Харьковские горизонты неотложной помощи при острых сосудистых осложнениях: вчера, сегодня, завтра

Для продолжения рубрики «Медицина регионов», посвященной обсуждению актуальных проблем и перспектив развития отечественного здравоохранения, мы снова направляемся в г. Харьков – миллионный областной центр, который известен своими мощными научными школами кардиологии, неврологии и неотложной медицины, а также выдающимися достижениями в деле борьбы с инфарктом миокарда, мозговым инсультом, тромбоэмболией легочной артерии и их последствиями – сердечно-сосудистой смертностью и инвалидизацией населения. Как и во время прошлых поездок, мы встретились с ведущими учеными и специалистами, возложившими на себя нелегкую миссию совершенствования медицинской службы и внедрения прогрессивных методов лечения жизнеугрожающих состояний в рутинную практику. Цель настоящего материала – еще раз заострить внимание украинских кардиологов, неврологов, хирургов и организаторов здравоохранения на необходимости предпринимать активные действия перед лицом глобальной угрозы кардио- и цереброваскулярных катастроф, а также проследить путь изменений в харьковской медицине, произошедших за последний год. Традиционно под прицелом внимания мы держим проблему внедрения в практику медицины регионов метода системного тромболизиса, перевернувшего представления клиницистов о возможностях лечения тромбоэмболических осложнений. 

Руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, главный невролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко комментирует важность первичной профилактики инсульта и оказания адекватной помощи тем, у кого это тяжелое осложнение уже наступило.
– Проблема мозговых инсультов является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. У 60-70% больных, выживших после инсульта, сохраняется неврологический дефицит от умеренного до глубокого, а некоторые пациенты требуют длительного постороннего ухода. Инсульт ложится бременем на самого больного, его семью и друзей, значительно снижая их трудовой потенциал, поэтому экономически обременителен для каждого государства.
В 2004 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) инсульт был объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Эта проблема требует объединения усилий не только медиков, но и общественности во всем мире. 26 октября объявлено Всемирным Днем инсульта, который впервые проходил в 2006 г. под девизом «Инсульт – излечимая и предотвратимая катастрофа». 
Не менее актуальна эта проблема для Украины, где ежегодно заболевают инсультом около 100-120 тыс. граждан. И хотя за последние 5 лет распространенность инсульта в нашей стране существенно не изменилась, среди заболевших неуклонно увеличивается доля лиц трудоспособного возраста, сегодня она составляет почти 30%. 
На сегодняшний день наша основная задача – предупредить возникновение заболевания. Если же беда настигла человека – незамедлительно оказать надлежащую лечебную помощь, направленную на минимизацию состояния постоянной нетрудоспособности пациента и, конечно же, на сокращение печального списка летальных исходов. Наиболее эффективным методом лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) сегодня является системный тромболизис. 
Тромболитическая терапия, положительно зарекомендовавшая себя в лечении инфаркта миокарда на протяжении минувших 40 лет, была внедрена в практику лечения пациентов с ИИ не так давно. Проведенные многочисленные многоцентровые исследования в странах Америки и Европы позволили оценить эффективность и безопасность данного метода в лечении мозгового инсульта, выработать показания и противопоказания для его применения. От 3 до 17% пациентов с ИИ в странах Западной Европы получают тромболитическую терапию. Основная причина ограниченного использования данного метода состоит в жестких временных рамках его применения (первые 3 ч от момента развития мозговой катастрофы). Тем не менее, тромболизис уже начал применяться и в Украине. С каждым годом растет количество пациентов, пролеченных с помощью тканевого активатора плазминогена. В нашей стране основной причиной ограниченного применения тромболитической терапии является недостаточное количество отделений по оказанию помощи больным с мозговым инсультом, в которых было бы возможным проводить тромболизис. К таким отделениям предъявляются достаточно строгие требования: наличие мультидисциплинарной бригады специалистов, круглосуточной возможности проведения нейровизуализационного обследования, а также мониторирования жизненно важных функций организма. Среди других причин – недостаточно хорошо организованная система оказания помощи инсультным больным, высокая стоимость метода тромболитической терапии, низкая осведомленность населения страны относительно первых признаков инсульта. Больные впервые обращаются за медицинской помощью часто спустя сутки и более от развития инсульта, а возможность провести тромболизис сохраняется лишь в течение первых 3 ч. Жители районов, удаленных от областных центров, пока не вписываются в допустимые сроки по оказанию действенной помощи. 

Предпринимаются ли со стороны государства меры по более широкому внедрению в клиническую практику методики тромболитической терапии в лечении больных с мозговым инсультом в наших лечебных учреждениях?

– В 2006 г. принята Государственная программа предупреждения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний на 2006-2010 гг. Одной из задач программы является создание специализированных центров, отвечающих международным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи больным с инфарктом миокарда и мозговым инсультом. На первых порах предусмотрено их создание в Донецке, Львове и Одессе. Выделением средств для приобретения тромболитиков в текущем году положено начало вышеупомянутой программе.

Заведующий неврологическим отделением Центральной клиничекой больницы «Укрзалізниці» Владимир Васильевич Лебединец делится с нами своим видением проблемы лечения ОИИ методом тромболитической терапии как один из пионеров применения этой методики в Украине.
– Неврологическое отделение сосудистой патологии мозга в ЦКБ УЗ было создано в 1987 году. Дополнительно к существующему отделению нейрореанимации на базе отделения был создан блок интенсивной терапии для пациентов с инсультами. Согласно приказу № 297 МЗ Украины эти блоки могут быть организованы в специализированных или обычных неврологических отделениях в виде обособленного блока. Инсультные блоки – это структурная модель организации лечебной помощи при острой сосудистой мозговой патологии, где обеспечивается своевременная высококачественная диагностика, интенсивная терапия и специальный медицинский уход за пациентом. Лечение пациентов у нас проводит мультидисциплинарная бригада специалистов – неврологи, психиатр, терапевт, кинезиотерапевты, массажисты, логопед. Неврологи отделения владеют методиками оказания нейрореанимационной помощи, обучены проведению тромболитической терапии при инсультах. На сегодняшний день тромболитическая терапия – единственный радикальный метод консервативного лечения ишемических инсультов. Однако как и у многих инсультных отделений основной проблемой остается своевременность доставки пациента в стационар, так как период «терапевтического окна» составляет около трех часов.

Как протекали процессы первого тромболизиса в вашей практике?

– Следует сказать, что первый случай проведения нами тромболизиса при инсульте был проведен в период, когда трехчасовое «терапевтическое окно» готово было «закрыться». Вероятно, поэтому произошла незначительная геморрагическая трансформация инсульта. Однако она коснулась только зоны некроза и не повлияла на характер течения инсульта, дальнейшего распространения губительного процесса не было. 
Ряд случаев, при которых была применена тромболитическая терапия при ОИИ, относятся к разряду внутрибольничных. В первом из них мы имели классический вариант инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Пациентка была обследована по общепринятой методике. КТ-исследование не выявило геморрагических изменений. При допплерографии не обнаружено выраженных склеротических стенозирующих или окклюзирующих процессов. Тромболитическая терапия была проведена по классической схеме. Быстрый терапевтический эффект не наступил, но на протяжении недели состояние больной значительно улучшилось. Выраженные речевые нарушения регрессировали до уровня единичных парафазий, клинику она покинула самостоятельно передвигаясь. Теперь периодически поступает к нам на восстановительное лечение. 
В другом случае использование клинико-компьютернотомографических корреляций дало нам возможность сузить временные параметры «терапевтического окна». Мировой опыт подтверждает обоснованность применения такого метода лечения, если обозначены признаки тромботического поражения сосудов в первые часы.
Пациент поступил в кардиологическое отделение больницы с эволюцией инфаркта миокарда, с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и подозрением на тромбоэмболию сегментарных ветвей легочной артерии. Предполагалось проведение ангиопульмонографии для возможного последующего системного тромболизиса. На второй день у пациента развился тяжелый инсульт с выраженной общемозговой симптоматикой и глубоким левосторонним гемипарезом. Проведенная КТ показала характерное тромботическое поражение начального отдела основного ствола правой средней мозговой артерии. Поэтому с целью экономии времени допплерографическое исследование не проводилось. Было решено использовать системный тромболизис: 10% – болюсно, и основная доза была введена путем капельной инфузии. Во время введения тромболитика регрессировала общемозговая симптоматика до ясного сознания, восстановились движения. Спустя час в неврологическом статусе сохранялись только анизорефлексия и умеренная левосторонняя гемигипестезия. Был достигнут явный клинический эффект. Да, имело место параллельное введение цераксона и церебролизина. Но связать это с решающим влиянием последних на ход процесса оснований нет. Последующая диагностика показала мультифокальные ишемические очаги в теменной и височной долях правого полушария головного мозга. Можно предположить, что без проведения тромболитической терапии эти мелкие очаги стали бы сливным субтотальным инфарктом мозга. Возможно, фатальным. Выписан пациент был с полным восстановлением неврологических функций. Это был наш диагностический и клиническим успех. Подобных случаев могло быть значительно больше. Досадно, что по причине неоперативности «скорой», работники «Укрзалізниці», имеющие возможность квалифицированно и бесплатно получить помощь при ОИИ, зачастую поступают в клинику с опозданием.
Замечу, что тромболизис уже шагнул и в ангиохирургию при оперативном лечении кровоизлияния в мозг (вентрикулярная геморрагия, подострые интрацеребральные гематомы). Причем, вовсе не обязательно применение сверхсовременного тромболитика.
Относительно номенклатуры применяемых в неврологической практике тромболитических препаратов на сегодняшний день наиболее оправдано применение альтеплазы (Актилизе^®). Препарат позволяет проводить мониторинг неврологических функций во время инфузии и управлять терапевтическим процессом.

Главный врач Центральной клинической больницы «Укрзалізницi» Михаил Васильевич Афанасьев продолжает знакомить нас с историей применения тромболитической терапии в клинических отделениях больницы.
– Прошло 12 лет с того дня, когда специалисты кардиологического отделения одними из первых в Украине применили метод тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда. Представьте себе, что переживали тогда в 1995 г. наши врачи-кардиологи, когда у больного, поступившего в кардиологическое отделение с крупноочаговым инфарктом миокарда, после введения Актелизе^® как кардиографическая, так и клиническая картина инфаркта на глазах интенсивно регрессировала, и в итоге пациент выходил из критического состояния с минимальным дефектом. В двух случаях при доставке больного в клинику в течение часа наблюдалось полное восстановление, исчезновение всех проявлений инфаркта. Это выглядело как чудо, потом это стало стандартной методикой, все эти годы не было дня, чтобы наши кардиологи не имели в своем распоряжении тромболитических препаратов. 
Беда, что доставка больных инфарктом миокарда чаще остается запоздалой по причине поздних обращений пациентов за медицинской помощью и слишком долгим периодом от обращения до госпитализации. Пока по различным объективным причинам нам остается только мечтать о немецком стандарте двенадцатиминутного регламента приезда скорой помощи на вызов. Особо – о действиях граждан при появлении у них признаков острого состояния. Во время посещения клиники американского города Портмунд мною был задан вопрос, как они достигают столь быстрой госпитализации пациентов от момента возникновения инфаркта. Выяснилось, что там, начиная со школьной скамьи, каждый гражданин системно обучается порядку надлежащего поведения в случае появления симптомов какого-либо из недугов. Неотложная помощь обеспечивается парамедиками, которые, не сильно раздумывая, быстро доставляют пациентов в госпиталь. И пусть у части пациентов предварительный диагноз не подтверждается и они после нескольких часов, проведенных в приемном отделении, осмотра врачей и диагностических исследований уезжают домой, но нуждающиеся в неотложных мероприятиях получают помощь своевременно. 

Какие же тромболитические препараты вы применяете в клинике? 

– Самым первым препаратом, который мы начали применять, был Актилизе^® – довольно дорогой, но очень эффективный препарат. Позже в нашей клинике впервые в Восточной Европе был использован замечательный препарат тенектеплаза (Метализе^®), существенно облегчающий методику применения тромболитической терапии.
Помимо ставшего привычным применения тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, тромболитики нами используются при ишемических инсультах, при тромбозах и тромбоэмболиях легочной артерии, периферических артерий, венозных тромбозах. Применение тромболитической терапии при ОИИ подчас вызывает разительный эффект с регрессом неврологического дефицита. Безусловно, без тромболитических препаратов просто невозможно добиться надлежащего эффекта при тромбоэмболиях легочной артерии, таких больных у нас пролечено значительное количество. Этому способствуют диагностические возможности клиники – наличие ангиографии и спиральной компьютерной томографии в ангиорежиме.
ЦКБ может гордиться проведением ангиопластики внутренней сонной артерии при ОИИ, прямо на операционном столе у больной значительно увеличился объем движений в паретичных конечностях. Но пока эндоваскулярные методики недоступны для подавляющего большинства инсультных отделений, а тромболитическую терапию при наличии КТ-визуализации очага проводить можно и нужно.
Тромболитическая терапия постоянно используется сосудистыми хирургами нашей клиники при тромбозах и тромбоэмболиях периферических сосудов.

Освоив применение системного тромболизиса, ваши специалисты, насколько нам известно, работают над внедрением селективного внутриартериального тромболизиса, так как имеющееся в клинике оборудование позволяет проводить эту процедуру.

– В данном случае мотивация действий наших специалистов в этом направлении вполне понятна, ведь при проведении селективного тромболизиса, в отличие от системного, вероятность осложнений значительно меньше. Не существует эффективно действующих препаратов, которые бы не давали осложнений. Селективное введение препарата позволяет добиться положительного эффекта меньшими дозами, локальным воздействием. В нашей клинике активно действует отделение эндоваскулярной хирургии, проводится диагностика поражений сосудов сердца, головного мозга, почек, легочной и периферических артерий, а также ангиопластика – баллонная дилатация и стентирование. Поэтому здесь стало возможным применение щадящего для пациента селективного тромболизиса.

Трудно оспорить тот факт, что единственным медицинским учреждением Харькова, практикующим использование тромболитической терапии при поражениях сосудов сердца, головного мозга, легочных и периферических артерий, является Центральная клиническая больница «Укрзалiзницi».

– Действительно, для нашей системы здравоохранения, к сожалению, не типично сосредоточение под одной крышей поливариантного лечения всех видов сосудистой патологии. Так и в нашем городе: в одних лечебных учреждениях проводится лечение инфарктов, в других – инсультов, в третьих действуют сосудистые отделения. Но ведь сосудистые поражения чаще всего генерализованные, если где-то «выстрелило», то жди неприятностей и в другой системе. И тут важным фактором является время. Наличие в одних стенах и ангионеврологов, и кардиологов, и сосудистых хирургов, и эндоваскулярных хирургов, и спиральной компьютерной томографии, допплерографии позволяет безотлагательно оказать помощь больному без потерь времени на доставку консультанта, на транспортировку пациента в другую больницу. Это несомненное преимущество нашей клиники. 
Ангиология в широком смысле – одно из важнейших направление медицины, и можно считать, что Центральная клиническая больница нашего железнодорожного ведомства настойчиво и последовательно применяет в повседневной практике современные высокоэффективные медицинские технологии диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Мнение эксперта
Заслуженный врач Украины, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, научный руководитель Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии, доктор медицинских наук Валентина Алексеевна Яворская стояла у истоков украинского тромболизиса при ишемическом инсульте, поэтому может рассказать об этой проблеме больше, чем кто-либо другой. Мы попросили ведущего эксперта поделиться нюансами проведения тромболитической терапии (ТЛТ) на примере конкретных клинических случаев, а также дополнительно прокомментировать организационные вопросы внедрения этого метода в неврологическую практику. 

– Когда мы делали первые шаги в применении тромболизиса при ОИИ, очень тщательно отбирался состав врачей, которых обучали этому методу. Возглавлял процесс и непосредственно вводил первые дозы тромболитиков опытный реаниматолог – заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии Николай Васильевич Дьолог. Тщательно оценивались показания и противопоказания для проведения системного тромболизиса при остром ИИ, были созданы протоколы (алгоритмы) его выполнения и дальнейшей тактики ведения пациентов. Неизбежными были и негативные результаты. Случались нефатальные эпизоды, не повлиявшие даже на качество жизни наших пациентов. Но не обошлось и без летальных исходов. Из-за значительной массы тела двое наших больных, видимо, недополучили должного количества тромболитика. Придерживаясь европейских стандартов, дозу вводимого препарата мы не увеличивали, а спустя некоторое время развился тромбоз в других крупных артериях. В конечном итоге мы спасли пациентов от тромбоэмболии мозговых сосудов и тяжелых последствий инсульта, но была поражена подвздошная артерия. 
Уникальный случай произошел у нас с пациентом 55-летнего возраста. С диагнозом ИМ он поступил в кардиологическое отделение. Проведенный с помощью Актилизе^® тромболизис оказался эффективным, и больной уже начал самостоятельно ходить, но через некоторое время у него развился ИИ. Несмотря на то, что ИМ, перенесенный в ближайшие 3 месяца, является относительным противопоказанием для проведения тромболизиса, мы приняли решение о его проведении. В анамнезе у больного не было гипертонической болезни, отсутствовала другая соматическая патология. Ему был введен препарат Актилизе^®, в результате чего пациент благополучно восстановился без неврологического дефицита. Таким образом, каждый пациент требует индивидуального подхода при определении целесообразности и безопасности проведения системного тромболизиса. Категорически недопустимо проведение ТЛТ вне «терапевтического окна». Мы составили госпитальный регистр за один год, куда вошло около 3 тыс. пациентов, и пришли к выводу, что нередко к нам доставлялись больные, которым помощь оказать уже было проблематично из-за поздней доставки в стационар. В то же время очень часто пациенты, которым можно было провести тромболизис, оставались дома без надежды на полноценную жизнь после инсульта. Организация квалифицированного распознавания характера заболевания и быстрой доставки пациента в клинику у нас в стране не отработаны. Со своей стороны мы провели две школы для врачей, подготовив более 20 специалистов по тромболитической терапии при ОИИ. Но пока на местах не будет организована четкая структура оказания помощи инсультным больным, ожидать успехов на этой «ниве» в масштабе государства не приходится. 
Для улучшения ситуации прежде всего необходимо создать правовую базу проведения ТЛТ, составить и утвердить национальные стандарты (протоколы). Также желательно внедрить кодировку потенциального кандидата на проведение ТЛТ. Диспетчер службы скорой помощи во время поступившего вызова присваивает пациенту с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения код приоритетности и направляет по адресу бригаду, которая при подтверждении предварительного диагноза должна по радиосвязи передать код и информацию о состоянии больного в сосудистый центр, а также как можно быстрее доставить туда больного. Этот же код используется в центре для ускорения диагностики и сокращения времени до начала терапевтических мероприятий. При этом специалисты центра еще до прибытия «скорой» готовятся к поступлению инсультного больного. Так работают в Европе. Кроме того, европейские эксперты пришли к выводу, что специалистов по инсульту следует готовить отдельно. Такое обучение уже ведется с 2006 г. под эгидой Европейской инициативы по изучению инсульта (EUSI). По окончании курса обучения врач приобретает специальность «европейский магистр инсультной медицины». Врачи, желающие узнать больше об этой образовательной программе, могут посетить веб-страничку www.donau-uni.ac.at/neuro/masterprogramme.
За рубежом центр, который проводит тромболитическую терапию, считается более квалифицированным и высокопрофессиональным, чем остальные лечебные учреждения. В случае если при поступлении пациента с инсультом в центр не был проведен тромболизис, а противопоказания отсутствовали, то врач наказывается (от штрафа до возбуждения уголовного дела). Украинская неврология все еще далека от мировых стандартов оказания помощи больным с ИИ, но успех не приходит без упорного труда, мы – неврологи – должны взять инициативу в свои руки.