Диагностика и лечение билиарной дисфункции По итогам конференции

– Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей определяются как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без таких признаков органического происхождения, как воспаление или камнеобразование. Данные симптомы могут быть постоянными или возникать периодически. Однако в некоторых случаях функциональная патология желчевыводящих путей (ЖВП) развивается вторично в результате органической патологии печени, системы желчевыделения, двенадцатиперстной кишки, желудка, толстого кишечника и других органов. В связи с этим принято различать первичные и вторичные функциональные расстройства. Однако независимо от этого разделения в основе всех расстройств ЖВП лежат моторные расстройства билиарного тракта, или дискинезия.
По данным разных авторов, распространенность первичных дискинезий ЖВП в общей популяции составляет 15-30%. Эта патология чаще встречается у лиц молодого возраста (в среднем – 18-35 лет) астенической конституции, пониженного питания, преимущественно у женщин. Вторичные нарушения диагностируются приблизительно в 85-90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и аномалиях развития билиарного тракта. В большинстве случаев дискинетические нарушения сочетаются с вариантами формы и аномалиями развития желчного пузыря, сифонопатиями (шаровидный, удлиненный желчный пузырь, в виде песочных часов, перегибов, перетяжек, мембран и пр.). Хотелось бы обратить внимание практикующих врачей на то, что у пациентов с сифонными аномалиями желчного пузыря при ультразвуковом исследовании (УЗИ) можно обнаружить острые углы между шейкой пузыря, воронкой и пузырным протоком.

Следует помнить, что врожденные изменения, как и воспалительные процессы в шейке желчного пузыря, пузырном, общем желчном протоке и в области фатерова соска, редко распознаются специалистами и могут расцениваться как первичные дискинезии.

Иногда тяжело дифференцировать первичную дискинезию от вторичной при некалькулезном холецистите, особенно у пациентов с небольшим анамнезом заболевания, сопутствующим дуоденитом и хроническим панкреатитом. Однако в любом случае диагноз первичной дискинезии ЖВП следует выставлять только после всестороннего тщательного исследования пациента на предмет исключения органического заболевания гепатобилиарного тракта.
Немаловажную роль в возникновении функциональных расстройств ЖВП играют психогенные факторы – так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, реже – психические заболевания. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики ЖВП. Сегодня медицинская общественность активно обсуждает роль очаговой хронической инфекции, а также органических заболеваний других отделов ЖКТ и висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении функциональной патологии билиарного тракта. Большое значение в развитии этой патологии придается нарушениям в системе нейрогуморальной регуляции ЖВП, влиянию гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров.
Вторичные функциональные нарушения ЖВП чаще всего встречаются при наличии у пациента дисгормонозов, гепатита, цирроза печени, диэнцефальных расстройств, правостороннего нефроптоза, хронического дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Среди дисгормонозов следует выделить предменструальный и климактерический синдромы, а также сахарный диабет. Следует отметить, что дискенезия ЖВП может возникать у беременных женщин, а у некоторых пациентов – на фоне лечения соматостатином.
Дисфункция желчного пузыря характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости, развивающейся в ответ на прием пищи. Это патологическое состояние в первую очередь проявляется болевым синдромом, вид которого зависит от формы дискинезии. Однако нельзя исключать и патологию наполнения желчного пузыря в межпищеварительный период. Причиной вторичных дискинезий могут быть воспалительные заболевания, сужение пузырного протока, а также дискоординация этих анатомических структур (мышечная гипертрофия стенки желчного пузыря – явление не такое уж и редкое). Клинические проявления зависят от формы дискинезии. Так, дисфункцию желчного пузыря различают по гипо- и гиперкинетическому типу.
Основным проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром. Пациента беспокоит чувство распирания, продолжающееся 20 мин и более, иногда постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодически усиливающиеся, неинтенсивные, умеренные, реже выраженные болевые ощущения в правом подреберье. Если болевой синдром нарушает ежедневную деятельность пациента, его можно классифицировать как умеренный, если же он требует срочной медицинской помощи – как тяжелый. Для болевого синдрома при гипокинетической дисфункции желчного пузыря характерно отсутствие иррадиации болевых ощущений, реже отмечается проецирование боли в область спины или правой лопатки. Боль усиливается сразу после приема пищи. Как правило, состояние пациента улучшается после приема холецистокинетических средств. Пациенты жалуются на болевой симптом в вечернее время суток. Это связано с переполнением желчью желчного пузыря, растяжением его стенки в связи со слабым тонусом гладкой мускулатуры, снижением сократительной способности, проявляющейся как в межпищеварительный период, так и после еды.
При гиперкинетическом типе дисфункции желчного пузыря болевые приступы чаще возникают на фоне нервно-эмоциональных либо выраженных вегетативных нарушений, реже при значительной физической нагрузке, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления. Боль носит характер «желчной колики» – ей свойственна средняя или малая интенсивность, внезапность, схваткообразность, длительность до нескольких минут. Данный вид болевых ощущений хорошо купируется спазмолитиками или проходит самостоятельно.

Следует помнить, что «желчная колика» при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря отличается от «колики» при желчнокаменной болезни менее интенсивным и кратковременным характером. Ей не свойственна иррадиация, прослеживается взаимосвязь между возникновением боли и беспокоящими пациента отрицательными эмоциями, она, как правило, не сопровождается синдромами желтухи и гипертермии.

При дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу в промежутках между приступами колик пациенты практически никогда не испытывают боли, лишь иногда ощущают чувство тяжести и распирания в правом подреберье.
Безусловно, дисфункция желчного пузыря является частой, но не единственной, а в большинстве случаев и не изолированной функциональной патологией ЖВП. Известны случаи, когда после холецистэктомии как радикального метода лечения дисфункции желчного пузыря, особенно при длительном и тяжелом ее течении, не отмечалось полного устранения клинических проявлений болезни. Согласно статистическим данным в среднем у трети пациентов, перенесших холецистэктомию, спустя некоторое время после хирургического вмешательства патологический симптомокомплекс возобновляется. Дискенезия сфинктера Одди развивается у 1,5% больных после холецистэктомии и у 14% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Данная патология у 33% пациентов сочетается со стенозом дистального отдела общего желчного протока. Причиной отсутствия положительных результатов после перенесенной операции у этой категории пациентов, очевидно, является недостаточность и неточность диагностики дисфункции желчного пузыря, недоучет возможности поражения других органов смежной зоны – поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и т.д. Во всех подобных случаях обычно ставится диагноз «постхолецистэктомический синдром», в основе которого лежит, как правило, дисфункция сфинктера Одди, характеризующаяся частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера. Данная патология может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу, проявляющуюся нарушением двигательной активности тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока. Клинически дисфункция проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Провоцирующими факторами развития гипертонии чаще всего являются психогенные воздействия, реализуемые посредством повышения тонуса блуждающего нерва. Дисфункция сфинктера Одди бывает и самостоятельной, не связанной с холецистэктомией, но в любом случае она требует своевременной диагностики и лечения.
К диагностическим критериям функциональных заболеваний билиарного тракта следует отнести:
· продолжающиеся на протяжении 3 и более месяцев характерные жалобы пациентов на умеренные или выраженные постоянные боли в эпигастральной области или правом подреберье длительностью около 20-30 мин, возникающие после еды, иногда заставляющие больного просыпаться среди ночи, иррадиирущие в спину или под правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В данном случае боль определяется как умеренная, если она прекращается в покое, и как выраженная, в случае если она купируется приемом медикаментозных средств;
· верифицированную дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди;
· отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих указанные симптомы.
Цель лечебных мероприятий при дискинезии ЖВП сводится к нормализации оттока желчи и недопущению ее застоя в желчном пузыре, купировании болевого и вегетативных синдромов. Терапия должна быть комплексной и включать целый ряд лечебных мероприятий. Немаловажное значение при этом играет правильная организация питания у таких пациентов. Прежде всего, оно должно быть дробным, пищу следует принимать не реже 5-6 раз в день. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы. При гиперкинетическом типе дисфункции ограничивают продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря, – животные жиры, растительные масла, бульоны. Общий подход к терапии функциональных расстройств билиарного тракта сводится к назначению спазмолитиков, анальгетиков (в случае преобладания болевого синдрома), психотропных средств, в частности ингибиторов обратного захвата серотонина, желчегонных препаратов растительного и животного происхождения.

При назначении спазмолитических лекарственных средств, используемых для купирования болевого синдрома, улучшения функции оттока желчи и работы кишечника у пациентов с гиперкинетической формой дискинезии ЖВП, следует отдавать предпочтение препаратам с минимальным количеством побочных свойств, поскольку терапия этой категории больных является наиболее трудной и длительной. При подборе холеретиков и холекинетиков обязательно необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Препараты, используемые для лечения этой когорты больных, должны действовать мягко, обладать минимумом побочных эффектов, не оказывать гепатотоксического влияния.

В данном случае обоснованным будет назначение лекарственных средств, обладающих высокой биодоступностью, оптимальным терапевтическим эффектом, минимизирующих токсическую нагрузку на печень. Среди подобных средств хорошо зарекомендовали себя препараты с содержанием артишока.
Артишока экстракт-Здоровье выпускается в форме капсул 0,1 г и 0,3 г, № 30 и 60. В его состав входит 0,1 г и 0,3 г экстракта артишока, а также вспомогательные элементы: целлюлоза микрокристаллическая, аэросил, кальция стеарат. Как желчегонное средство Артишока экстракт-Здоровье используется для лечения заболеваний печени и ЖВП. Препарат усиливает желчеотделение, нормализует биохимические показатели желчи и крови. Он оказывает мочегонное действие, снижает уровень азотсодержащих веществ – мочевины, креатинина и уровень общего холестерина крови. Этот препарат показан для лечения пациентов с дискинезией ЖВП по гипотонически-гипокинетическому типу, холециститом, хроническим гепатитом, хронической интоксикацией гепатотоксическими веществами (нитросоединениями, алкалоидами, солями тяжелых металлов и др.), а также почечной недостаточностью.
Детям в возрасте 6-12 лет Артишока экстракт-Здоровье назначают по 100 мг 3 раза в сутки, старше 12 лет и взрослым – по 200-300 мг 3 раза в сутки. Препарат рекомендуют принимать за 15-30 мин до еды. Длительность курса лечения составляет 2-4 нед. Через 1-2 мес терапию можно повторить.
В исследовании, проводившемся в нашей клинике, в котором приняло участие 100 пациентов, сравнивали эффективность и безопасность лечения лиц с билиарной дисфункцией препаратами Артишока экстракт-Здоровье и Хофитол. Пациенты были рандомизированы на две группы: больные первой группы принимали препарат Артишока экстракт-Здоровье в дозе 200 мг 3 раза в сутки per os, второй – Хофитол в дозе 2 таблетки 3 раза в сутки per os. По показаниям всем пациентам назначали миорелаксанты и панкреатические ферменты. Лечение проводилось при условии соблюдения диеты, состоящей в исключении из рациона жирных, жареных, копченых блюд и алкоголя. Курс терапии составил 21 день. Эффективность проводимого лечения оценивали на основании динамики клинических симптомов заболевания, данных биохимических исследований крови, ультразвуковой характеристики желчного пузыря и печени, а также учета побочных эффектов и переносимости препаратов до начала и на момент окончания лечения. Результаты исследования показали отсутствие значимых изменений биохимических показателей и увеличение сократительной способности желчного пузыря в обеих исследуемых группах. Важно, что в ходе исследования на фоне приема препаратов не было зарегистрировано побочных эффектов, что свидетельствует о достаточной эффективности и безопасности проводимой терапии. Согласно результатам проведенного исследования, использование Артишока экстракта-Здоровье для лечения функциональных нарушений билиарного тракта способствовало устранению клинических проявлений заболевания, нормализации сократительной функции желчного пузыря по данным УЗИ при отсутствии побочных эффектов.

Таким образом, выбор препаратов для терапии пациентов с билиарной дисфункцией должен быть не только обдуманным, но и научно обоснованным. Хотелось бы, чтобы в каждом конкретном клиническом случае он был оптимальным и индивидуальным.

Подготовила Ксения Хорошун