Победим ли мы бронхиальную астму?

Прежде всего, хочу извиниться за фразу-штамп, вынесенную в заголовок этой статьи. «Победить», «бороться», «искоренить», «излечить» – эти слова, так часто употребляемые в медицине, как правило, не уместны, поскольку не отражают сути проблемы. В контексте современных знаний и возможностей в большинстве случаев можно говорить лишь о клиническом выздоровлении (исчезновении симптоматики, нормализации гомеостаза) либо ремиссии, либо улучшении качества жизни, а «победить» и «искоренить» – это вообще военная, а не медицинская терминология.
Относительно бронхиальной астмы (БА) сегодня можно говорить лишь о положительной клинической динамике, улучшении качества жизни, контроле симптомов и в лучшем случае – ремиссии. Боюсь, излечивать это заболевание человечество научится не скоро.
Безусловно, с учетом высокой распространенности этого заболевания в мире, негативных экономических и социальных последствий БА очень важно на национальном уровне выработать оптимальную тактику выявления и лечения этой патологии, исходя из существующих в стране общественных и экономических реалий, а также уровня здравоохранения. После появления нового отечественного протокола лечения БА не лишним было бы проанализировать возможности относительно этой патологии в Украине.
Намереваясь нормализовать ситуацию с БА в стране, в позитиве мы имеем:
• определенное количество квалифицированных аллергологов и пульмонологов, владеющих современными методами диагностики и лечения БА;
• наличие практически всех современных препаратов для лечения БА;
• возможность наладить современную этиологическую и функциональную диагностику БА;
• присутствие ведущих фармацевтических фирм мира, которые постоянно оказывают поддержку врачам в продвижении современных технологий лечения БА.
К сожалению, негатив выглядит более впечатляющим. Прежде всего, это низкий санитарный уровень населения, «зачатки» медицинских знаний, нередко извращенных «народными целителями», недобросовестной рекламой и пр., а также нереальная медицинская статистика. В настоящее время официально регистрируется лишь около 20-й части больных БА, что влечет за собой недостаток соответствующих кадров, коек, оборудования, средств, выделяемых на лечение больных БА. Наряду с этим в Украине не хватает квалифицированных специалистов-аллергологов. Так, исходя из того, что 5% населения Украины страдает БА, на 50 тыс. таких больных приходится пять аллергологов, которые за год смогут принять всего 19 125 пациентов (5 х 255 дней х 15 больных), то есть 3/5 больных БА аллергологи не осмотрят и не обследуют. Конечно, БА выявляют и лечат терапевты, педиатры, пульмонологи, семейные врачи, однако аллергологические подходы к диагностике и лечению они применить не смогут вследствие несовершенной системы до- и последипломного образования в области аллергологии и пульмонологии.
Сложившуюся ситуацию усугубляют бедность населения и медицинских учреждений, несовершенная организация здравоохранения, тотальная коммерциализация аптек и проведение лечения значительной части больных непосредственно в аптечных учреждениях.
Кроме того, ведущие отечественные фармацевтические предприятия, к сожалению, проводят неправильную политику. Так, у нас, в отличие от России, практически нет отечественных препаратов для лечения БА (ингаляционных бронхолитиков и глюкокортикостероидов (ИГКС)), а стремление реконструировать фармпредприятия в соответствии с международными технологиями GMP непременно приведет к исчезновению маломощных фармпредприятий и доступных для большинства украинцев фармпрепаратов. Негативную лепту вносит и тенденциозная политика зарубежных фармфирм, которые по понятным причинам «выталкивают» немедикаментозные методы лечения.
Все вышеизложенное нельзя не учитывать, работая над улучшением ситуации с БА в стране. На мой взгляд, такого реалистичного подхода у нас пока нет. Здесь целесообразно сделать отступление, посвященное очень важному элементу здравоохранения – современным фармацевтическим фирмам – главным «движителям» медицинского прогресса в последние 50-70 лет. Стратегия их деятельности понятна: владельцы и руководители фармпредприятий в стремлении увеличить свои доходы совершенствуют не только производство, но и фармацевтическую науку, которая посредством СМИ, конгрессов, образования, общественных организаций и прочих методов доводит передовые методы лечения до врачей. Так была создана международная организация GINA, «диктующая моду» на представление о БА, стратегию ее диагностики и лечения. GINA, в свою очередь, создала сеть отдельных представительств, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений в этой области. В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г., было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с БА контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет GINA подготовил пересмотренный с учетом новых достижений науки документ, включающий подходы к ведению пациентов с БА, основанные на контроле заболевания.
Было бы неразумно недооценивать полезность документов и деятельности GINA. Однако весьма прозрачно за этими документами просматривается стратегия ведущих фармацевтических компаний мира. Если ранее базовыми препаратами для лечения БА признавались бронхолитики, ИГКС и производные кромоглициевой кислоты (кромоны), то в настоящее время на место последних выдвинулись ингибиторы лейкотриенов. Все это абсолютно логично, подтверждено доказательными научными исследованиями, однако наряду с пользой, на мой взгляд, здесь происходит и определенная «деформация» представлений о БА. И дело не только в документах GINA, положенных в основу отечественных приказов и методических рекомендаций, но и в деятельности фирм-производителей ИГКС и бронхолитиков, которые силами ведущих ученых и специалистов страны проводят интенсивную работу с врачами и общественностью.
Хотелось бы обратить внимание специалистов и читателей на некоторые спорные моменты последнего документа GINA. Так, международная классификация болезней и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10), которую никто не отменял, выделяет аллергические варианты БА («преимущественно аллергическая астма – аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой»). Причем, по данным Европейской академии, в структуре БА аллергические ее варианты составляют до 80% с тенденцией к дальнейшему росту. Для аллергологов этот аспект чрезвычайно важен, поскольку при аллергической БА можно применять специфические методы лечения – элиминацию «причинных» аллергенов и специфическую иммунотерапию (СИТ).
Однако GINA практически игнорирует этиологию БА. Да, она «скупо» говорит о причинах БА, но отсюда не следуют никаких «этиотропных» действий. Почему? Да потому, что для вышеуказанных препаратов это не имеет значения: и ИГКС, и бронхолитики «работают» независимо от происхождения БА. К слову, рассматривать БА как синдром (а получается именно так) не ново. Подобная ситуация сложилась в конце ХІХ и первой половине ХХ веков. Позже БА признали все-таки заболеванием (во всяком случае, в нашей стране это было сделано на конференции в Сухуми в 1948 г.), стали выделять аллергическую и инфекционно-аллергическую ее формы, потом добавились патогенетические варианты и пр. Что ж, пошел новый «виток спирали», и мы возвращаемся к БА как к синдрому, только с новыми препаратами.
Естественно, врач-аллерголог должен лечить аллергический вариант БА, используя специфические методы, отличающие этих специалистов от представителей других врачебных специальностей. Интересно, что в прошлом году (опубликовано в 2007 г.) Всемирная организация по аллергии (Wolrd Allergy Organization, WAO) провела опрос во всех странах мира по поводу использования СИТ. Оказалось, что только в Бангладеш и Монголии этот метод не используется. Эта же организация опубликовала многочисленные доказательные научные исследования, свидетельствующие об эффективности СИТ при БА. Очень авторитетная международная организация ARIA также рекомендует СИТ при аллергическом рините, который в большинстве случаев можно рассматривать как состояние предастмы.
Документ GINA последнего пересмотра игнорирует этот метод лечения, хотя официальный документ ВОЗ указывает, что СИТ при БА позволяет добиваться серьезного успеха в 70-80% случаев.
Аллергологи не против внедрения обновленного документа GINA, но против игнорирования этиологии БА и специфических методов ее лечения. Не исключено, что именно игнорирование этиологии БА привело к появлению таких вариантов, как «ломкая астма» и пр. В то же время аллергологам хорошо известно, что, например, БА нутритивной (пищевой) или эпидермальной этиологии протекает несколько иначе, нежели бытовая и пыльцевая.
Сегодня, после выхода вышеуказанного документа GINA и приказа МЗ Украины, утвердившего протокол оказания помощи при БА (№ 128 от 19.03.2007 г.), где нет ни слова о СИТ, мы опасаемся, что аллергологи как специалисты будут отторгнуты от лечения БА и вынуждены будут действовать исключительно как фармакотерапевты. При этом хорошо известно, что в ряде клиник с помощью парентерального метода СИТ достигнута эффективность лечения БА в 80% и выше, а с помощью перорального метода (драже с включением аллергенов) – до 90%. При этом частота маловыраженных побочных эффектов СИТ составляла 1-2%, что недостижимо для любого, самого безопасного фармпрепарата.
Немаловажным для нашего весьма небогатого населения является и тот факт, что метод СИТ в 3-4 раза более доступен, нежели фармакотерапия БА. Причем, если с годами фармакотерапия БА, как правило, становится все более интенсивной (и дорогой), то при БА оптимальный срок применения СИТ составляет 5 лет, а ремиссия, достигаемая с его помощью (фармакотерапия в лучшем случае позволяет лишь «взять под контроль» течение БА, а не вызвать длительную ремиссию), может длиться годами (иногда более 10-17 лет). Интересно, что в России стоимость пятилетней СИТ при БА составляет 4700 долларов США, тогда как в Украине она не превышает 250 долларов.
Естественно, метод СИТ применим лишь при аллергическом генезе БА и только на ее начальных стадиях, когда, как говорят аллергологи, «звучит» аллерген, отсутствуют неспецифическая гиперреактивность бронхов и другие осложнения. Во всех остальных случаях должна применяться фармакотерапия. Нередко только после курса фармакотерапии удается перейти к СИТ, иногда, как это убедительно показали специалисты национального Института фтизиатрии и пульмонологии, эти методы можно успешно сочетать. То есть, речь идет не о конкурирующих, а о сосуществующих, взаимодополняющих методиках, общей целью которых является улучшение качества жизни больных БА.
Таким образом, не всегда этичная кампания по внедрению «новой» GINA (а она уже начала разворачиваться), которая, как и предыдущая, направлена на продвижение нескольких действительно очень хороших противоастматических препаратов с одновременным игнорированием этиологии БА и нивелированием возможностей СИТ, может снизить престиж и роль аллергологов в лечении БА, оставит в еще большем «забвении» вопросы раннего выявления и профилактики этой патологии. Выиграют ли от этого больные БА? Отдельные – возможно, если они в состоянии оплатить лечение такими очень качественными препаратами, как, например, Серетид и Асманекс, и при этом будут сотрудничать с врачами. Однако та часть больных, которая могла бы лечиться СИТ (или комбинированным методом: фармакотерапия + СИТ) или которая не в состоянии пожизненно оплачивать лечение даже препаратами средней эффективности и стоимости, упустит свой шанс на ремиссию БА или более легкое ее течение и меньший размер затрат.
Разумеется, я не считаю фармфирмы или коллег-приверженцев «чистой» фармакотерапии БА своими противниками: я сотрудничал и буду сотрудничать с фармкомпаниями и коллегами в рациональном продвижении отдельных аспектов новой редакции GINA. Однако никакие зарубежные организации и фармацевтические фирмы не смогут переубедить меня, как и многих других специалистов-аллергологов Украины, за плечами которых тысячи успешно леченных методом СИТ больных БА, что в угоду дорогостоящей пожизненной фармакотерапии нужно отказаться от успешных технологий СИТ, эффективность которой подтверждена доказательными научными методами не только в Украине, но и во многих странах мира с весьма развитым здравоохранением.