Проверьте себя. Ситуационные задачипо теме «Ведение пациентов с жалобамина расстройства памяти и внимания»

Интерактивными семинарами, на которых врачи могут проверить уровень своей профессиональной подготовки в той или иной сфере медицины, отвечая на вопросы и обсуждая ответы с ведущими учеными, сегодня уже никого не удивить. Польза от проведения подобного тестирования несомненна, особенно если в аудитории разбирают не просто вопросы, а клинические задачи. Эта форма оценки результативности обучения знакома врачам еще со студенческой скамьи и всегда вызывает живой интерес у делегатов научно-практических конференций, выгодно выделяясь среди лекционных докладов возможностью активного участия. 
16 апреля в рамках ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва) ведущие российские специалисты в области когнитивных нарушений – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Яхно и доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Захаров предложили неврологам несколько интересных задач по актуальной проблеме диагностики и коррекции нарушений памяти и внимания. Предлагаем решить эти задачи и вам, а заодно сравнить свои ответы с мнением российских неврологов.

Задача 1 
Пациентка К., 70 лет, предъявляет следующие жалобы:
– головная боль давящего характера двухсторонней локализации интенсивностью 3-4 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), частотой 2-3 раза в месяц;
– немотивированная тревога, волнение, значительное эмоциональное беспокойство по незначительным поводам, снижение фона настроения;
– трудности засыпания, частые ночные пробуждения;
– ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, повышенная утомляемость.
Указанные жалобы беспокоят в течение последнего года, со слов пациентки, носят стационарный характер без видимого прогрессирования.
Из анамнеза жизни известно, что пациентка всегда отличалась хорошим здоровьем. В последние 2-3 года отмечаются эпизодические подъемы артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст. Терапию по данному поводу не получает.
При осмотре: очаговой неврологической симптоматики не выявлено, за исключением умеренного хоботкового рефлекса. Нейропсихологические методы исследования не применялись.
Был поставлен диагноз: хроническая ишемия мозга. Астено-невротический синдром.
Назначены: винпоцетин (кавинтон) 5 мг 3 раза в день, N-Никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты натриевая соль (пикамилон) по 0,05 г 3 раза в день, амитриптилин 50 мг/сут.
Повторная консультация (через 6 мес): пациентка пришла на прием в сопровождении дочери. С ее слов, на фоне проведения рекомендованной терапии состояние пациентки значительно ухудшилось: усилились расстройства памяти, поведение не всегда адекватное, отмечался эпизод психомоторного возбуждения ночью с дезориентировкой в месте и времени.
Сама пациентка выглядит вялой, апатичной и несколько растерянной, ночной эпизод полностью амнезировала.
Неврологический статус без динамики. При проведении нейропсихологического тестирования оценка по шкале скрининговой оценки психического статуса (MMSE) составила 23 балла. Пациентка неправильно назвала число и день недели, дважды ошиблась в счете (93-7=84 и 72-7=62), вспомнила лишь одно слово из трех, неправильно нарисовала пятиугольники. Возникли значительные трудности в работе над тестом рисования часов.

Вопросы
1. Каков наиболее обоснованный диагноз на момент первого осмотра?
1) Хроническая ишемия мозга.
2) Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии.
3) Болезнь Альцгеймера.
4) Диагноз неясен, так как недостаточно клинических и/или инструментальных данных.
2. Какое клиническое или инструментальное исследование необходимо было в первую очередь провести для уточнения диагноза на момент первого осмотра?
1) Оценка выраженности эмоциональных нарушений.
2) Нейропсихологическое исследование.
3) МРТ головного мозга.
4) Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы.
3. В чем состоит главная ошибка при ведении пациентки?
1) Назначена сосудистая и метаболическая терапия.
2) Не назначены нейротрансмиттерные препараты. 
3) Назначен антидепрессант. 
4) Назначен амитриптилин.
4. Каков наиболее обоснованный диагноз на момент повторного осмотра?
1) Хроническая ишемия мозга.
2) Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии.
3) Болезнь Альцгеймера.
4) Диагноз неясен, так как недостаточно клинических и/или инструментальных данных.
5. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
1) МРТ.
2) MPT и лабораторный скрининг заболеваний печени, почек, щитовидной железы, определение концентрации витамина B12 и фолиевой кислоты.
3) Лабораторные исследования, МРТ и ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы.
4) Лабораторные исследования, MPT, ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы, ЭЭГ.

Задача 2
Пациентка М., 67 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость при физической и умственной нагрузке, редкие головные боли давящего характера, несистемное головокружение, пошатывание при ходьбе (больше влево), снижение фона настроения.
Указанные жалобы появились исподволь, без видимой причины и за последний год, со слов пациентки, усиливаются по выраженности. В анамнезе длительная неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) с повышением АД до 180/110 мм рт. ст., обычное для больной АД 160-150/100-90. В течение последних 5 лет страдает сахарным диабетом, который в настоящее время находится в состоянии субкомпенсации.
При осмотре: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма, легкая гипомимия. Парезов нет. Мышечный тонус незначительно повышен по пластическому типу, но без феномена «зубчатого колеса», больше в левых конечностях. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, но в пробе на диадохокинез выявляется отставание левой руки. Походка: обращает на себя внимание небольшое отставание левой ноги при ходьбе. Нейропсихологическое тестирование: MMSE – 27 баллов (не назвала число, одна ошибка в серийном счете (79-7=62), не вспомнила одно слово из трех). Часы нарисовала правильно. Обращает на себя внимание медленное выполнение нейропсихологических проб.
Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Амиостатический синдром. Синдром умеренных когнитивных нарушений. 
Назначения: эналаприл 5 мг/сут, циннаризин 10 мг три раза в день, пирацетам 200 мг три раза в день, глицин по 1 таблетке под язык.
Повторная консультация через 6 мес. Пациентка сообщает об отсутствии какого-либо положительного эффекта несмотря на уменьшение выраженности АГ. Стала обращать внимание на эпизодическое дрожание в левой руке, которое возникает при волнении и эмоциональном напряжении.
При осмотре: неврологический статус без существенной динамики.

Вопросы
1. Оцените выраженность когнитивных нарушений:
1) Нет когнитивных нарушений;
2) Легкие когнитивные нарушения;
3) Умеренные когнитивные нарушения;
4) Деменция.
2. Наиболее вероятный диагноз:
1) Дисциркуляторная энцефалопатия;
2) Хроническая ишемия мозга;
3) Болезнь Паркинсона;
4) Сосудистый паркинсонизм.
3. Что свидетельствует в пользу сосудистой этиологии неврологических нарушений? 
1) Анамнез гипертонической болезни и сахарного диабета.
2) Наличие рефлексов орального автоматизма.
3) Наличие когнитивных нарушений лобно-подкоркового анамнеза.
4) Ничего из вышеперечисленного.
4. Что свидетельствовало против сосудистой этиологии когнитивных нарушений на момент первого осмотра? 
1) Гипомимия.
2) Брадифрения.
3) Прогрессирующий характер расстройств.
4) Асимметрия амиостатических расстройств.
5. Какова наиболее существенная ошибка при ведении пациентки?
1) Назначение циннаризина.
2) Назначение энапа.
3) Назначение глицина. 
4) Неназначение леводопы.

Задача 3
Пациент В., 67 лет, предъявляет следующие жалобы:
– несистемное головокружение в виде чувства неустойчивости и пошатывания при ходьбе;
– шум, тяжесть и дискомфорт в голове;
– повышенная утомляемость при умственной работе, трудности сосредоточения, ухудшение памяти.
В течение последних 5 лет страдает АГ с подъемами АД до 160-180/90-110 мм рт. ст., ишемической болезнью сердца.
При осмотре обращает на себя внимание легкая гипомимия, гипокинезия. Черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка «осторожная», замедленная, шаг слегка укорочен, база ходьбы несколько расширена, незначительное пошатывание.
Нейропсихологическое тестирование: MMSE – 26 баллов (2 ошибки в серийном счете (93-7=84, 79-7=62), не вспомнил одно слово из трех, не соединил линии при рисовании пятиугольников). При рисовании часов первый раз расположил цифры вне циферблата. При второй попытке нарисовал часы правильно.
Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Синдром умеренных когнитивных нарушений.
Назначен препарат Гинкго билоба, глицин по 1 таблетке под язык на срок 3 мес.
Повторная консультация через 3 мес. Больной сообщает, что чувствует себя значительно лучше. Уменьшились неприятные ощущения в голове, возросла умственная работоспособность. Однако сохраняются пошатывание при ходьбе, снижение памяти.
При осмотре: сохраняются рефлексы орального автоматизма, особенности походки. Повторного нейропсихологического исследования не проводили.
Рекомендовано проведение повторных курсов сосудистых и метаболических препаратов длительностью 2-3 мес с частотой 1-2 раза в год.
Повторная консультация через год. Пациент пришел в сопровождении супруги. Жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. Однако, со слов жены, за последний год значительно увеличились нарушения памяти: забывает, кто что сказал, что нужно сделать, имена знакомых людей, названия предметов. Также обращает на себя внимание неуверенность при ходьбе, из-за которой было два падения на улице: падал во время ходьбы, вперед, без потери сознания.
При осмотре: в неврологическом статусе обращает на себя внимание нарастание выраженности дисбазии: более отчетливая тенденция к укорочению шага и расширению базы ходьбы. Нейропсихологическое исследование: MMSE – 23 балла. Не назвал число и день недели, две ошибки в серийном счете (93-7 и 72-7 сосчитать не смог), не вспомнил два слова из трех, неправильно нарисовал пятиугольники. При рисовании часов выраженные нарушения: цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не выполняют свою функцию.

Вопросы
1. Оцените выраженность когнитивных нарушений на момент первого осмотра:
1) Нет когнитивных нарушений;
2) Легкие когнитивные нарушения; 
3) Умеренные когнитивные нарушения;
4) Деменция.
2. Оцените выраженность когнитивных нарушений на момент заключительного осмотра:
1) Нет когнитивных нарушений;
2) Легкие когнитивные нарушения;
3) Умеренные когнитивные нарушения;
4) Деменция.
3. Какой диагноз можно было бы поставить при первом обращении пациента? 
1) Болезнь Альцгеймера.
2) Дисциркуляторная энцефалопатия.
3) Нормотензивная гидроцефалия.
4) Ничего из вышеперечисленного.
4. Оцените эффективность проводимой терапии на начальном этапе ведения пациента (первые 3 мес):
1) Эффективна, так как регрессировали субъективные симптомы;
2) Неэффективна, так как объективный статус пациента не изменился;
3) Недостаточно информации, так как не оценивались когнитивные функции.
5. Что следовало включить в схему лечения пациента на начальном этапе его ведения?
1) Ацетилхолинергические препараты.
2) Мемантин. 
3) Пирибедил.

Ответы российских неврологов, принявших участие в семинаре (в % от общего количества отвечавших на вопросы), а также ответы, которые считают правильными составители задач Н.Н. Яхно и В.В. Захаров.