Маски ГЭРБ в практике семейного врача

По материалам научно-практической конференции «Коморбидная патология органов пищеварения в практике семейного врача», 9-10 ноября 2016 года, г. Днепр

Статья в формате PDF.

Семейным врачам хорошо известны типичные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – изжога, отрыжка и другие. Однако значительные трудности возникают в дифференциальной диагностике при ГЭРБ с нетипичными внепищеводными проявлениями.

О том, как распознать маски ГЭРБ в амбулаторной практике семейного врача, рассказал доцент кафедры терапии, кардиологии и семейной медицины факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских наук Игорь Ярославович Будзак.

! Внепищеводные проявления ГЭРБ достаточно разнообразны, и условно их можно разделить на следующие группы:

• оториноларингологические;
• бронхолегочные;
• кардиальные;
• стоматологические.

Внепищеводные проявления могут быть обусловлены или непосредственным попаданием рефлюксата на другие органы (reflux-like), или раздражением хеморецепторов пищевода рефлюксатом, что вызывает ваго-вагальный рефлекс и нарушает работу других органов (reflex-like).

Отоларингологические проявления ГЭРБ чрезвычайно разнообразны, они включают дисфонию, болезненность при глотании, оталгию, латеральные шейные боли, хроническое покашливание, першение в горле, ларингоспазм и др. В результате рефлюкса у пациентов может формироваться хронический фарингит или ларингит, в редких случаях – рак гортани. В возникновении отоларингологических симптомов важную роль играют непосредственное раздражение ЛОР-органов рефлюксатом и вагусные рефлексы. Необходимой у таких пациентов является консультация ЛОР-врача.

Среди респираторных проявлений ГЭРБ наибольшее значение имеют бронхиальная астма, рецидивирующие пневмонии и хронический кашель. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% пациентов с бронхиальной астмой. У части больных приступы удушья могут совпадать с эпизодами патологического рефлюкса, часто ГЭРБ отягощает течение бронхиальной астмы. Заподозрить связь респираторных проявлений с ГЭРБ следует, если они появляются после приема пищи, при наклонах, в положении лежа. Это имеет большое значение в установлении причины хронического кашля. Таким пациентам рекомендуется проводить исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости – консультацию пульмонолога.

Кардиальные проявления ГЭРБ, как правило, включают боли за грудиной, транзиторные нарушения ритма и проводимости (чаще всего экстрасистолии). В развитии последних на фоне ГЭРБ ключевую роль играют висцеро-висцеральные рефлексы, связанные с n. vagus. Аритмии, обусловленные ГЭРБ, часто сопровождаются вегетативной симптоматикой – страхом, тревогой, эмоциональной лабильностью. Боли за грудиной у пациентов с ГЭРБ могут быть как псевдокардиальными, так и кардиальными.

Раздражение слизистой оболочки пищевода рефлюксатом нередко нарушает его моторику и провоцирует спазм нижней трети пищевода, что проявляется псевдокардиальными болями за грудиной. Псевдокардиальный синдром также может быть обусловлен висцеральной гиперчувствительностью пищевода при рефлюксе.

Однако формирование висцеро-висцерального рефлекса у части больных способно вызвать рефлекторное сужение коронарных артерий с развитием ишемии миокарда и истинных кардиальных болей.

В таблице в упрощенном виде показаны подходы к дифференциальной диагностике патологии пищевода и заболеваний сердца. Но важным является инструментальное исследование как пищевода (эндоскопия, рентген, рН-мониторинг), так и сердца (ЭКГ, холтеровский мониторинг, по показаниям – пробы с нагрузкой, эхокардиография, коронарография). Идеальный вариант – одновременный мониторинг рН пищевода и ЭКГ.

В первую очередь важно не пропустить патологию сердца. Необходимо помнить, что у одного пациента вполне вероятно сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца – ИБС (патологический рефлюкс может отягощать течение последней).

! При наличии у пациента боли загрудинной локализации главная задача врача – исключить угрожающие жизни состояния: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Стоматологические проявления ГЭРБ – жжение языка, стоматит, гингивит, периодонтит, эрозии зубной эмали – могут быть вызваны непосредственным воздействием рефлюксата, а также изменением свойств слюны.

При диагностике внепищеводных проявлений ГЭРБ с помощью эндоскопии можно обнаружить воспалительные и эрозивные изменения пищевода, но у 50-60% больных с ГЭРБ они отсутствуют. Высокоинформативным является проведение рН-мониторинга, однако не во всех лечебных учреждениях есть возможность использовать данный метод в рутинной практике.

Однако в первую очередь нужно обследовать органы, с которыми ассоциированы внепищеводные проявления.
Необходимо помнить, что респираторные, кардиальные, отоларингологические, стоматологические симптомы могут быть как внепищеводными масками ГЭРБ, так и совершенно не связанными с ней патологиями.

Для установления природы того или иного симптома применяется тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП): назначают пробное лечение стандартными дозами ИПП в течение 1-2 недель. В случае купирования внепищеводных симптомов взаимосвязь их с ГЭРБ может считаться вероятной.

! ИПП – ключевые препараты в лечении ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений. Рекомендуемая длительность приема:

• основная терапия: стандартная доза ИПП – 4-8 нед;
• противорецидивная терапия: половинная доза ИПП – 6-12 мес постоянно или по требованию;
• поддерживающая терапия: ИПП в минимальной дозе с наименьшей частотой, достаточной для контроля над симп­томами.

Пантопразол – высокоэффективный ИПП, который обеспечивает длительный эффект и постоянный конт­роль симптомов в течение суток. Он быстро активируется при низких значениях рН, что повышает селективность препарата. При этом пантопразол оказывает минимальное влияние на систему цитохрома Р450; риск лекарственных взаимодействий на фоне его приема незначительный. Пантопразол – ИПП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями, пожилых больных.

Первым генерическим пантопразолом в Украине стал Пантасан. Уже 12 лет этот препарат обеспечивает украинским пациентам контроль над симптомами кислотозависимых заболеваний.

В исследовании, проведенном в ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (Степанов Ю. М., Зак М. Ю., Будзак И. Я., Латфулина А. В., 2005), препарат Пантасан успешно купировал абдоминальный и диспептический синдромы, эффективно блокировал желудочную секрецию и обеспечивал стойкое антисекреторное действие (рН>4,0 на протяжении более 80% времени исследования). Применение Пантасана в течение 4 недель обеспечивало эпителизацию дефектов слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у подавляющего большинства участников исследования.

Таким образом, своевременное выявление и дифференциальная диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ имеет большое значение в практике семейного врача. Тест с ИПП – удобный и информативный инструмент для установления связи между ГЭРБ и ее внепищеводными проявлениями. Препарат Пантасан (пантопразол) – высокоэффективный и селективный ИПП для контроля над типичными и внепищеводными симптомами ГЭРБ.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.