Применение НПВП в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью в процессе проведения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) является современным малотравматичным и высокоэффективным методом лечения мочекаменной болезни [1] . Отсутствие необходимости анестезиологического обеспечения, специальной подготовки и уменьшение травматического воздействия на окружающие ткани при ЭУВЛ привели к росту количества больных, прибегающих к данному методу с целью избавления от конкрементов почек и мочеточников [2, 3]. К сожалению, до сих пор во врачебной среде, в том числе урологической, не изжиты предрассудки по отношению к ЭУВЛ. В частности, о «недробимых» конкрементах, возрастании частоты рецидивов после процедуры дробления, склерозирующих паранефритах, нефросклерозах и прочих осложнениях, которыми якобы сопровождается чуть ли не каждая вторая процедура ЭУВЛ [4, 5, 6].

Все вышеизложенное диктует необходимость грамотного подбора больных для данного метода лечения, максимальной точности и адекватной силы воздействия ударной волны на конкремент, динамического (часто 1-3-недельного) контроля за состоянием мочевых путей и элиминацией фрагментов конкремента, а также правильного медикаментозного обеспечения в процессе проведения курса ЭУВЛ.
Целью нашей работы была разработка наиболее эффективных медикаментозных методов воздействия на мочевые пути для облегчения элиминации фрагментов раздробленных конкрементов после ЭУВЛ.
В ГКБ №10 г. Одессы в период 2005-2006 гг. проведено 1200 ЭУВЛ конкрементов разных отделов мочевого тракта. При этом расположение конкрементов распределялось следующим образом: почек – 28%, верхней трети мочеточника – 26%, средней трети – 9% и нижней трети мочеточника – 37%. У 12 больных ЭУВЛ проводилось в мочевых путях единственной почки и у 5 больных явилось эффективным методом лечения субренальной анурии. Размеры конкрементов колебались от 7 до 34 мм. У 147 больных имел место острый обструктивный пиелонефрит, вызванный конкрементами мочеточника.
ЭУВЛ проводилось под ультразвуковым контролем. Локация конкремента осуществлялась УЗ-сканером. Расположение конкремента в мочеточнике не имело принципиального значения. Только в случае конкрементов средней трети мочеточника требовалась определенная подготовка, заключавшаяся в дегазации кишечника. 
Для дезинтеграции конкремента требовалось от 1 до 4 сеансов ЭУВЛ (в среднем 1,3 сеанса). Элиминация фрагментов конкремента при этом происходила в промежутке от 1 ч до 21 суток (в среднем 6,8 суток). Расположение конкрементов не влияло на длительность элиминации.
Основные этапы медикаментозного воздействия при ЭУВЛ можно разделить на следующие периоды:
• премедикация и интраоперационное воздействие – дезинтеграция конкремента;
• ранний послеоперационный период – расхождение фрагментов конкремента, формирование «каменной дорожки» (1-5 суток);
• поздний послеоперационный период – выведение фрагментов «каменной дорожки» (до 3 недель);
• профилактика рецидивов камнеобразования после отхождения фрагментов конкремента (до 2 месяцев и более).
Предоперационная подготовка больных включала:
• коррекцию артериальной гипертензии;
• дегазацию кишечника (активированный уголь не менее 30 табл. в сутки, симетикон 3 капс. 3 раза в день);
• микроклизмы с докузатом натрия или стеркулиевым клеем вечером накануне ЭУВЛ;
• обязательный легкий завтрак в день процедуры;
• гидратацию – повышение импеданса почечной ткани и снижение уровня ударного воздействия на паренхиму почек.
Во время проведения собственно процедуры ЭУВЛ нами использовались
Препараты 1-й линии:
спазмолитик – баралгин 5,0 в/м;
анальгетик – кеторолак/трамадол 2,0 в/м;
антигистаминный препарат – димедрол 1,0 в/м;
мочегонные (кроме нижней трети мочеточника) – фуросемид 2,0 в/м.
Препараты 2-й линии:
налбуфин 2,0, парекоксиб 2,0 в/м.
Препараты 3-й линии:
морфин 1% – 1,0, промедол 2% – 1,0 в/м.
При этом препараты 2-й и 3-й линии практически всегда сочетаются со спазмолитиками и мочегонными.
Цели последующего медикаментозного обеспечения после процедуры ЭУВЛ были краткосрочные – быстрое устранение беспокоящей симптоматики и восстановление работоспособности и долгосрочные – снижение риска появления осложнений заболевания, контроль прогрессирования заболевания и устранение социальной дезадаптации.
Факторами, влияющими на длительность элиминации фрагментов конкремента, являются: размер и локализация конкремента, длительность фиксации конкремента в мочеточнике, наличие динамической спастики мочевых путей, возраст больного и состав конкремента.
Сочетанным применением спазмолитиков, альфа-адреноблокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов мы достигали:
• снижения спастики нижних отделов мочеточника;
• улучшения эвакуации мочи и фрагментов конкремента из мочевого пузыря;
• уменьшения ирритативной симптоматики при конкрементах нижней трети и устья мочеточника.
Основными требованиями к лекарственным препаратам во время проведения курса ЭУВЛ были низкая частота побочных эффектов, минимальная кратность введения и максимальная эффективность при максимальной селективности.
Исходя из этих требований, в качестве нестероидного притивовоспалительного препарата применялся Мовалис^® в виде ректальных свечей. Нам удавалось достигнуть следующих целей:
• минимального ульцерогенного эффекта;
• удобства применения – 1 раз в сутки;
• высокой эффективности в обеспечении анальгезирующего эффекта и снятии ирритативной симптоматики.
Результаты применения Мовалиса^® оценивались у 150 больных, перенесших ЭУВЛ конкрементов почек и мочеточников с формированием «каменной дорожки». Контрольную группу составляли 134 больных, перенесших ЭУВЛ конкрементов почек и мочеточников с имеющимися противопоказаниями к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аллергические реакции в анамнезе). Следовательно, НПВП были исключены из лечения данной когорты пациентов, и их терапия включала:
• спазмолитики в высоких дозах – дротаверин 2 табл. 3 раза в сутки;
• мочегонные препараты – фуросемид 1 табл. в сутки;
• альфа-адреноблокаторы – тамсулозин 1 табл. 1 раз в сутки.
В лечение 150 пациентов основной группы был добавлен Мовалис^® 15 мг (1 свеча на ночь).
Общая эффективность проведенного лечения Мовалисом^® по сравнению с контрольной группой была оценена субъективно (пациентом по отсутствию болей и ирритативной симптоматики) и объективно (исследователем по средним срокам элиминации фрагментов конкремента, количествам сеансов ЭУВЛ на одного пациента и по проценту возникновения значимых осложнений – острого обструктивного пиелонефрита, субкапсулярной гематомы, острой задержки мочи).
С целью повышения эффективности дистанционной экстракорпоральной литотрипсии конкрементов почек и мочеточников важен правильный подбор медикаментозных методов воздействия на мочевые пути в зависимости от этапов ЭУВЛ.
Применение нестероидного противовоспалительного препарата Мовалис^® в комплексной терапии больных после ЭУВЛ позволило достичь более высокой эффективности в обеспечении анальгезирующего эффекта (на 12,3%; р<0,05) и снятия ирритативной симптоматики (12,8%; р<0,05), что позволило уменьшить срок элиминации фрагментов конкрементов на 1,7 суток (р<0,05) и уменьшить количество осложнений на 1,4% (р<0,05; табл.).

Литература
1. Екстрена ударнохвильова літотрипсія у лікуванні хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом / Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Синишин Ю.І., Мітенко М.В. // Урологія. – 2005. – Т9, №2 – С. 5-11.
2. Люлько А.В., Баранник С.И.,Постолов Ю.М. Дистанционная литотрипсия. – Дніпропетровськ: ОП ДКД, 1997, 321 с.
3. Камни почек и мочеточников / Переверзев А.С, Россихин В.В., Илюхин Ю.А., Ярославкий В.Л. – Харьков.: ООО «С.А.М.», 2004. – 224 с.
4. Окклюзия мочевыводящих путей – основная причина развития ряда осложнений мочекаменной болезни / Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Сафаров Р.М., Ступак Н.В.// Урология. – 2003. – №1. – С. 17-21.
5. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Автореф. дис. д-ра наук: 14.01.06/ НИИ Урологии МЗ РФ. – М., 2003.- 35 с.
6. Повреждающее действие дистанционной ударно-волновой литотрипсии/Фарбирович В.Я., Голенда Л.И., Худяшов С.А. и др. Урология. – 2001. – №3. – С. 32-34.