Функциональный запор: рациональные подходы к диагностике и лечению

Термин «запор» врачи, а тем более больные понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации, или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие – нерегулярный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации. Разные определения понятия «запор» приводят к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и, соответственно, к неправильному лечению.

Большинство клиницистов определяют запор как хроническую задержку опорожнения кишечника больше, чем на 48 часов, которая в течение трех месяцев сопровождается хотя бы одним из следующих признаков: ощущение неполного опорожнения, небольшое количество (менее 100 г) и густая консистенция кала, натуживания не менее четверти времени дефекации.
Частота стула у здоровых людей значительно колеблется (от 3 раз в день до 3 раз в неделю) и зависит от характера питания, образа жизни, привычек и т. д., но в большинстве случаев дефекация происходит один раз в сутки преимущественно в утренние часы, при этом объем каловых масс мягкой консистенции составляет 100-200 г в сутки.
Запоры в силу своей широкой распространенности являются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Заболевание особенно широко распространено в промышленно развитых странах (до 30% взрослого населения). В среднем около 2% населения Земли страдает этой патологией. Хронический запор у пожилых больных регистрируется заметно чаще, но эта проблема не является прерогативой исключительно людей пожилого возраста. Запоры распространены во всех возрастных группах. Средний возраст таких пациентов составляет 24-41 год.
Известно, что возникновение запора обусловливается:
· замедлением транзита содержимого по кишечнику;
· нарушением акта дефекации.
Два этих механизма могут сочетаться одновременно. Транзит по толстой кишке осуществляется благодаря трем типам волн:
· быстрым низкоамплитудным;
· редким высокоамплитудным;
· тоническим.
Первый и третий типы волн обеспечивают сегментарные сокращения, благодаря которым всасываются вода и электролиты. Их относят к непропульсивным. Второй тип волн – пропульсивные, так как они могут образовываться в различных отделах толстой кишки и способны перемещать содержимое в дистальном направлении на значительное расстояние. Транзит по толстой кишке замедляется в результате увеличения неперистальтических волн, контролируемых симпатической нервной системой, или снижения перистальтических волн, находящихся под контролем парасимпатической иннервации.
В ряде случаев развитие запора обусловлено нарушением акта дефекации. Данный процесс контролируется ректоанальным рефлексом. Акт дефекации нарушается за счет:
· снижения чувствительности прямой кишки;
· слабости гладких и поперечно-полосатых мышц тазового дна;
· спазма гладких и поперечно-полосатых мышц тазового дна;
· невозможности повышения внутрибрюшного давления.
Появление запора у женщин после родов, гинекологических операций объясняется слабостью мышц тазового дна или ректоцеле. Аноректальная патология (геморрой, трещина) сопровождается развитием запора вследствие отсутствия релаксации поперечно-полосатых мышц тазового дна и наружного сфинктера в ответ на боль при прохождении фекалий.

Основные патогенетические механизмы хронического запора функционального генеза
Запоры при синдроме раздраженной кишки (СРК) и функциональном запоре (ФЗ) различаются по патогенетическим механизмам и характеру кишечной моторики. При СРК стул обычно задерживается вследствие гиперкинетической гиперсегментации, то есть спастического компонента. Замедленный транзит связан с возрастающей и некоординированной моторикой дистального отдела толстой кишки, создающей функциональное сопротивление нормальному транзиту. При ФЗ стул задерживается вследствие гипотонии или атонии гладких мышц толстой кишки. При задержке содержимого в просвете кишки увеличивается объем всасываемой жидкости из химуса, уплотняются каловые массы – эти обстоятельства в еще большей степени препятствуют его продвижению. Дисфункция тазовых органов – важное условие развития и поддержания обстипации при функциональных состояниях. Систематическое подавление физиологического позыва на дефекацию (в ситуациях спешки, стыдливости, при изменении привычного ритма и условий жизни) снижают чувствительность рецепторов прямой кишки и обусловливают возникновение «привычных» запоров.
Клиническая классификация M.A. Kamm и J.E. Lennard-Jones, наиболее полно отражающая общие и системные причины запора, включает влияние следующих факторов:
· образа жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малое количество принимаемой пищи и жидкости, низкая физическая активность);
· внешних факторов (лекарственные и токсические вещества);
· эндокринных и метаболических нарушений (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия);
· неврологических (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, спинальные нарушения, повреждения сакральной парасимпатической иннервации, автономная нейропатия);
· психологических (депрессия, анорексия, отказ от дефекации);
· гастроэнтерологических (обструкция, аганглиоз, мегаректум, мегаколон);
· аноректальных (анальный стеноз, слабость тазового дна, ректоцеле, передний мышечный пролапс, солитарная язва прямой кишки).
В тех случаях, когда исключены внекишечные причины и органические изменения в самой кишке, запоры носят название функциональных. Функциональный характер хронического запора, по устоявшимся современным воззрениям, означает отсутствие связи нарушения опорожнения кишечника с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами.
Диагностические критерии СРК с запорами (Римские критерии III, Лос-Анджелес, 2006): абдоминальная боль или дискомфорт в животе продолжительностью не менее 3 дней (с перерывами или без) в месяц на протяжении 3 мес в сочетании с двумя из следующих особенностей:
· боли и дискомфорт уменьшаются после дефекации;
· сочетаются с изменениями частоты стула;
· сочетаются с изменениями консистенции стула.
Дополнительные симптомы при СРК с запорами:
· менее 3 дефекаций в неделю;
· стул твердой консистенции;
· усилия при дефекации;
· ощущение незавершенной дефекации;
· абдоминальное перенаполнение, метеоризм, вздутие.
Установлена отдельная частота жалоб (не менее 2 дней в неделю), требуемая для включения больного с СРК в клинические или патофизиологические исследования.
Клинические различия между СРК и ФЗ – боль в животе и чувство дискомфорта. Они являются постоянными симптомами при СРК и отсутствуют при ФЗ.
Диагностические критерии ФЗ (Римские критерии IIІ, 2006) включают:
· два или более из перечисленных симптомов:
– сильное натуживание более чем в 1/4 дефекаций;
– комковатый или плотный стул более чем в 1/4 дефекаций;
– ощущение неполного опорожнения более чем в 1/4 дефекаций;
– ощущение аноректального препятствия (блока) более чем в 1/4 дефекаций;
– ручное пособие более чем в 1/4 дефекаций (например, пальцевое опорожнение, поддержка рукой промежности);
– менее 3 дефекаций в неделю;
· дефекации редко случаются без использования слабительных средств;
· недостаточно данных для диагностики СРК.
Критерии должны присутствовать на протяжении последних 3 месяцев и пояявиться не менее чем за 6 месяцев до установления диагноза.
Для ФЗ характерны не только редкие дефекации, но и чувство неадекватного опорожнения, ощущение наличия каловых масс в прямой кишке и невозможность их изгнать, несмотря на длительные повторные натуживания. Каловые массы сухие и плотные, часто имеют вид «запекшихся комков» или крупнокалиберных длинных цилиндров, или их отдельных обломков с явно заметными вдавлениями.

Диагностика
Диагностические мероприятия прежде всего направлены на распознавание этиологии и типа запора.
Этапы диагностического поиска:
I этап. Оценка клинических данных и рентгенологическое исследование кишечника, которое позволяет оценить анатомическое состояние толстой кишки: раздражение или нормальное ее строение при функциональных расстройствах, наличие опухоли, аномалии или мегаколона, характерного для обструкции, гипоганглиоза, идиопатического расширения.
II этап. Колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.
III этап. Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного биоценоза), состояние сфинктеров прямой кишки, функцию других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата, вегетативной нервной системы (для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки).

Дифференциальная диагностика
Если пациент страдает запорами с молодого возраста (иногда с детства) и в последние годы значительных изменений не состоялось, то это свидетельствует о возможной аномалии толстой кишки (чаще всего это долихо- или мегаколон) или функциональном характере запора. Прогрессирующее усиление проявлений запора вынуждает заподозрить наличие опухоли или стриктуры, которая возникла в результате язвенного или ишемического колита и периколита. Однако при злоупотреблении слабительными средствами и клизмами может усиливаться и функциональный колостаз.
Запор, возникший внезапно у лиц среднего или пожилого возраста, чаще имеет органический характер. Впрочем, если он возник после резкого изменения обстоятельств жизни и характера питания (изменение физической работы на умственную, грубой еды на рафинированную, активного образа жизни на длительное пребывание в постели), то может быть и функциональным. У больных неврозом с обсессивно-фобическим или депрессивным синдромом запор бывает часто, но вывод о его функциональном характере делают лишь после всестороннего обследования. Возникновение запора после приема противодиарейных лекарственных средств и исчезновение после их отмены является свидетельством его функционального характера, но и в этом случае, при наименьшем подозрении на органическое заболевание, проводят соответствующие исследования.
Если у лиц пожилого возраста наблюдается чередование запора и диареии, то прежде всего возникает подозрение на рак дистального отдела толстой кишки. Кроме того, это чередование может иметь место при СРК, злоупотреблении слабительными средствами. Особого внимания требуют пациенты, которые жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника. Этот симптом наблюдается при ФЗ, но он может также иметь место при раке прямой кишки, проктите (в частности, язвенном), болезни Крона, выпадении слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.
Особенную настороженность должны вызывать пациенты старших возрастных категорий, у которых запор возник недавно или его проявления заметно усилились в последнее время. Прежде всего, можно предусмотреть наличие у них рака дистального отдела толстой кишки. Реже причиной запора становятся стриктуры, предопределенные болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом. Также причиной запора у людей старческого возраста могут стать депрессия, паркинсонизм, плохое состояние жевательного аппарата, гипокинезия.
СРК присущая периодическая боль, которая нередко имеет характер колики и может возникнуть в любой области живота, но чаще локализуется в левом нижнем его квадранте. Часто боль возникает после негативных эмоций, а холодное питье и клизмы усиливают ее. Акт дефекации утрудненный, часто опорожнения имеют вид овечьего или козьего кала с большими примесями слизи, иногда в виде мембран. Может наблюдаться аэрофагия, и тогда возникает метеоризм.

Основные принципы лечения запоров функционального генеза
Лечение запора зависит от его типа и факторов, которыми он вызван. Нормализация опорожнения при органических запорах зависит от эффективности лечебных мероприятий по лечению основного заболевания.
Важное значение предоставляется режиму физической активности и психотерапии. Пациенту следует объяснить, что он должен достигать опорожнения кишечника утром после завтрака и не подавлять позыв к дефекации из-за спешки, стыдливости, отвращения к общественному туалету и т. д. За 30 мин до завтрака следует выпить стакан холодной воды (лучше газированной).
Назначая диетотерапию, необходимо учитывать данные анамнеза и избегать значительных ограничений пищевого рациона. При гипокинетическом запоре он должен содержать по меньшей мере 1,5-2 л жидкости и продукта, который способствует опорожнению кишечника: кислое молоко, черный хлеб или хлеб, выпеченный из пшеничной муки грубого помола, кислые фрукты и овощные соки (капустный, свекольный, морковный, сливовый), овощи, фрукты, крупы, масло. Ограничивают количество овощей, которые предопределяют метеоризм (бобовые, капуста, шпинат, щавель). Ограничение касается также продуктов, богатых на эфирные масла (редька, лук, чеснок), и тех, которые тормозят опорожнение (крепкий горячий чай, какао, красное вино, черника, манная и рисовая каши, слизистые супы, кисели). При отсутствии противопоказаний перед едой целесообразно рекомендовать диету с зеленью, которая включает 100 г салата из сырых овощей 3 раза в день.
При составлении дневного рациона необходимо предусмотреть наличие не менее 25-30 г пищевых волокон, которые стимулируют моторику кишечника и способствуют его опорожнению (пшеничные отруби, порошок морской капусты, сушеные грибы, малина, земляника, сушеные яблоки).
Физиотерапевтические методы лечения назначаются при запорах с учетом типа нарушений моторной функции толстой кишки.
При запорах с гипомоторной дискинезией рекомендуются физиотерапевтические процедуры, которые способствуют повышению тонуса брюшной стенки и нормализации моторики кишечника: сидячие ванны с температурой воды 28-30° С с одновременным массажем живота по 3-5 мин (через день), восходящий душ, подводный душ-массаж, электрофорез с кальцием, прозерином, ультразвук по лабильной методике по ходу нисходящей и сигмовидной кишок длительностью 3-5 мин (через день), диадинамотерапия, ультрафиолетовое облучение передней стенки живота.
Рекомендуют также теплые хвойные ванны с температурой воды 35-36° С (по 15-20 мин через день), души, купания в море или реке, воздушные ванны, аэроионотерапию, электрофорез спазмолитическими препаратами по Щербаку или Вермелю, электросон, иглоукалывание.
При преобладании спастических запоров показаны грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации на нижнюю часть живота. Кроме того, назначают настойку валерианы, пустырника, бромиды. Иногда на короткое время назначают транквилизаторы.
В случаях, когда отмеченные лечебные мероприятия в течение 3-4 месяцев не принесли облегчения, назначают препараты слабительного действия. Их разделяют на 4 группы.
· Средства, которые обладают химическим раздражающим действием на рецепторный аппарат кишки:
– производные антрахинонов (препараты сенны, крушины, ревеня);
– производные дифенилметана (бисакодил, натрия ликосульфат);
– агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод);
– касторовое масло.
· Средства с осмотическими свойствами (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль, лактулоза, макрогол, докузат натрия).
· Средства, которые увеличивают объем содержимого кишечника (отруби, метилцеллюлоза, морская капуста).
· Средства, которые способствуют смягчению каловых масс и их скольжению (вазелиновое и миндальное масла, свечи с глицерином).
Начинают с вазелинового масла по 1-2 столовых ложки в сутки в течение 1-12 дней (более длительное применение нарушает всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, кальциферола), антрахинонов). Используют также миндальное масло по 1 чайной ложке 2 раза в день. У людей старших возрастных категорий масло может просачиваться через слабый внешний сфинктер ануса и вызывать в этой зоне зуд. У лиц пожилого возраста, а также у лежачих, очень ослабленных больных и тех, которые страдают желудочно-пищеводным рефлюксом, может возникнуть аспирационная пневмония.
Также используют препараты, которые содержат естественные антрагликозиды: корень ревеня в порошках и таблетках по 0,5 г (назначают по 0,5-1 г на ночь или 2 раза в день), кора и плоды крушины в виде отвара (20 г на 200 мл – по 1-2 столовых ложки утром и вечером), экстракт крушины (по 20-40 капель утром и вечером) и таблетки крушины по 0,2 г (1-2 таб. на ночь), Рамнил (стандартизированный препарат коры крушины) в таблетках по 0,05 г (по 1-2 таб. на ночь), препараты сенны по 1-3 таб. на ночь, стеркулии платанолистной в виде настойки по 20-40 капель 3 раза в день и гранул препарата Нормакол (по 10 г, предварительно растворив гранулы в 100 мл теплой воды, 3 раза в день). Выпускаются также комбинированные препараты, слабительные сборы.
Слабительный эффект бисакодила близок к действию антрагликозидов (назначается перед сном по 1-3 драже или в виде свечи вводится в задний проход). К препаратам этой группы относится изафенин, который применяют по 1 таб. 2-3 раза в день.
Среди агонистов 5-НТ4-рецепторов наиболее изученным препаратом является тегасерод, который назначается по 10 мг 3-4 раза в день.
Касторовое масло после приема внутрь расщепляется липазой в тонкой кишке. Вследствие этого образуются глицерил и касторовая кислота, которая раздражает рецепторы толстой кишки и уменьшает реабсорбцию в кишечник. Выпускается в капсулах или в виде эмульсии и назначается по 15-30 г в течение 30 мин.
Солевые слабительные средства (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль) применяются, как правило, однократно, когда необходимо быстрое опорожнение кишечника (например, отравление), и в случае острых запоров. При хронических запорах солевые слабительные не применяются, поскольку на фоне их приема развиваются воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки, связанные с их локальным раздражающим действием.
Механизм действия натрия пикосульфата проявляется непосредственным раздражением гладких мышц кишечника и нейрофизиологической активацией рецепторов, которая усиливает выделение слизистой оболочкой секрета и увеличивает перистальтику. Применяется по 10-20 капель вечером, слабительное действие наступает через 6-12 часов.
К средствам, которые имеют осмотический эффект, относятся препараты синтетического дисахарида лактулозы и гидрофильного коллоида макроголь 4000. Лактулоза не гидролизует в тонкой кишке и создает благоприятные условия для развития молочнокислых бактерий, в результате жизнедеятельности которых образуется молочная кислота и жирные кислоты, развивается ацидоз, стимулируется перистальтика толстой кишки, повышается внутрикишечное осмотическое давление, которое приводит к увеличению объема кишечного содержимого и смягчению кала, а также уменьшению токсичности продуктов в толстой кишке. Препарат назначают по 15-30 мл 2 раза в сутки.
Форлакс (макроголь 4000) – высокомолекулярное осмотическое вещество, которое, связывая воду, увеличивает объем и нормализует консистенцию стула, что способствует улучшению кишечной перистальтики путем стимуляции механорецепторов, возобновления рефлекса эвакуации и обеспечения физиологического опорожнения кишечника. Форлакс в начале лечения назначают утром и вечером в дозе 1-2 пакетика (10-20 г), растворенных в 200 мл воды, что позволяет большинству пациентов на 3-4-й день установить стул нормальной частоты (3-5 раз в неделю) и консистенции.
При длительном запоре или необходимости промывания кишечника перед проведением эндоскопических или рентгеноскопических исследований, полостных операций целесообразным является применение препарата Фортранс в пакетах по 14 г, который содержит макроголь 4000 в сочетании с электролитами (соли натрия и калия). Содержимое пакета следует растворить в 1 л воды и принять вечером накануне процедуры.
Увеличение объема каловых масс, их смягчение и облегчение продвижения по кишечнику вызывает также Норгалакс (ректальный гель), активным действующим веществом которого является докузат натрия. Препарат применяется в форме микроклизм, особенно у больных с тяжелым течением (с постельным режимом), у послеоперационных больных с нарушениями опорожнения кишечника, при запорах «путешественника», а также во время подготовки к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта.
К средствам, которые увеличивают объем содержимого кишечника, относятся растительные волокна (пшеничные отруби, морская капуста, препараты метилцеллюлозы, агар-агар, семена льна, семена одуванчика).
Морская капуста содержит йодистые и бромистые соли, альгинаты, маннит, ла-минарин, витамины B1, B2, B12, C, D, каротиноиды, микроэлементы. Как и другие препараты этой группы, морская капуста увеличивает кишечное содержимое и способствует ускорению его транзита. Назначается внутрь по 1/2-1 чайной ложке на ночь, при отсутствии эффекта – 2-3 раза в день в той же дозе.
Препарат Мукофальк, который содержит гидрофильные волокна шелухи семян индийского одуванчика, возобновляет нарушенную моторику кишечника, размягчает консистенцию стула, что особенно важно при анальных трещинах, геморрое, после анально-прямокишечных оперативных вмешательств и при беременности. Препарат выпускается в гранулах (5 г гранул в пакете), растворяют пакет в 200 мл воды или во фруктовом соке и принимают за 30 мин до еды.
Для предупреждения побочных эффектов слабительных средств растительного происхождения перспективным является применение комбинированных препаратов: Агиолакс (гранулы, которые содержат семена подорожника, кожуру семян подорожника, плоды сенны), Кафиол (брикеты с плодами и листьями сенны, мякотью плодов сливы, плодами инжира, вазелиновым маслом).
Для лечения хронических запоров применяют газообразующие («шипучие») и глицериновые свечи. Газообразующие свечи применяются преимущественно при запорах, обусловленных торможением позывов к дефекации, а также при проктогенных запорах.
Свечи с глицерином (содержат глицерин, стеариновую кислоту, натрия карбонат) при введении в прямую кишку (по 1 свече 1 раз в сутки через 15-20 мин после завтрака) влекут легкое раздражающее действие на слизистую оболочку и рефлекторным путем стимулируют дефекацию, способствуют размягчению каловых масс. Глицериновые свечи противопоказаны при обострениях геморроя, трещинах заднего прохода, воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки.
Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях проводится таким образом:
· диетический и питьевой режимы;
· сохранение достаточной физической активности и самомассаж;
· медикаментозное лечение «по требованию»;
· при отсутствии эффекта – повторное обращение к врачу.
Большинство слабительных средств рекомендуют принимать непродолжительное время, потому что при длительном лечении могут развиваться побочные эффекты: аллергические реакции, медикаментозная диарея, меланоз толстой кишки (при длительном приеме антрахинонов), анальный зуд и тому подобное.
При спазмах кишечника, болях в животе, приступах кишечной колики, которые часто наблюдаются при СРК, применяют холинолитики (подкожные инъекции гастроцепина или атропина, платифиллина, папаверина или их пероральное применение). Перспективным является применение блокатора кальциевых каналов линаверия бромида, который назначается при гиперкинетических запорах по 0,05 г во время еды 3-4 раза в день. Клинический эффект проявляется уже на 2-3-й день от начала лечения. Особенно целесообразным является применение препарата у больных с запорами и сопутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. При метеоризме рекомендуют настой ромашки аптечной, травы укропа огородного, стеблей золототысячника.
Больным с функциональными запорами может быть полезным санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с теплым морским или горным климатом или в санаториях, расположенных недалеко от дома, с курсами психотерапии.

Профилактика
Предусматривает активный образ жизни (утренняя физическая зарядка, водные процедуры, прогулки), рациональный режим питания с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, неуклонное соблюдение правил ежедневного посещения туалета в одно и то же время после еды (лучше после завтрака), а также своевременное лечение заболеваний, которые вызывают запоры.