая смерти больше, чем в группе стандартного лечения). Всего в исследовании ACCORD принимали участие более 10 000 больных СД 2 типа в возрасте от 40 до 82 лет с высоким риском кардиоваскулярных осложнений.
Причины этой неожиданной находки остаются неясными, хотя два потенциальных фактора повышения риска смертности могут быть рассмотрены уже сейчас. Это – увеличение в группе интенсивного контроля частоты гипогликемий, которые, как известно, связаны с риском внезапной смерти в результате аритмии сердца, или более частое использование отдельных препаратов, например розиглитазона.
Как отметил профессор M. Riddle, эти разочаровывающие результаты (отсутствие терапевтического эффекта интенсивного гликемического контроля в отношении макрососудистых осложнений) вызвали дебаты относительно риска КВБ у больных СД и выдвинули три важных вопроса:
· Необходимо ли внедрять интенсивный гликемический контроль до развития КВБ (первичная профилактика) и продолжать его в течение длительного времени, чтобы уменьшить кардиоваскулярный риск?
· Превышает ли риск негативного влияния интенсивного гликемического контроля его потенциальные выгоды относительно развития КВБ у больных с длительным течением СД 2 типа?
· Может ли соотношение риск/польза интенсивной гликемической терапии быть улучшено при помощи новой терапевтической тактики?
По мнению профессора M. Riddle, ответ на первый вопрос особенно труден, поскольку он требует проведения масштабных рандомизированных исследований с периодом наблюдения 10 лет и более.
Обнадеживающие данные были получены в длительном эпидемиологическом амбулаторном наблюдении за больными СД 1 типа, включенными в исследование DCCT (EDIC-Study). Спустя 11 лет после прекращения рандомизированного лечения пациенты, которые в молодом возрасте получали интенсивную инсулинотерапию, имели в среднем на 50% меньше сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой стандартной терапии.
Продолжающееся в настоящее время исследование ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention), как считает профессор M. Riddle, сможет ответить на второй и третий вопросы. Оно включает более 12 500 пациентов с СД 2 типа или дисгликемией и высоким кардиоваскулярным риском. 2/3 из них имели в анамнезе по крайней мере одно сердечно-сосудистое событие. Эти пациенты рандомизированы на две группы – для терапии гларгином (Лантус) для достижения уровня глюкозы плазмы натощак ≤5,3 ммоль/л и стандартного лечения. Рациональность исследования ORIGIN основана на данных о том, что базальная инсулинотерапия имеет существенные метаболические преимущества, в том числе за гранью гликемического контроля (снижение уровня свободных жирных кислот, уменьшение маркеров риска КВБ и тромбогенеза, улучшение кровотока в миокарде). Гипотеза исследования ORIGIN заключается в том, что в части популяции с высоким риском КВБ (дисгликемия, ранние стадии СД 2 типа) может быть достигнуто снижение риска кардиоваскулярных событий (ИМ и инсульт) путем использования инсулина гларгин для нормализации метаболического паттерна с предположительно низким риском гипогликемий и других побочных эффектов терапии.
Кроме того, в исследовании ORІGIN будет определена способность инсулина гларгин уменьшать общую смертность, частоту диабетических микрососудистых осложнений (ретино-, нефро- и нейропатий), а также замедлять прогрессирование гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе в манифестный диабет.
Для врачей практического здравоохранения, несомненно, интересен и доклад JoAnne Foody (Harvard Medical School, Cardiovascular Wellness Center at Brigham and Womens/Faulkner Hospitals in Boston, USA), которая представила результаты системного анализа данных, полученных в амбулаторной практике и подтверждающих важную роль инсулина гларгин как базального, который является препаратом первого выбора в лечении больных СД 2 типа.
Преимущества такой терапии были обнаружены не только у больных, которые получали инсулин гларгин de novo, но и у тех, кто был переведен с НПХ-инсулина на инсулин гларгин.
Эти данные очень важны, поскольку результаты, полученные в клинических исследованиях, не всегда легко воспроизвести в условиях клинической практики (барьеры на пути к достижению целевых уровней гликемии включают субоптимальное использование лекарственной терапии, недостаточную приверженность больного к лечению и сопутствующие заболевания).
Поскольку многие больные СД 2 типа имеют уровни HbA1c >7,0%, то для улучшения гликемического контроля у этих пациентов необходимо знать, какие современные терапевтические стратегии эффективны в условиях реальной жизни.
Инсулин гларгин (Лантус) хорошо изучен и рекомендуется для широкого применения в качестве базального инсулина первого выбора для лечения больных СД 2 типа. Недавно были представлены данные (the British THIN database), которые показали, что инсулин гларгин обеспечивает лучший контроль HbA1c, чем НПХ-инсулин у больных СД 2 типа, не принимавших до этого препараты инсулина. Было показано, что уровни HbA1c достоверно улучшались у пациентов, переведенных с НПХ-инсулина на инсулин гларгин, по сравнению с теми, кто продолжал принимать НПХ-инсулин.
Существенное снижение HbA1c и глюкозы крови натощак наблюдалось также в клинической практике, когда пациенты переводились с предварительно смешанного инсулина на инсулин гларгин. Так, нормализация уровня гликемии натощак и HbA1c, после добавления инсулина гларгин к пероральной антидиабетической терапии поддерживалась на протяжении 32-месячного амбулаторного наблюдения и приводила к достоверному снижению массы тела больных (-0,8 кг).
В выборе схемы антидиабетической терапии немаловажную роль играют экономические аспекты. Так, фармакоэкономический анализ применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина у больных СД 2 типа свидетельствует о том, что терапия инсулином гларгин связана с меньшей частотой зарегистрированных врачами гипогликемий и госпитализаций, и, соответственно, с меньшими общими затратами на оказание медицинской помощи этой категории пациентов. Более того, инсулин гларгин в комбинации с инсулином глюлизин (Эпайдра) по сравнению с предварительно смешанными инсулинами улучшал гликемический контроль, сокращая общие затраты на оказание медицинской помощи больных СД 2 типа.

Руководитель отдела клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Вадим Валерьевич Корпачев обратил внимание аудитории на доклады, посвященные основным аспектам инсулинотерапии при СД 2 типа.
– В рамках ежегодного конгресса EASD был проведен симпозиум «Нераскрытый потенциал: новые достижения в лечении сахарного диабета».
Выступление профессора Vivian Fonseca (США) было посвящено особенностям применения инсулина гларгин (Лантус) в диабетологической практике. Он подчеркнул, что своевременное назначение этого препарата обеспечивает достижение и поддержание целевого уровня гликемии, необходимого для профилактики отдаленных последствий продолжительной гипергликемии. Докладчик выразил беспокойство по поводу полученных недавно данных, которые позволяют предполагать, что уровень HbA1c чаще всего достигает 9,5% прежде, чем больным назначают инсулинотерапию, несмотря на четко установленное отрицательное воздействие продолжительной гипергликемии и разработанную современную стратегию фармакотерапии СД.
Результаты исследования SHARED продемонстрировали, что опасения врачей по поводу возможного отказа пациентов от инсулинотерапии необоснованны, поэтому назначать ее необходимо, если существуют для этого показания.
Многие хронические осложнения диабета могут быть отсрочены или предупреждены при раннем применении современной стратегии лечения, нацеленной на снижение гликемии до целевых уровней. Инсулин по-прежнему остается наиболее эффективным средством долгосрочного лечения СД 2 типа. Европейские и американские руководства по лечению диабета рекомендуют включение базального инсулина в схему лечения настолько рано, насколько это возможно.
В докладе профессора Vivian Fonseca были приведены сведения о том, что однократное ежедневное применение инсулина гларгин (Лантус) в дополнение к пероральной антидиабетической терапии способствует достоверному снижению уровня HbA1c.
Было также отмечено, что инсулин гларгин удобен в применении. В настоящее время разработаны алгоритмы самостоятельной титрации дозы препарата, что дает возможность больным диабетом самостоятельно эффективно контролировать течение заболевания.
Начало инсулинотерапии на ранних стадиях СД 2 типа может способствовать поддержанию целевых уровней HbA1c в течение длительного времени (3 года и более), что было показано в исследованиях по применению инсулина гларгин в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами. Эти результаты подтверждены для всех категорий больных, независимо от индекса массы тела (ИМТ).
В заключение профессор Vivian Fonseca отметил, что применение инсулина гларгин (Лантус) один раз в сутки в дополнение к проводимой пероральной сахароснижающей терапии является простым способом достижения и поддержания целевых уровней гликемии при СД 2 типа.
Не менее актуальным был доклад профессора George Dailey (США), который отметил, что если терапевтические подходы к лечению пациентов с СД 1 типа определены, то принятие решения по фармакотерапии СД 2 типа в настоящее время часто проблематично. Прежде всего, эти затруднения связаны с широким выбором лекарственных средств, снижающих уровень гликемии.
Совместные руководства ADA (Американской диабетической ассоциации) и EASD по лечению больных СД 2 типа рекомендуют стратегию начальной и компенсирующей терапии для достижения и поддержания уровня HbA1c не более 7%.
После изменения образа жизни и назначения метформина, следующим шагом в эффективном лечении диабета обычно является дополнительное назначение базального инсулина, производного сульфонилмочевины или тиазолидиндиона. Специфические рекомендации по выбору терапии отсутствуют. Однако в этих руководствах предполагается, что дополнительное применение базального инсулина является наиболее эффективным подходом, особенно у пациентов с уровнем HbA1c выше 8,5% или с симптоматической гипергликемией.
При СД 2 типа важен выбор базального инсулина. Назначение современного базального инсулина гларгин (Лантус) позволяет избежать таких распространенных проблем, как сложности с титрованием дозы и гипогликемия.
В исследовании LANMET было показано, что простая и эффективная схема титрования дозы инсулина гларгин обеспечивает достижение целевых уровней HbA1c с меньшим количеством осложнений, чем при использовании традиционных препаратов инсулина. Беспиковый суточный профиль Лантуса упрощает процесс титрования дозы и снижает риск гипогликемии. Метаанализ четырех открытых исследований, в которых принимали участие 2304 больных СД 2 типа, подтвердил, что терапия инсулином гларгин сопровождается более низким риском симптоматической гипогликемии по сравнению с НПХ-инсулином.
При применении инсулина детемир для достижения целевого уровня HbA1c требуется применение двух инъекций. Более того, в сравнении с инсулином гларгин необходимо применение более высоких доз инсулина детемир.
Предварительно смешанные инсулины являются популярными препаратами для лечения СД 2 типа, хотя согласно руководствам ADA и EASD рекомендуется избегать их применения при активной коррекции доз инсулина.
В конце выступления докладчик отметил, что тип инсулина играет важную роль в достижении терапевтических целей у пациентов с СД 2 типа. Введение инсулина гларгин (Лантус) один раз в сутки в дополнение к пероральной сахароснижающей терапии является простым и эффективным методом инициации инсулинотерапии, поскольку обеспечивает гликемический контроль на фоне более низкого риска гипогликемии и имеет более удобную схему применения по сравнению с НПХ-инсулином и другими аналогичными препаратами.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Владимир Гаврилович Науменко отметил, что большинство докладов, представленных на 44-м ежегодном конгрессе EASD, было посвящено вопросам качества терапии больных СД.
– Непрерывно увеличивающееся количество больных является огромной социальной нагрузкой для общества. Несмотря на наличие большого арсенала современных сахароснижающих препаратов, у большинства больных СД с течением времени развиваются хронические осложнения, являющиеся основной причиной потери трудоспособности и смертности.
В настоящее время доказано, что жесткий контроль гликемии существенно снижает риск развития хронических осложнений у больных СД. Однако, как свидетельствует клиническая практика, достичь стабильной компенсации у большинства больных не удается. Хорошо известно, что критерием устойчивой компенсации заболевания является уровень HbA1c <7% для больных СД 1 типа и <6,5% для больных СД 2 типа. В то же время в ряде исследований отмечено, что HbA1c – не всегда адекватный показатель контроля заболевания (J.D. Sorkin, D.C. Muller et al., 2005; H.J. Woerle, C. Neumann et al., 2007).
Уровень HbA1c зависит от показателей гликемии в разное время суток, причем до недавнего времени полагали, что уровень гликемии натощак в большей степени влияет на уровень HbA1c. Однако в настоящее время имеется достаточно доказательств того, что уровень постпрандиальной гликемии оказывает более существенное влияние на показатели HbA1c. Установлено, что колебания гликемии в течение суток по-разному влияют на степень риска развития сосудистых осложнений, и в этом плане уровень постпрандиальной гликемии является определяющим. Доказано, что повышенный уровень постпрандиальной гликемии – независимый фактор риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у больных СД (M. Hanefeld, S. Fischer et al., 1996; B.L. Rodriguez, N. Lau et al., 1999; T. Shiraiwa, H. Kaneto et al., 2005).
В связи с этим коренным образом пересмотрены руководства по лечению больных СД, и в современных схемах сахароснижающей терапии большое внимание уделяется нормализации постпрандиальной гликемии. Понимание важности такого подхода стало толчком к созданию нового поколения препаратов, в частности аналогов инсулина.
Основная цель, которая преследовалась при их создании – максимально приблизить профиль инсулинемии в течение суток к естественному физиологическому, свойственному здоровым людям. К сожалению, на практике с помощью высокоочищенных человеческих инсулинов имитировать естественный ритм секреции инсулина не удается. Это стало возможным только после появления в клинической практике инсулиновых аналогов ультракороткого и пролонгированного типов действия. Уже первый клинический опыт использования аналогов ультракороткого типа действия показал их преимущества перед обычными препаратами инсулина: относительно стабилизировались показатели гликемии, уменьшался риск развития гипогликемических состояний, улучшались показатели компенсации заболевания (уровень HbA1c).
Однако полностью имитировать физиологическую секрецию инсулина при отсутствии препаратов пролонгированного действия, способных на протяжении суток поддерживать стабильную базальную концентрацию инсулина в крови, оказалось невозможным. Решить эту задачу получилось только после создания инсулина гларгин (Лантус). В отличие от ранее применявшихся в клинике инсулинов продленного действия это единственный препарат, способный в течение суток поддерживать стабильную базальную концентрацию инсулина в крови. Его сочетание с ультракоротким аналогом инсулина глюлизин (Эпайдра) в виде базис-болюсной терапии позволяет максимально приблизить профиль инсулина в крови больных СД к естественному ритму секреции гормона.
Эпайдра, вводимая перед приемом пищи, эффективно нормализует уровень постпрандиальной гликемии, а короткий период действия сводит к минимуму риск развития гипогликемии в более отдаленные часы после еды. Лантус – беспиковый инсулиновый аналог, который вводится один раз в сутки и на протяжении 24 ч поддерживает стабильную концентрацию инсулина в крови и сглаживает суточные колебания гликемии.
Таким образом, проведение базис-болюсной терапии с использованием указанных инсулиновых аналогов позволяет существенно уменьшить негативное влияние факторов, активность которых возрастает на фоне постпрандиальной гипергликемии. В настоящее время имеется большая доказательная база, подтверждающая, что использование подобных схем существенно повышает качество лечения, способствует снижению риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД (R. Scognamiglio, C. Negut et al., 2006).

Заведующая отделом фармакотерапии эндокринных заболеваний Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины, доктор медицинских наук Нонна Александровна Кравчун прокомментировала доклад, посвященный стратегии лечения СД «Базал плюс» и результатам завершившихся недавно рандомизированных клинических исследований OPАL и ELEONOR.
– На сателлитном симпозиуме компании «санофи-авентис», который проходил в рамках 44-го конгресса EASD, был представлен доклад «Стратегия «Базал плюс» – новый шаг к интенсификации лечения больных СД 2 типа» профессора Martin Pfohl (Medizinische Klinik, Bethesda-Krankenhaus Duisburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitat Dusseldorf, Germany).
Он отметил, что пациентам с СД 2 типа может понадобиться более интенсивное лечение, если уровень HbA1c превышает 7%, несмотря на применение индивидуально титрованного базального инсулина в сочетании с пероральной антидиабетической терапией.
Рациональным и удобным способом интенсифицировать лечение таких пациентов является стратегия «Базал плюс» для снижения постпрандиального пика гликемии. Она заключается в однократной дневной инъекции аналога инсулина ультракороткого действия (например, инсулина глюлизин) перед приемом пищи, после которого обычно наблюдается выраженный пик гликемии, дополнительно к введению инсулина гларгин один раз в день и пероральной сахароснижающей терапии. Если трудно определить основной прием пищи, рекомендуется введение ультракороткого инсулина перед завтраком.
Эффективность стратегии «Базал плюс» (добавление инсулина глюлизин к инсулину гларгин один раз в сутки и пероральной сахароснижающей терапии) была показана в многоцентровом исследовании OPАL. Такая схема терапии достоверно улучшала контроль гликемии: средний уровень HbA1c снизился с 7,32% в начале исследования до 6,99% после 26 недель лечения (n=316; p<0,0001). Этот метод инсулинотерапии хорошо переносился и был одинаково эффективен в случаях, когда аналог инсулина ультракороткого действия вводился перед завтраком или перед основным приемом пищи. Частота гипогликемии (Ј3,3 ммоль/л) во всей выборке исследования составила всего 3,21 на одного пациента в год.
В настоящее время представлены результаты еще одного международного клинического исследования безопасности и эффективности стратегии «Базал плюс» – ELEONOR. В нем оценивалась эффективность самоконтроля уровня гликемии и контроля при помощи телеконсультаций. Пациенты были рандомизированы на две группы – одним была проведена инсулинотерапия по схеме «Базал плюс» (инсулин глюлизин добавлялся к инсулину гларгин и пероральной сахароснижающей терапии), другим применяли инсулин гларгин в комбинации с пероральной антидиабетической терапией. Добавление одной инъекции инсулина глюлизин в сутки привело к дополнительному снижению уровня HbA1c на 0,7-0,8%.
Таким образом, в исследованиях OPАL и ELEONOR была доказана эффективность стратегии «Базал плюс» при СД 2 типа. Учитывая не очень охотный переход больных СД 2 типа на многократное введение инсулина (3-4 раза в сутки), внедрение стратегии «Базал плюс» может быть очень полезным и даст возможность добиться лучшей компенсации углеводного обмена у таких пациентов и в нашей стране.

Подготовила Наталья Мищенко