Практические аспекты контрацепции

Среди многочисленных способов контрацепции самым современным и надежным является гормональная контрацепция (ГК). Следует заметить, что ГК – не только очень удобный, эффективный и безопасный метод обратимого предупреждения беременности. Появление ГК существенно продвинуло эмансипацию женщин, получивших возможность вести безопасную в плане беременности сексуальную жизнь без обсуждения этого вопроса с партнером. Вместе с тем, отдавая должное социальной значимости ГК, в том числе для контроля рождаемости, нужно признать, что мнения о ее влиянии на здоровье женщины не однозначны. Бесспорно, что на фоне ГК менструальный цикл становится более регулярным и даже управляемым, уменьшаются менструальные кровопотери, устраняются предменструальный синдром и дисменорея. Приводятся данные, что ГК снижает частоту воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) и мастопатии, уменьшает риск остеопороза, ретенционных кист яичников, рака яичников, шейки матки, эндометрия и молочных желез, облегчает течение угревой сыпи, эндометриоза, тромбоцитопенической пурпуры и ревматоидного артрита [3, 4, 6, 7, 8]. Однако есть и противоположные утверждения, что ГК способствует развитию рака молочных желез, эндометрия и яичников, а также способна индуцировать холестатический гепатит 
и венозный тромбоз [1, 2, 5, 9, 10, 11, 12].

Недостаточная ясность по вопросу последствий длительной ГК, особенно риска онкологических и сосудистых осложнений (табл. 1), – причина того, что российские врачи и пациентки в основном относятся к ней настороженно.

Методы контрацепции
Известно семь групп современных методов и средств контрацепции (табл. 2). Самым естественным методом контрацепции является грудное вскармливание младенца. Физиологическая аменорея и бесплодие лактационного периода обусловлены анатомо-морфологическими изменениями матки, эндометрия и аденогипофиза, а также рефлекторным торможением секреции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов в ответ на кормление грудью, т. е. на частое раздражение сосков и околососковых областей молочных желез. К сожалению, продолжительность лактационного бесплодия непредсказуема. Большие индивидуальные вариации зависят от возраста, конституции и акушерского анамнеза матери, социальных условий и этнических особенностей, в частности, традиций вскармливания младенца. Считается, что если мать кормит младенца грудью без дополнительного прикармливания, то лактационное бесплодие длится примерно 6 месяцев. Однако у 40-60% кормящих матерей к этому сроку (а нередко и раньше) восстанавливается овуляция, причем часто до появления первой послеродовой менструации. Этим объясняется высокий процент неудач при лактационной контрацепции.
Абстинентный метод естественной контрацепции, как и лактационный, абсолютно безвреден, экономичен и безупречен с точки зрения христианской и других религий, но еще менее надежен. Суть метода – периодическое воздержание от половой жизни в пре- и периовуляторные дни менструального цикла, которые составляют середину менструального цикла. Теоретически, с учетом жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов для успешной «календарной» контрацепции требуется половое воздержание в течение 2-3 дней. Однако точно рассчитать день овуляции практически невозможно, поскольку ее наступление сильно варьируется даже при стабильном цикле. К тому же жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины может достигать 8 дней. В итоге в зависимости от длительности менструального цикла число «абстинентных» дней возрастает до 7 и даже 14, при этом показатель неудач достигает 50%.
Постоянный контроль изменения количества и консистенции цервикальной слизи – более надежный способ определения овуляции. Примерно за 4-5 дней до овуляции начинаются «влажные дни» – увеличивается секрет вульвы и количество цервикальной слизи. В течение 3-5 дней непосредственно перед овуляцией, во время и после нее цервикальная слизь обильная, скользкая, прозрачная и тягучая, напоминающая сырой яичный белок. Это наиболее опасный, вернее, самый оптимальный период для зачатия. По окончании фертильного периода цервикальная слизь опять становится скудной, мутной и клейкой или исчезает совсем. Этот метод установления овуляции точнее календарного, но требует навыка и определенного психологического склада.
Расчет овуляции по графику базальной температуры наиболее трудоемкий. Ежедневно после ночного сна и до вставания с постели нужно измерять температуру в полости рта или во влагалище, или в прямой кишке. У большинства женщин в первой половине менструального цикла, т. е. до овуляции базальная температура на 0,2-0,5°С ниже, чем в лютеиновой фазе цикла. Повышение температуры происходит примерно через сутки после овуляции и сохраняется до менструации.
Расчет дня овуляции облегчает так называемый индикатор фертильности – наручный электронный браслет, сочетающий календарный и температурный методы. К сожалению, у 10-15% женщин в лютеиновой фазе нет повышения температуры.
Многие женщины физически ощущают разрыв зрелого фолликула, испытывая в момент овуляции умеренную, иногда сильную боль внизу живота. Фиксацию этих ощущений вместе с контролем изменений цервикальной слизи и базальной температуры называют симптотермальным методом Беллинга.
В целом естественная контрацепция сопряжена с рядом неудобств, в частности строго регламентирует сексуальную жизнь, неэффективна при нестабильном менструальном цикле, а главное, недостаточно надежна.
Прерванный коитус в сочетании со спринцеванием влагалища или без него по эффективности немного превосходит естественную контрацепцию, однако процент неудач все же слишком велик. К тому же прерванный акт не дает полного удовлетворения, а это чревато снижением либидо и даже развитием фрустрации, причем у обоих партнеров.
Вопреки распространенному мнению надежность барьерных методов контрацепции низкая, но они выгодно отличаются от естественной контрацепции простотой и доступностью. Противопоказания связаны с редкими случаями аллергии на латекс, резину и спермициды либо с психологической неспособностью осуществлять несложные манипуляции с половыми органами. Главное достоинство барьерных методов (особенно презервативов) в том, что они эффективно предупреждают ВИЧ-инфекцию и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП).
Механизм действия и степень надежности внутриматочных средств контрацепции (ВМС) зависят от типа устройства (нейтральные, медьсодержащие и прогестинвыделяющие), но различия не велики. Введение ВМС не позже 5 суток после незащищенного полового акта – эффективный способ посткоитальной контрацепции. Одним из показаний для ВМС является предупреждение или устранение рубцов и синехий полости матки после родов, абортов и выкидышей. Плохую переносимость ВМС – в виде нарушения менструального цикла (обильные, нерегулярные менструации и межменструальные кровотечения) и дисменореи – отмечают примерно в 15% случаев. В 10% происходит самопроизвольная экспульсия ВМС. Возможно обострение хронических ВЗОТ, при наличии которых до введения ВМС проводят лечение.

Гормональная контрацепция и ее особенности
Гормональная контрацепция – самый современный метод обратимого предупреждения беременности. Классификация препаратов для ГК и сопоставительный анализ их эффективности по сравнению с другими методами контрацепции приведены в таблице 2. Выделяют два типа препаратов для ГК: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК). Каждый из вариантов представлен 4 группами средств, которые различаются по фармакологии, побочным эффектам, другим характеристикам, включая надежность контрацепции (табл. 1, 2).
Оценка приемлемости ГК и выбор препарата – трудные и ответственные задачи. Если речь идет о КОК или ЧПК, то необходимо изучить психосоциальные особенности личности пациентки, имея в виду наличие субъективных и объективных предпосылок для точного соблюдения правил применения препарата, прежде всего – режима приема. При использовании КОК и ЧПК требуется определенная собранность, ответственность и самодисциплина, стабильный и физиологический по времени суток трудовой режим, рациональный уклад и нормальные условия быта. При отсутствии таких предпосылок назначение КОК и большинства ЧПК нецелесообразно и даже опасно.
Второй шаг при планировании ГК – исследование семейного и личного анамнезов пациентки, а также антропометрических, гинекологических и медицинских параметров и характеристик (табл. 3). Здесь важно учесть особенности взаимодействия препаратов для ГК с другими лекарственными средствами и алкоголем (табл. 4). Анализ всех этих данных позволяет прогнозировать возможные негативные последствия и осложнения ГК и предупредить их развитие.
Третье непременное условие при назначении ГК – строгое соблюдение принципов «good clinical practice», что предусматривает не только максимально полную оценку возможных рисков ГК для конкретной пациентки, но и ее обязательное информированное согласие на использование конкретного препарата.
В целом препараты КОК более физиологичны, поскольку содержат оба главных женских половых гормона – эстроген и гестаген. Имитируя естественный ритм секреции этих гормонов яичниками, КОК подавляют выработку гонадолиберина в гипоталамусе и гонадотропных гормонов в гипофизе. Торможение гипоталамо-гипофизарного механизма, стимулирующего созревание яйцеклеток в яичниках, заставляет яичники персистировать в холостом режиме, ввиду того что их гормоносекретирующая и гаметопродуцирующая функции временно выключаются. Эти функции полностью восстанавливаются в течение года после отмены препарата. Однако нельзя не заметить, что примерно в 1% случаев после ГК наступает необратимое бесплодие [2, 11].
Особую группу КОК составляют препараты, в которых гестагенный компонент представлен веществами, обладающими не только прогестиновой, но и антиандрогенной активностью. Эти контрацептивы не только лишены побочных эффектов КОК, которые связаны с гестагенным компонентом, но и эффективно устраняют гирсутизм, угревую сыпь и себорею.
По сравнению с КОК чисто прогестиновые контрацептивы имеют как преимущества, так и недостатки. Главное преимущество – отсутствие тромбогенного действия и протекторный эффект в отношении мастопатии и рака эндометрия. Однако и гестагены, следовательно, и ЧПК не лишены побочных эффектов, хотя их перечень несколько короче, чем у эстрогенов, точнее у КОК.

Выбор метода контрацепции
В соответствии с главным принципом медицины – «не навреди» – при выборе метода контрацепции надо, прежде всего, предусмотреть безопасность пациентки. Для этого Комитетом ВОЗ по планированию семьи и контрацепции разработан «рейтинг приемлемости контрацепции» [2, 11]. С его помощью врач ранжирует избранный метод или средство контрацепции по классам безопасности (К1-4), сопоставляя риск для здоровья конкретной женщины, связанный с проведением контрацепции, с теми преимуществами и позитивными последствиями, которые обеспечивает данный метод контрацепции данной женщине. Рейтинг приемлемости контрацепции:
1-й класс безопасности (К1). Контрацептивный метод не имеет ограничений по использованию (может назначаться всем женщинам при любых обстоятельствах).
2-й класс безопасности (К2). У конкретной женщины преимущества использования данного метода контрацепции перевешивают теоретический и реальный риск. Применение метода допустимо.
3-й класс безопасности (К3). По состоянию женщины использование данного метода контрацепции связано с таким теоретическим или реальным риском побочных эффектов, который превышает получаемые выгоды. Тем не менее применение метода допустимо, но лишь у тех пациенток, для которых все другие методы не доступны или абсолютно не приемлемы.
4-й класс безопасности (К4). Состояния, при которых данный метод контрацепции представляет недопустимый риск для здоровья конкретной женщины. Этот метод ей противопоказан.
Выбор метода контрацепции начинают с опроса и физикального, в том числе гинекологического, обследования. Чтобы ускорить процедуру выбора и не упустить существенные факты и обстоятельства, рекомендуется анкета (табл. 3), которую частично заполняет сама пациентка. Алгоритм выбора метода контрацепции представлен в таблице 5.
В заключение вновь подчеркиваем, что выбор метода контрацепции нельзя проводить с позиций патернализма. Этот выбор должен быть результатом информированного согласия между врачом и пациенткой. Врач на основе данных анкетирования и специального обследования, а также с учетом пожеланий пациентки дает квалифицированную рекомендацию. Однако право окончательного выбора надо предоставить пациентке.

Литература
1. Акушерство и гинекология / Ред. Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава // ГЭОТАР. – М.: Медицина,1997. – 719 с.
2. Блюменталь П., Макинтош Н. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции (пер. с англ.) // Ihpieco. – Baltimore, 1995. – 342 с.
3. Карр Б.Р., Вилсон Дж.Д. Болезни яичников и других органов женской репродуктивной системы // Внутренние болезни (пер. с англ.) / Ред. Е. Браунвальд и др. – М., 1997. – Т. 9. – С. 270-306.
4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии // Мед. информ. агентство. – М., 2003. – 247 с.
5. Маслова Н.П., Баранова Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин // СПбГМУ. – СПб., 2000. – 214 с.
6. Репродуктивная эндокринология (уч. пособие). Составители В.С. Лукьянчиков и соавт. // МОНИКИ. – М., 1996. – 31 с.
7. Руководство по эндокринной гинекологии / Ред. Е.М. Вихляева. – М.,1997. – 768 с.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. СПб.: Сотис, 1995. – 591 с.
9. Терапия (пер. с англ.) / Ред. А.Г. Чучалин // ГЭОТАР. – М., 1996. – 1024 с.
10. Урманчеева А.Ф., Бернштейн Л.М., Бурнина М.М. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной гормонотерапии // МИК. – М., 2001. – 21 с.
11. Хотчел Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции (пер. с англ.) // Bridg. Gap Communic. Inc., Decatur. – Georgia, 1994. – 504 c.
12. Wooster R., Weber B. Brest and ovarian Cancer // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – № 23. – 
Р. 2339-2347.

Русский медицинский журнал, т. 13, № 28, 2005.