Проблема ожирения с позиций кардиологии

Толстяки живут меньше, зато едят больше.
Станислав Ежи Лец

Выполняя в организме роль обеспечения энергетических, обменных и механических функций, жировая ткань находится в самых разнообразных участках тела. В зависимости от локализации она подразделяется на периферическую, подкожную, и висцеральную жировую клетчатку. Жировая ткань распределяется неравномерно в тканях и органах: периферическая жировая ткань находится под кожей передней брюшной стенки, поясничной, ягодичной областей, на бедрах, под кожей других областей тела она практически отсутствует; висцеральная – в виде скоплений располагается в брыжейке кишечника, сальнике, средостении, за брюшиной, по ходу сосудов и нервов, как прослойка между мышцами и органами, а также обволакивает некоторые органы. При гистологическом исследовании основными клеточными элементами жировой ткани являются липоциты (в соответствии с международной гистологической номенклатурой), хотя в зарубежной литературе и в отечественных публикациях чаще упоминается термин «адипоциты».

Жировая ткань – источник энергетического обеспечения организма. Поддержание нормальной массы тела во многом зависит от баланса анаболических и катаболических механизмов, которые выработаны в процессе эволюции и имеют адаптивную сущность, направленную на создание и поддержание достаточного энергетического депо в случае усиленного расхода энергии или голода до восполнения необходимых запасов энергии. Нормальный энергетический баланс определяется равновесием между поступлением энергии с пищей и энергозатратами организма, которые состоят из трех компонентов: основного обмена (поддержание жизненно важных физиологических функций в состоянии покоя), термогенеза и энергозатрат на физическую активность. Согласно теории об энергетическом дисбалансе ожирение развивается, когда преобладает энергия потребления над энергией расхода. Такая ситуация может возникать при избыточном поступлении энергии с пищей и (или) малоподвижном образе жизни. Логичным подтверждением этой схемы являются общеизвестные факты – при увеличении потребления пищи масса тела человека нарастает, при отказе от пищи – снижается. Следовательно, важную роль в накоплении избыточной массы тела играет положительный энергетический баланс, образующийся в основном за счет чрезмерного потребления энергии, что определяется пищевым поведением человека, которое управляется командами, исходящими из пищевого центра – совокупности клеток, расположенных на разных уровнях нервной системы. Естественно возникает вопрос, может ли мозг мониторировать запасы жировой ткани, которая распределена по всему организму?
Структуры мозга чувствительны к эндокринным сигналам, которые пропорциональны содержанию жира в организме. Этот гомеостатический механизм выживания сложился в процессе эволюции и закрепился генетически по мере исторического развития человека.
Существуют разнообразные факторы, способствующие ожирению: особенности генотипа, дисрегуляция процессов липолиза и липогенеза, нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, дисфункция различных пептидов и нейротрансмиттеров, нарушение функции центров аппетита. Все эти метаболические изменения действуют во взаимодействии с факторами окружающей среды и социальными условиями, определяющими семейные и национальные привычки в питании, общественный статус человека, количество и качество продуктов питания.
Диагностика и классификация ожирения
При проведении клинических наблюдений, эпидемиологических проспективных исследований в практической деятельности терапевта, кардиолога, семейного врача необходимо придерживаться стандартных подходов при разграничении людей по степени их упитанности. В качестве критерия выбран такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ), который выражается в кг/м² и рассчитывается по формуле.
На основании этого показателя рабочая группа экспертов ВОЗ в 1997 году в Женеве разработала классификацию избыточной массы тела и ожирения у взрослых.
Следует отметить, что при оценке ИМТ не учитывается возраст и пол, ИМТ не является достоверным для детей с незаконченным периодом роста, лиц старше 65 лет. Возможно ложнопозитивное заключение о наличии ожирения у лиц с атлетическим телосложением, с очень развитой мускулатурой, если оно основано на изолированном определении ИМТ. Существенным недостатком метода определения ИМТ следует считать то, что этот показатель не учитывает характер распределения жира.

Классификация ожирения по характеру распределения жировой ткани
J. Vague в 1947 году выделил два типа ожирения: гиноидный и андроидный. Гиноидный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жира в подкожной клетчатке с преобладанием в области ягодиц и бедер. Другие названия этого типа: периферическое, ягодично-бедренное, нижнее, «грушевидное» ожирение, для которого характерна гиперплазия жировых клеток.
Андроидный тип характеризуется неравномерным распределением жира с преимущественным накоплением в области верхней половины туловища, на животе, практически полным отсутствием на конечностях и ягодицах. Другие названия этого типа: абдоминальное, висцеральное, верхнее, мужское, «яблочное» ожирение, для которого характерна гипертрофия жировых клеток. Наличие висцерального ожирения достоверно выявляется с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но в практической деятельности применение этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.
Для выявления характера распределения жира более приемлемы антропометрические измерения.
В качестве критерия в них выступает показатель соотношения окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ). Окружность талии измеряется на середине расстояния от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости, окружность бедер – на уровне вертелов бедренных костей (рис. 1). Результаты исследований последних лет показали, что надежным признаком избыточного накопления жировой ткани в абдоминальной области является величина окружности талии при ИМТ <35.
На рисунке 2 представлены типы распределения жировой ткани с учетом окружности талии и основанная на оценке этих особенностей классификация. Ожирение по верхнему типу представлено двумя подтипами, однако установлено, что абдоминальный тип распределения жира зачастую ассоциируется с чрезмерным накоплением висцерального жира.
Ожирение представляет собой обязательный компонент комплекса метаболических нарушений. Стойкое сочетание патогенетически взаимосвязанных составляющих получило название «метаболический синдром» (МС).
Если проанализировать классификации метаболического синдрома, представленные экспертами различных медицинских ассоциаций, то обращает на себя внимание то, что ожирению по степени важности отведены определенные места. Так, в классификации Всемирной организации здравоохранения на первом месте располагаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, изменения толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, выявленная по методу НОМА), а такой фактор, как ожирение, занимает четвертое место. В остальных трех последующих классификациях ожирение стоит на первом месте в перечне компонентов МС. В трех классификациях из четырех первостепенное значение придается именно абдоминальному ожирению, которое имеет различные количественные характеристики окружности талии, причем предложенные критерии достаточно строги. Более того, на международной конференции по предиабету и МС в Берлине (2005) эти требования были ужесточены, размеры окружности талии в качестве норматива уменьшены.
Международная федерация диабета предложила универсальную систему, в соответствии с которой размеры окружности талии, выбранные в качестве пограничных показателей, должны быть специфичны для разных этнических групп. Это логично и оправдано, так как вряд ли сопоставимы талии представителей азиатской и европейской популяций.
Чтобы выявить наличие ожирения, нужно определить:
– индекс массы тела (кг/м²);
– соотношение талия/бедра;
– окружность талии (см).

Ожирение и сердечно-сосудистый риск
За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных и неблагоприятных явлений, темпы его роста принимают угрожающие размеры. В опубликованном в 1997 году сообщении Всемирной организации здравоохранения подчеркивается, что «распространенность ожирения стремительно прогрессирует и имеет неблагоприятные последствия, поэтому нельзя пренебрегать этой социальной проблемой нашего времени, влияющей на здоровье людей».
Основанием для этого утверждения стали результаты как эпидемиологических, так и клинических наблюдений. Ожирение становится одним из лидирующих факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), цереброваскулярной патологии. Наряду с этим при ожирении возрастает вероятность развития других заболеваний и метаболических нарушений: сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, синдрома апноэ во сне, желудочно-пищеводного рефлюкса, желчекаменной болезни, репродуктивной дисфункции, деформирующего остеоартроза, хронической венозной недостаточности нижних конечностей, некоторых форм рака.
Все эти заболевания тяжелым бременем ложатся не только на больного, его семью, но также и на общество в целом. Ожирение – это не только медицинская, но и социальная, экономическая проблема современного общества, так как в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний оценивают в 8-10% всех затрат на здравоохранение.
О частоте распространенности ожирения судить достаточно трудно, потому что не все страны проводят исследования с использованием стандартизованных подходов. Тем не менее периодически суммируются представленные данные, согласно которым ожирением страдают 7% населения земного шара, в индустриальных странах – от 15 до 25% взрослых, поэтому есть все основания говорить об «эпидемии избыточного веса». В настоящий момент в США ожирение отмечается у 19,8% лиц, у 35,1% выявляют избыточную массу тела, эти показатели оказались на 25% выше, чем в предыдущее десятилетие. В соответствии с данными ВОЗ, представленными в 2000 году, во всем мире насчитывается свыше 200 млн лиц с ожирением, причем распространенность этой патологии значительно увеличилась как среди взрослого, так и среди детского населения по сравнению с 1995 годом, что ставит нас перед фактом «взрыва» этой медицинской проблемы.
Прогностические данные экспертов ВОЗ свидетельствуют о том, что при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2005 году в мире ожидается свыше 300 млн людей, страдающих ожирением.
Ожирение провоцирует ускорение развития факторов, которые определяют сердечно-сосудистый риск. Избыточная масса тела ассоциируется с такими состояниями, как АГ, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, тромбогеморрагическая готовность. Именно такая комбинация фатальна для ранней сердечно-сосудистой смерти. Ожирение является частым спутником и лидирующим фактором риска АГ. По данным Фремингемского исследования, 70% мужчин и 61% женщин с АГ имеют ожирение, прибавка в весе на каждые 10 фунтов увеличивает среднее систолическое артериальное давление на 4,5 мм рт. ст. В исследовании Intersalt Cross-sectional survey, проведенном на основании 52 выборок по всему миру, выявлена значительная корреляция ИМТ с артериальным давлением независимо от употребления с пищей натрия и калия.
Примечательно, что риск АГ драматически повышается при ожирении. По данным Фремингемского исследования, увеличение массы тела на 5% повышает риск гипертензии на 30% в течение четырех лет. В исследовании Ausburg Monica Survey распространенность АГ у лиц среднего возраста без ожирения составила 19%, частота АГ увеличивалась до 55% у тех, кто имел ИМТ более 30 кг/м² независимо от пола и возраста. Установлена закономерность распределения систолического и диастолического артериального давления в соответствии с вариациями массы тела. В последние годы появился термин оbesity induced Hypertension – «гипертензия, индуцированная ожирением».

Ожирение и морфофункциональные изменения сердца и сосудов
Изменения в сердце при ожирении разнообразны и проявляются как структурными нарушениями в виде гипертрофии различных отделов желудочков, предсердий, дилатации полостей, так и функциональными нарушениями – систолической и диастолической дисфункциями, которые трансформируются в сердечную недостаточность. Эти изменения представляют собой интегральный ответ на множественные гемодинамические, воспалительные факторы, которые ассоциируются с дисфункцией жировой ткани.
Ожирение взаимосвязано с целым комплексом сердечно-сосудистых нарушений, возникающих как ответ на гемодинамическую перегрузку. Повышенные метаболические потребности в результате ожирения и увеличения количества свободной жировой ткани приводят к гипердинамическому (гиперкинетическому) типу кровообращения с последующим увеличением сердечного выброса, которое возрастает параллельно степени ожирения, представляя собой адаптивную реакцию сердца. Сердце у лиц с ожирением претерпевает изменения, которые можно рассматривать как адаптивные механизмы, повышающие по принципу синергизма объем крови, сердечный выброс, частоту сердечных сокращений. По мере нарастания степени ожирения снижаются компенсаторные механизмы адаптации, что проявляется прогрессирующим уменьшением минутного объема крови вследствие снижения ударного объема и ЧСС у лиц со второй-третьей степенью ожирения по сравнению с первой.
Установлено, что изменения морфологии сердца при ожирении затрагивают практически все его отделы – желудочки и предсердия, становятся предшественником дисфункции миокарда. Наибольшее внимание в исследованиях было уделено левому желудочку, а именно, формированию гипертрофии миокарда у такой категории больных. Ожирение, даже неосложненное артериальной гипертензией и сахарным диабетом, часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), установленной в соответствии как с ЭКГ, так и с ЭхоКГ критериями. По данным клинических и эпидемиологических исследований, получены свидетельства взаимосвязи увеличения массы левого желудочка с ИМТ независимо от уровня АД и других гемодинамических факторов.
Морфологическая перестройка при ожирении затрагивает не только левые отделы сердца, но и правые. Это обусловлено тем, что у лиц с избыточной массой тела повышаются общий объем крови, конечное диастолическое давление в левом желудочке, что приводит к дилатации желудочка, а в дальнейшем – к увеличению левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия.
Комплекс структурных и функциональных изменений миокарда, трансформирующихся в сердечную недостаточность и приводящих к смерти больных, дал основание для выделения клинического синдрома в результате ожирения – кардиомиопатии. Пусковыми моментами формирования этого синдрома являются гемодинамические изменения, обусловленные ожирением, – гиперциркуляция, повышенное периферическое сосудистое сопротивление, которые приводят к увеличению сердечного выброса и массы миокарда левого желудочка. Ремоделирование миокарда на начальных стадиях формируется по типу концентрической гипертрофии и в соответствии с законом Франка-Старлинга имеет адаптивный характер, направленный на поддержание адекватной насосной функции сердца. Увеличение толщины стенки левого желудочка резко повышает интрамиокардиальное напряжение и нагрузку на миокард, закономерно сопровождается ростом конечного диастолического объема и дилатацией левого желудочка, что обнаружено у лиц с выраженным ожирением.
Дилатация левого желудочка вызывает развитие стресса стенки миокарда, если он остается хронически высоким (при неадекватной гипертрофии), возникает систолическая дисфункция.
Следующим этапом кардиомиопатии при ожирении является правожелудочковая недостаточность, возникающая вслед за дисфункцией левого желудочка. В ряде случаев фактором, способствующим развитию правожелудочковой недостаточности, служит легочная гипертензия, ассоциированная с гипоксией и альвеолярной гиповентиляцией. У 50% таких пациентов определяется симптом ночного апноэ, при прогрессировании заболевания, особенно при быстрой прибавке массы тела, присоединяются пароксизмальная ночная одышка, отеки нижних конечностей.
Таким образом, ожирение – это прогностически неблагоприятный фактор, определяющий сердечно-сосудистый риск, такие патологические состояния, как артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, дисфункция миокарда, трансформирующаяся в сердечную недостаточность.