Вплив метаболічних порушень на стан вегетативної регуляції серцевої діяльності у дітей з цукровим діабетом

Вегетативні порушення – одна з актуальних проблем сучасної медицини. Практично відсутні захворювання, у розвитку та перебігу яких не відігравала б роль вегетативна нервова система. В одних випадках порушення її функціонування виступають суттєвим фактором патогенезу, а клінічні прояви домінують у картині захворювання, в інших – виникають вторинно у відповідь на ураження органів та систем організму патологічними чинниками і помірно представлені в об’єктивній картині захворювання, однак їх роль у патогенезі та саногенезі не викликає сумнівів [1]. Одним з таких захворювань, при якому низка метаболічних порушень призводить до формування поєднаних над- та сегментарних вегетативних порушень, які, у свою чергу, ускладнюють перебіг, сприяють поглибленню розладів метаболізму і формуванню тяжких ускладнень, цукровий діабет (ЦД). Досягнення стабільної компенсації означеного захворювання є надзвичайно важким завданням, успіх в якому неможливий без проведення адекватної патогенетичної терапії, спрямованої на корекцію порушень в усіх ланках патогенезу.
Метою роботи була оцінка рівня метаболічних порушень у дітей, хворих на ЦД, залежно від виду проведеної інсулінотерапії, оцінка їх впливу на стан вегетативної регуляції серцевої діяльності з послідовною оцінкою показників вихідного вегетативного тонусу, реактивності та забезпечення.

Матеріали та методи дослідження

Для реалізації поставленої мети під нашим наглядом знаходилися 20 дітей, хворих на ЦД, у віці 12-14 років. Стаж захворювання становив від 1 до 3 років, тобто в групі спостереження перебували діти без ознак формування ускладнень ЦД. До першої групи спостереження увійшли діти, що отримували базальний безпіковий інсулін 24-годинної дії Лантус, до другої – діти, терапія яким проводилася стандартним базально-болюсним методом з використанням НПХ-інсулінів. До контрольної групи було віднесено 40 здорових дітей, репрезентативних за віком та статтю.
Рівень дієнових кон’югат визначався спектрофотометрично, малонового діальдегіду – з використанням тіобарбітурової кислоти [2]. Загальну антиокиснювальну активність плазми крові (ЗАОА) визначали за методом J. Stocks у модифікації Е.Б. Спектор із співавт. [3].
Ступінь напруження адаптаційно-пристосувальних реакцій серцево-судинної системи оцінювали методом математичного аналізу серцевого ритму з підрахуванням індексу напруження Р.М. Баєвського (ІНБ), за допомогою ЕКГ-моніторування в 2-му стандартному відведенні. Вегетативна реактивність визначалася за результатами ЕКГ-моніторування при проведенні активної кліно-ортостатичної проби (КОП) по відношенню ІНБ в ортоположенні до такого показника в кліноположенні. При цьому виділяли нормальну (симпатикотонічну), гіперсимпатикотонічну та асимпатикотонічну вегетативну реактивність. 
Вегетативне забезпечення серцевої діяльності оцінювали під час підрахунку частоти серцевих скорочень та вимірювання АТ при виконанні активної КОП. За результатами дослідження виділяли достатність вегетативного забезпечення і 5 патологічних варіантів, тобто з надлишковим включенням симпатико-адреналової системи (гіперсимпатикотонічний) і з недостатньою її функцією (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний, симпатикоастенічний і астеносимпатичний).
У роботі використовувався електрокардіографічний комплекс Cardiolab 2000 комплектації НТЦ радіоелектронних медичних приладів і технологій «ХАІ-Медіка» (м. Харків).

Результати дослідження
Дослідження стану компенсації метаболічних процесів у дітей з групи спостереження показало, що у підлітків, які хворіють на ЦД протягом 1-3 років, удається досягти певної компенсації перебігу захворювання. У першу чергу, на це вказує рівень добової глікемії в межах 7,2 ± 2,1 ммоль/л. Разом з тим значна варіабельність показника (215,3%) вказує на неоднорідність за станом компенсації в групі дітей, хворих на ЦД. Тому ми проаналізували рівень глікемії у дітей з групи спостереження залежно від схеми інсулінотерапії, яка у них застосовувалася. Отримані дані свідчили, що використання в якості базального безпікового інсуліну 24-годинної дії Лантус приводило до досягнення у 70% дітей рівня глікемії натще в межах 6,6-7,2 ммоль/л, у той час як у групі дітей, що отримували базально-болюсну терапію з використанням НПХ-інсулінів, зазначений рівень відмічався лише в 20% випадків і був зумовлений, вочевидь, виникненням гіпоглікемій. На користь означеного припущення свідчило зростання добової дози інсуліну в дітей, терапія яким проводилася стандартним базально-болюсним методом з використанням НПХ-інсулінів, до 0,36±0,05 Од/добу проти 0,26 ± 0,02 Од/добу (р < 0,05) в групі дітей, у яких було застосовано інсулін Лантус.
Неповна компенсація метаболічних процесів у дітей з групи спостереження (табл. 1) приводила до активації процесів перекисного окиснення ліпідів та зниження активності загальної антиокиснювальної активності плазми, більш вираженої в групі дітей з традиційною інсулінотерапією із застосуванням НПХ-інсулінів. У свою чергу, означені зміни можуть виступати одним з механізмів погіршення діяльності вегетативної нервової системи за рахунок ураження цитомембран як клітин головного мозку, так і клітин мішеней на периферії [1].
Проведена подальша оцінка вегетативної регуляції серцевої діяльності у дітей, хворих на ЦД, підтвердила це припущення. Як видно з таблиці 2, вихідний вегетативний статус дітей, хворих на ЦД, значно відрізнявся від показників групи порівняння. Так, відмічено зменшення на 85% кількості дітей з ейтонічним варіантом вегетативного тонусу за рахунок збільшення частоти ваготонії, у той час як симпатикотонія з однаковою частотою відмічалася як у контрольній, так і в групі спостереження.
Зростання частоти ваготоній у групі дітей, хворих на ЦД, виглядає логічно, якщо прийняти до уваги дані Н.А. Білоконь (1987), що вказують на фізіологічну доцільність ваготонії як економічного режиму діяльності серцево-судинної системи в умовах наявності тривалих порушень процесів метаболізму. Отримані дані певною мірою підтверджуються результатами дослідження вегетативної реактивності, тобто змінами вегетативних реакцій організму у відповідь на проведення кліно-ортостатичної проби. Згідно із «законом гомеостазу» низька вихідна активність призводить до відносно більших змін під дією подразників, що і пояснює домінування гіперсимпатикотонічної реактивності у дітей із ЦД. У той же час відмічено, що 15% дітей з групи спостереження не відповіли на проведення проби, тобто у них реєструвалася асимпатикотонічна вегетативна реактивність. Проведений індивідуальний аналіз отриманих даних показав, що асимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності спостерігався лише в групі пацієнтів, яким проводилася інсулінотерапія із застосуванням стандартної схеми з використанням НПХ-інсулінів, у той час як у групі дітей, що отримували безпіковий інсулін 24-годинної дії, виявлено лише нормальну або гіперсимпатикотонічну вегетативну реактивність. Відмічено, що асимпатикотонічний, як найбільш дезадаптивний варіант вегетативної реактивності, з’являвся у дітей, що отримували терапію НПХ-інсулінами вже наприкінці другого року хвороби.
Порушення вегетативного забезпечення серцевої діяльності у дітей із ЦД зустрічалося в 8 разів частіше, ніж у дітей контрольної групи. Як видно з таблиці 2, в групі спостереження домінували (40%) ознаки гіпердіастолічного варіанта вегетативного забезпечення. Відмічено і значну різницю вегетативної відповіді залежно від схеми інсулінотерапії, яка була застосована. Так, у дітей, що отримували як базальний інсулін 24-годинної дії Лантус, у 25 ± 7,4% випадків зареєстроване гіпердіастолічне вегетативне забезпечення, а нормальний та гіперсимпатикотонічний варіанти виявлено відповідно у 10,0 ± 3,7% та 15,0 ± 4,0% дітей. Інші, значно ослаблені спроможності вегетативного забезпечення спостерігалися в дітей, що отримували НПХ-інсуліни. Відмічено, що у них з однаковою частотою зустрічалися гіпердіастолічний, асимпатикотонічний та астеносимпатичний варіанти вегетативної реактивності – 15,0 ± 4,0%, а в 5% випадків мав місце симпатикоастенічний варіант вегетативного забезпечення.

Висновки
1. ЦД у підлітків уже на початку захворювання супроводжується значними порушеннями процесів перекисного окиснення ліпідів та системи антиоксидантного захисту, що сприяє зростанню частоти розвитку вегетативних дисфункцій з порушенням механізмів регулювання діяльності серця, що виявляються неадекватною реакцією серцево-судинної системи на навантаження та зниження стресової стійкості.
2. Вегетативне забезпечення більшості хворих на ЦД дітей є недостатнім, а серед його варіантів переважають дезадаптивні типи, у першу чергу гіпердіастолічний.
3. Особливості вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення дітей, хворих на ЦД, значною мірою залежать від схеми проведеної інсулінотерапії. Застосування безпікового інсуліну Лантус у комплексній інсулінотерапії інсулінозалежною ЦД сприяє зниженню активності процесів перекисного окиснення ліпідів, активації антиоксидантного захисту більшою мірою, ніж при проведенні стандартної базально-болюсної терапії, і позитивно впливає на вегетативний гомеостаз дітей, хворих на ЦД.
4. Встановлені у дітей, хворих на ЦД, вегетативні розлади визначають доцільність проведення у них відповідної терапії, спрямованої на підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної та вегетативної нервової систем.

Список літератури знаходиться в редакції.