Комплексная терапия синдрома раздраженного кишечника у детей

Термин «синдром раздраженного кишечника» (СРК) появился в литературе в конце 80-х гг. прошлого века. В международной клинической практике диагноз «синдром раздраженного кишечника» утвердился после Международных рабочих совещаний гастроэнтерологов (Рим, 1988, 1999), на которых он был принят вначале как синдром раздраженной толстой кишки и лишь позднее – в Международной классификации болезней 10-го пересмотра занял место в рубрике «Другие болезни кишечника» под шифром К58.

С точки зрения современных представлений («Римские критерии-2», 1999), СРК характеризуется как группа заболеваний (этим подчеркивается гетерогенность синдрома), сопровождающихся функциональными нарушениями (постоянными или периодическими, на протяжении трех и более месяцев), частоты и характера стула, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями аноректальной области, метеоризмом.
Лечение детей с синдромом раздраженного кишечника должно быть строго дифференцированным в зависимости от варианта клинического течения. Оно требует длительного времени и максимальной индивидуализации с учетом личностных особенностей больного ребенка. Вне зависимости от клинической формы синдрома раздраженного кишечника больному назначается диетотерапия, психорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, фитотерапия. К применению медикаментозных препаратов следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных методов лечения, основываясь на ведущем клиническом синдроме (запор, понос, абдоминальная боль, метеоризм).
Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима. Детей следует ограждать от психотравмирующих ситуаций, создать благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, обеспечить возможность регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. 

Диетотерапия
Большое значение имеет рациональная диетотерапия. При варианте, протекающем с запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника. Назначается диета №3, включающая овощи и фрукты преимущественно в сыром виде; молочно-кислые продукты; сливочное и растительное масло; ржаной хлеб, хрустящие хлебцы с отрубями; мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы преимущественно в прохладном виде. Крупы — гречневая, перловая, ячневая; яйца вкрутую. Рекомендуются мед, компоты, варенье, разнообразные охлажденные напитки, кроме углекислых. Исключаются кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдоба, слизистые супы. Рекомендуется регулярный (5-6 раз в день) прием пищи небольшими порциями.
При варианте, сопровождающемся диареей, из диеты исключаются продукты, стимулирующие опорожнение кишок: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Назначаются чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простокваша, немного сливочного масла, яиц, некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде, рисовый, овсяный или черничный отвары. В мясные паровые блюда вместо хлеба следует добавлять рис. Разрешаются куры и рыба нежирных сортов в отварном рубленом виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета № 4). Пища дается небольшими порциями, 5-6 раз в день. Общая продолжительностть этой диеты ограничивается 7-8 днями, после чего больной постепенно переводится на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого употребляемого продукта.
Дальнейшая терапия синдрома раздраженного кишечника строится с учетом доминирующего синдрома.

Бихевиоральная терапия
При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с запором, большое значение играет ритм опорожнения, при этом следует помнить, что он индивидуален. Следует добиться не только учащения актов дефекации, но и уменьшения излишнего натуживания, т.е. разжижения стула. Доказано, что наиболее адекватным ритмом эвакуаторной функции кишечника является утренний. Однако это не означает, что у всех детей с запорами следует отрабатывать искусственную «норму» и настаивать, чтобы стул непременно был утром. Тем более, ни в коем случае не следует подавлять позывы на дефекацию, это может только усугубить проблему. В то же время выработка у ребенка с раннего возраста «рефлекса на горшок» является одной из важнейших мер профилактики развития запора.
Большую роль в коррекции хронического запора играет соблюдение активного двигательного режима. Нежелательны длительное пребывание в постели по утрам после пробуждения, несоблюдение последовательности гигиенических мероприятий. Полезны пешеходные, велосипедные или лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, гребля. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна, повышают тонус организма и в конечном итоге благоприятно действуют на нервно-психическую сферу. Все это положительно сказывается на процессе опорожнения кишечника.

Физиотерапия
Преобладание гиперкинетических и гипертонических изменений, что клинически проявляется спастическим запором, требует уделить особое внимание выбору исходных положений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки. При пониженном тонусе кишечника (гипокинетическая дискинезия и гипотоническая дистония) используют упражнения, направленные на ритмичное сдавливание брюшного пресса (наклоны туловища, подъем прямых ног в положении лежа на спине и т. д.). Параллельно с лечебной физкультурой при гипотонических запорах полезно назначать массаж живота.
Существенное место в коррекции хронических запоров по праву занимают различные методы физиотерапевтического лечения: фарадизация, гальванические токи, различные тепловые процедуры, диатермия, парафиновые аппликации, грязелечение и т. д. Хорошие результаты достигаются также при использовании иглорефлексотерапии. В последние годы с успехом применяется криомассаж живота. 

Фармакотерапия
Существенную роль в лечении хронического запора всегда занимали и продолжают занимать слабительные средства: увеличивающие объем кишечного содержимого (ламинарид, мукофальк, фильтрум); размягчающие фекалии (минеральные масла, вазелиновое масло); повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (нормазе, дюфалак); усиливающие функцию кишечника – прокинетики (мотилиум, перилиум). Не следует рекомендовать использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды – препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня); производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, требует постоянного повышения дозы. Следует предпочесть слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Дозу препарата подбирают постепенно, увеличивая или уменьшая ее в зависимости от полученного эффекта и возможных побочных явлений.
При лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего с диареей, также начинают с диетического питания и психотерапевтических воздействий. Для восстановления витаминного баланса назначаются витамины в дозах, превышающих потребность, желательно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, благотворно влияющие на секрецию и моторику кишечника, нормализующие его ферментативную деятельность и оказывающие дезинтоксикационное действие. 
Для усиления эффекта дието- и витаминотерапии широко используются адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Для усиления эффективности воздействия вяжущие средства рекомендуется назначать за 20-30 минут до еды. К вяжущим средствам растительного происхождения относятся кора дуба, зверобой, корневища горца змеиного, корневища с корнями кровохлебки, шишки ольхи, листья шалфея, цветки ромашки, плоды черемухи, корневища лапчатки прямостоячей, трава череды. К обволакивающим средствам относятся крахмал, семя льна, корень алтея, корневища с корнями солодки.
Среди лекарственных средств следует выделить симптоматические антидиарейные препараты, снижающие тонус и перистальтику кишечника (имодиум), обладающие преимущественно вяжущим действием (таннакамп), преимущественно адсорбирующим и обволакивающим действием (смекта, каопектат, полифепан, энтеродез, мультисорб), пробиотики (энтерол).

Коррекция дисбиоза
Увеличение в толстой кишке условно-патогенной флоры (стафилококков, иерсиний, протея, синегнойной палочки) и протозойные инфекции требуют подбора индивидуальной антибактериальной терапии. В этом случае прибегают к антибактериальным средствам с преимущественным подавляющим действием на грамотрицательную микрофлору (интестопан, интетрикс, фталазол, бисептол, невиграмон, нитроксолин, нитрофурановые препараты). Использование антибиотиков нецелесообразно, т. к. они подавляют как условно-патогенную, так и симбионтную флору, что после короткого улучшения вновь приводит к обострению синдрома раздраженного кишечника.
Учитывая, что в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника, особенно протекающего с диареей, большую роль играет кишечный дисбиоз, в комплексной терапии широко используются пре- и пробиотики (энтерол 250, хилак-форте, линекс).
Использование при синдроме раздраженного кишечника, протекающего с диареей, антибактериальных биологических препаратов типа «бактеринов», антацидов, панкреатических ферментов признано не эффективным. Назначение их нередко может даже спровоцировать обострение заболевания.
При раздражении прямой кишки в результате хронической диареи, сопровождающейся жжением и зудом заднего прохода, можно рекомендовать микроклизмы – 25-50 мл облепихового масла с добавлением масляного раствора витамина А (10-15 капель) или обезболивающих и противовоспалительных свечей с белладонной и преднизолоном.
При наличии болей в животе показаны миотропные спазмолитики (дуспаталин, но-шпа). В последнее время, особенно при сочетании поноса с запором, препаратом выбора нередко считается метеоспазмил.

Рациональный выбор препарата 
В последние годы при лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего с диарейным синдромом, применяются некоторые новые не только для педиатрической практики препараты – антагонисты 5-НТ3-рецепторов: ондасетрон, эффективно устраняющий абдоминальную боль и диарейный синдром, и цилансетрон, действующий аналогично. При чередовании запора и поноса изучается эффективность комбинированного препарата рензаприд, объединяющего в себе свойства 5-НТ3-антагониста и 5-НТ4-агониста. Если сюда прибавить селективный антагонист 5НТ4-рецепторов – тагосерод, устраняющий абдоминальную боль и ликвидирующий констипационный синдром, то следует признать, что на подходе группа препаратов, эффективно воздействующих не на один какой-либо симптом синдрома раздраженного кишечника, а на течение заболевания в целом. Эта группа препаратов, воздействующих на серотонинергические рецепторы желудочно-кишечного тракта, широко используется западными специалистами, но в Украине эти препараты еще не зарегистрированы.
К сожалению, выбор препаратов для лечения функциональной диареи ограничивается их достаточно высокой стоимостью. Кроме того, в последнее время в Украину не поставляются активные антибактериальные препараты – неоинтестопан, интетрикс. Наш опыт лечения диарейного синдрома при синдроме раздраженного кишечника свидетельствует о том, что некоторые из импортных средств с успехом могут быть заменены отечественными препаратами. Необходимо также шире использовать при коррекции функциональной диареи порошки кальция карбоната и магния оксида, которые в силу различных причин с этой целью применяются редко.
При лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего преимущественно с абдоминальными болями и метеоризмом, показаны дротаверин (но-шпа, спазмол), бускопан, метеоспазмил, риабал, дицетел, дуспаталин, эспумизан.
Препаратом выбора при лечении алгической формы синдрома раздраженного кишечника нередко является дицетел, снижающий тонус гладкой мускулатуры кишечника и обладающий прямым миотропным спазмолитическим действием. Дебридат – препарат, обладающий энкефалиновым эффектом, может применяться при всех вариантах синдрома раздраженного кишечника, но особенно показан при абдоминальной боли или сочетании ее с запором либо диареей, носящими психо- и неврогенный характер. Риабал – эффективный спазмолитик, действующий на всех уровнях желудочно-кишечного тракта, устраняет боль и другие симптомы – метеоризм, рвоту, расстройства стула. Эспумизан (симетикон), снижая поверхностное натяжение, способствует разрушению газовых пузырьков и их выведению из кишечника, что чрезвычайно важно при метеоризме и вздутии живота.

Использование комплексной терапии с учетом индивидуальной реакции больного, дифференцированный подход к назначению лекарственных препаратов с учетом их эффективности в каждом конкретном случае, соблюдение необходимых сроков лечения, максимально доверительный контакт с больным ребенком и его родителями в большинстве случаев позволяют достичь удовлетворительных результатов.

Результатом проведенного лечения должно явиться устранение болевого синдрома, нормализация стула, устранение невротических расстройств, восстановление кишечного биоценоза.
Диспансерное наблюдение проводится в течение 3 лет. С диспансерного учета ребенка можно снять при отсутствии патологических изменений после полного клинико-инструментального обследования. Осмотр детским гастроэнтерологом проводится 2 раза в год, педиатром – 1 раз в три месяца; по показаниям – другими специалистами. Противорецидивное лечение рекомендовано 2 раза в год. Рекомендуются курорты Трускавца, Миргорода, Закарпатской группы курортов. Показаны воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечных промываний, микроклизм.


В заключение хотелось бы привести мысль, высказанную В.Т. Ивашкиным и А.А. Шептулиным: «Очень вероятно, что синдром раздраженного кишечника является и не патологией желудочно-кишечного тракта, и не заболеванием центральной нервной системы или психической сферы. Скорее всего, это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью организма».