Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии

Кишечные колики у детей раннего возраста являются своеобразным клиническим феноменом, заслуживающим особого внимания, подробного рассмотрения с точки зрения возрастной физиологии, выработки оптимальных диагностических и терапевтических подходов. Колика – патогенетически гетерогенный клинический синдром, в основе которого всегда лежат приступообразные боли в животе. И если экстраполировать ощущения более взрослых пациентов, способных дать словесное описание проявлениям кишечной колики, то это неприятное, вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости.
Кишечная колика – частное проявление абдоминального болевого синдрома, являющегося кардинальным признаком многих заболеваний органов пищеварения. У маленьких детей эквивалентом боли являются беспокойство, крик, отказ от груди матери. Иногда боли могут проявляться чувством быстрого насыщения и переполнения желудка. Реакции на боли в брюшной полости очень индивидуальны, но в любом случае врач должен расценивать боль в животе как объективную реальность. Кишечная колика обусловлена дискинетическими явлениями в толстой кишке и чаще наблюдается во время или после приема пищи. Это связано с возникающими одновременно гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в 1909 г. G. Holzknecht и S. Jonas. Сущность данных рефлексов в том, что спустя 1-10 мин после приема пищи возникает периодическое повышение моторной активности кишки, которое сопровождается гиперемией и секрецией слизистой оболочки. Гастроцекальный рефлекс вызывает массивную моторную деятельность одновременно всех сегментов толстой кишки и возникает после каждого приема пищи. При интенсивно возбуждающейся толстой кишке массивные движения могут привести к поносам. Перистальтические волны больших движений толстой кишки достигают прямой, вызывают растяжение ее стенок, обусловливая позыв к дефекации. 
Другая составляющая боли при кишечной колике обусловлена повышенным газообразованием и растяжением стенки кишечника. При этом мелкие пузырьки газа «бомбардируют» слизистую оболочку толстой кишки, потенцируя болезненные ощущения. То есть газонаполнение кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи сопровождается спазмом участков кишечника и, как следствие, болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома, а также возможность коррекции колик режимными мероприятиями у детей разные. Некоторые авторы связывают это с феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки, наблюдаемым, например, у взрослых с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Это подтверждается и нашими данными. Так, у 50% детей и подростков с СРК на первом году жизни наблюдались резистентные колики. 
Ряд авторов считают, что детские колики обусловлены несовершенством нервной регуляции деятельности кишечника, отмечают также незрелость ферментных систем у новорожденного и, как следствие, усиление бродильных процессов. Особенности рациона матери при грудном вскармливании ребенка – еще одна причина появления детских колик. Употребление острых, пряных и вызывающих повышенное газообразование продуктов, а также цельного коровьего молока способствует развитию колик у детей. Показано, что чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении, тем выше риск развития у него детских колик. Курение матери во время беременности и после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза. При этом социальный статус, образование, работа матери не имеют значения для развития данного состояния у малыша. 
Клинически младенческие кишечные колики протекают с болями в животе, носящими спастический характер, и сопровождаются длительным плачем, беспокойством. Диагностическими критериями могут быть следующие признаки:
• возраст 1-6 мес;
• продолжительность симптомов более 2-3 часов в сутки;
• рекуррентный характер симптомов.
Несмотря на то что приступы колики повторяются достаточно часто, общее состояние ребенка хорошее, в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит. 
Таким образом, диагноз «младенческая кишечная колика» ставится в том случае, если общая продолжительность колик составляет 2-3 ч в сутки. Чаще всего кишечная колика обусловлена следующими факторами:
• функциональной незрелостью нервно-мышечного аппарата кишечника;
• ферментной недостаточностью/незрелостью;
• особенностями состава микрофлоры;
• пищевой непереносимостью;
• нерациональным вскармливанием. 
При диагностике колик важно не пропустить какого-либо патологического состояния, которое может проявляться как детские кишечные колики, – плач, беспокойство, вздутие живота, нарушения стула и т. д. При детских коликах не ухудшается общее состояние ребенка, не происходит отставания в весе и в психомоторном развитии. Общий анализ крови, мочи, копрологичеcкое исследование – без патологических изменений. 
В диагностике колик можно использовать так называемый «дневник плача», в котором родители отмечают частоту плача, связь с примами пищи, стулом и т. п.
При таких состояниях назначение анализа кала на микробиоценоз нецелесообразно, так как у детей первых месяцев жизни происходит становление состава микрофлоры, и полученные данные будут неинформативны. Неоднозначна и оценка анализа кала на углеводы (в связи с транзиторной недостаточностью ферментных систем кишечника).
Терапия колик имеет несколько этапов. В литературе есть работы, указывающие на возникновение колик как реакцию организма ребенка на неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье. Поэтому очень важно, чтобы педиатр объяснил маме, что данное состояние не вызвано нарушением здоровья ее малыша. Следует обязательно провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объяснить, как важен психологический климат в семье для правильного развития малыша. Важно назначить терапевтические мероприятия, иногда и медикаментозные.
Во-первых, следует нормализовать рацион питания матери, исключить цельное коровье молоко. При этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в рацион кормящей женщины. Ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное газообразование. При искусственном вскармливании рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды, при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между кормлениями сократить, и, соответственно, уменьшить объем разового кормления (особенно при искусственном вскармливании).
Второй этап – это постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка и живота матери. 
Обычно колики исчезают при оптимизации режима вскармливания или при подборе адекватной молочной смеси.
При неэффективности данных мероприятий назначаются лекарственные препараты, обладающие спазмолитическим и ветрогонным действием, среди них – средства на основе симетикона или растительного происхождения.
Так, в качестве иллюстрации можно привести препарат Плантекс на основе растительного сырья. Он содержит плоды фенхеля, его эфирные масла, лактозу. Лактоза является основным углеводом женского молока, реализуя его энергетический и пребиотический эффекты. В настоящее время в педиатрической практике у младенцев распространенным стал диагноз «лактазная недостаточность», основанный лишь на обнаружении повышения экскреции углеводов кала. Однако эти изменения указывают только на неполное переваривание углеводов в кишечнике. Для стула здоровых младенцев характерно наличие остаточных сахаров: будучи субстратом для толстокишечной микрофлоры, они помогают поддерживать кислую среду, в которой угнетается рост патогенных микроорганизмов. 
В центре коррекции развития недоношенных детей и отделении гастроэнтерологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий было проведено исследование, цель которого заключалась в установлении диагностической ценности метода хроматографии углеводов кала. В основную группу входило 28 детей в возрасте от 3 нед до 6 мес, получавших препарат Плантекс. Контрольную группу составили 24 ребенка соответствующего возраста. Исследование показало, что у детей основной группы не было усиления клинических проявлений лактозной недостаточности (диарея, замедление прибавки массы тела и т. д.) по сравнению с контрольной группой. Это было подтверждено и лабораторно – в группе исследуемых детей не отмечено повышения уровня углеводов кала на фоне приема препарата Плантекс. В ходе исследования отмечено, что как в основной, так и в контрольной группе нет корреляции усиления кишечных колик в зависимости от содержания уровня углеводов в кале.
На фоне применения Плантекса показано, что колики более легкой степени купировались приемом только этого препарата; в более тяжелых случаях требовались дополнительная терапия семитиконом, спазмолитическими препаратами, введение специальных смесей. На фоне применения Плантекса ни у одного ребенка не отмечено повышения содержания углеводов в кале, усиления диспепсии, прибавки массы тела. В пяти случаях на фоне применения Плантекса отмечались кожные аллергические реакции, трое детей отказались принимать Плантекс (вкусовые особенности).
Таким образом, ветрогонный и спазмолитический растительный препарат Плантекс можно рекомендовать детям раннего возраста в качестве фоновой терапии кишечных колик. Целесообразны дозировки по 1 пакету в сутки детям раннего возраста, с увеличением до 2 пакетов в сутки детям после 2-3 месяцев. Содержимое пакетика высыпать в бутылочку, залить 100 мл свежекипяченой воды, охлажденной до температуры, приемлемой для питья, и взболтать до полного растворения гранул. Давать ребенку в несколько приемов в течение суток. Гранулы для приготовления чая могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу (молоко). Противопоказанием для применения может являться аллергическая реакция к компонентам препарата, индивидуальная непереносимость. При развитии кишечных колик на фоне дисбиотических нарушений рекомендовано выявление причины, а в последующем – применение пробиотических препаратов.

Печатается в сокращении.

«Русский медицинский журнал», т. 15, № 21, 2007 г.