Снижение кардиоваскулярного риска: возможности антигипертензивной терапии

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «От науки – к практике» (26-27 апреля, г. Днепр)

Инсульт – самое частое и тяжелое осложнение артериальной гипертензии (АГ), которое приводит к стойкой инвалидности и утрате трудоспособности, разделяя жизнь пациента на «до» и «после». Несмотря на разработку четких рекомендаций по профилактике осложнений АГ, частота инсультов не снижается, и с каждым годом растет уровень заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста.

Проблеме профилактики инсульта у пациентов с АГ посвятил свой доклад заведующий кафедрой терапии, нефрологии и общей прак­тики семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор ­Александр Викторович Бильченко.

В ходе доклада профессор А.В.  Бильченко поставил некоторые практические вопросы, которые могут возникать у врачей или же, напротив, могут быть упущены в процессе ведения больных АГ. Ответы на эти вопросы были даны с позиций современных рекомендаций Объединенного национального комитета США (2017).

? Где и как измерять уровень артериального давления (АД)? Имеет ли преимущества самоизмерение больными АД по сравнению с офисным измерением в отношении оценки прогноза и достижения контроля АД?

Как известно, диагностика АГ включает измерение АД в клинике («офисное» АД), «домашнее» самоизмерение и амбулаторное мониторирование АД.

Следует отметить, что сегодня сложилась парадоксальная ситуация, когда диагноз АГ устанавливается по факту превышения референтных значений АД после нескольких измерений в клинике, и на основании этого принимается решение о тактике лечения на протяжении всей оставшейся жизни пациента.

Между тем результаты оценки риска инсульта могут изменяться в зависимости от метода измерения АД. Установлено, что у пациентов с АГ без инсульта в анамнезе повышение систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. в условиях домашнего мониторирования сопряжено с увеличением риска ишемического инсульта на 30%, а всех инсультов – ​на 30%.

Если измерение проводили в клинике, риск ишемического инсульта повышался на 11%, всех инсультов – ​на 9% (Ohasama study, 1986-1995, 1997-2000, 2001-2005). Таким образом, всем пациентам с АГ необходимо проводить внеофисное измерение АД с фиксацией разницы при различных видах измерения. При этом чем больше разница в результатах, тем большего внимания требует пациент (N.M. Kaplan, 2016).

Крайне важно также помнить о правилах измерения АД в клинике. В настоящее время всем больным рекомендуется проводить измерение АД при каждом обращении к врачу в стандартных условиях как минимум два раза в течение приема. При первом обращении АД измеряют на обеих руках. При обнаружении разницы в уровне АД для дальнейших измерений используют руку с более высоким показателем АД.

? Каков оптимальный целевой уровень АД для снижения сердечно-сосудистого (СС) риска и, в частности, риска инсульта?

Если говорить о референтных значениях АД для диагностики АГ при различных видах измерения, то при «офисном» измерении в клинике они составляют ≥140/90 мм рт. ст., при домашнем самоизмерении – ​≥135/85 мм рт. ст., при 24-часовом амбулаторном мониторировании (среднесуточное) – ​≥130/80 мм рт. ст., тогда как ночное АД должно находиться на уровне ≥120/70 мм рт. ст. (рекомендации ESH/ESC, 2013).

В действующих рекомендациях ESH/ESC (2013) целевой уровень САД для пациентов без сахарного диабета (СД) составляет <140 мм рт. ст.

С другой стороны, на сегодня получены результаты рандомизированного исследования SPRINT с участием 9361 больного высокого СС риска с САД >130 мм рт. ст. без СД (The SPRINT Research Group, 2015). В этом­­ исследовании­ пациенты были рандомизированы на ­снижение САД до значений <120 мм рт. ст. (интенсивная терапия) или до уровня <140 мм рт. ст. (стандартная терапия). Частота больших СС событий в год у пациентов из группы интенсивной терапии составила 1,65%, тогда как во второй группе – ​2,19%.

Таким образом, достижение более низкого целевого САД (<120 мм рт. ст.) обеспечивало дополнительное снижение частоты СС осложнений на 25%, и эти результаты сегодня являются предметом активных дискуссий.

? Имеют ли отличия различные классы антигипертензивных препаратов в отношении профилактики инсульта и снижения СС риска?

В соответствии с количественной оценкой риска первого инсульта, разработанной Американским обществом кардиологов и Американской ассоциацией инсульта (АНА/ASА, 2006), самыми опасными факторами развития церебрального инсульта являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и фибрилляция предсердий (ФП). Соответственно, наиболее эффективными в профилактике инсульта могут быть препараты, обладающие выраженным влиянием на ГЛЖ и ФП, и в этом отношении антигипертензивные средства, безусловно, отличаются.

На основании данных, полученных в клинических рандомизированных исследованиях, пациентам с АГ и ГЛЖ рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК). ИАПФ, БРА, β-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов показаны пациентам, нуждающимся в профилактике ФП (ESH/ESC, 2013).

Однако представители одной и той же группы антигипер­тензивных препаратов могут отличаться по влиянию на факторы риска инсульта. Например, для лосартана доказано преимущество в предотвращении первого пароксизма ФП по сравнению с β-блокаторами (разница составила 33%). В свою очередь, кандесартан и валсартан не продемонстрировали способность предотвращать рецидивы пароксизмальной ФП (ESH/ESC, 2013). В исследовании LIFE было показано, что лосартан на 12% уменьшает частоту внезапной смерти у больных с АГ и ГЛЖ по сравнению с атенололом (В. Dahlоf et al., 2002).

В исследовании SALT-VAT сравнение фиксированных комбинаций лосартан + гидрохлортиазид (ГХТ) и валсартан + ГХТ в исследовании с 24-часовым амбулаторным мониторированием продемонстрировало сопоставимое снижение АД. Повышение среднесуточного АД при переходе на комбинацию с валсартаном было незначительным (3-4 мм рт. ст.), однако при пересчете на риск развития инсульта и смертельных исходов эта разница оказалась прогностически значимой: отмечалось повышение риска смерти на 10%, инсульта – ​на 15%, «немых» инсультов – ​в 1,5 раза. (Y. Shiga, 2011).

? Влияют ли сопутствующие метаболические нарушения у пациентов с АГ на выбор антигипертензивного препарата?

Метаболические нарушения у больных АГ – ​частая проб­лема, с которой сталкиваются сегодня врачи. ­Характер таких нарушений часто определяет выбор антигипертензивного препарата, поскольку некоторые из них обладают уникальными метаболическими ­эффектами.

Например, гиперурикемия рассматривается как серьезный фактор СС риска, и единственным антигипертензивным препаратом, обладающим отчетливым урикозурическим эффектом, является лосартан. Установлено, что перевод больных с комбинации лосартан + ГХТ (Лозап Плюс) на комбинацию валсартан + ГХТ может приводить к повышению уровня мочевой кислоты (МК) и, соответственно, увеличению СС риска (SALT-VAT Study, Y. Shiga, 2011).

Достаточно часто у пациентов с АГ наблюдается сочетание метаболических нарушений, включая ­ожирение, и тогда речь идет о метаболическом синдроме, что еще более повышает требования к назначаемым антигипер­тензивным препаратам. Метаболическая нейтральность – ​одно из преимуществ представителей группы БРА, по­этому такие препараты и комбинации на их основе – ​хороший выбор для больных АГ с метаболическим синдромом. В частности, комбинация лосартан + ГХТ позволяет эффективно контролировать ночное АД у больных с ожирением (С. Ibuki, 2014).

Профессор А.В. Бильченко обратил внимание слушателей на тот факт, что риск инсульта определяется не только среднесуточным АД, но и его опасными колебаниями в течение дня и ночи. Особенно опасны резкие подъемы АД в ранние утренние часы, поэтому выбор антигипертензивного препарата или комбинации следует осуществлять с учетом их возможностей в снижении вариабельности АД на протяжении суток и предотвращении резких «скачков» в утреннее время.

В многоцентровом рандомизированном исследовании, в котором сравнивали контроль АД по данным суточного мониторирования при применении лосартана (50 мг/сут) и валсартана (80 мг/сут), демонстрирующих одинаковое снижение офисного АД, было показано, что при применении лосартана наблюдается более ­однородное анти­гипертензивное действие в течение 24 ч (Monterosso, 2000).

По данным суточного мониторирования, применение комбинации лосартана 50 мг и ГХТ 12,5 мг позволяет достичь контроля утреннего АД у 81,8% больных (The MAPPY Study, H. Kai, 2015).

Таким образом, лосартан эффективно контролирует АД в течение суток, уменьшает вариабельность АД, обладает выраженным влиянием на такие факторы риска, как ФП и ГЛЖ, и, соответственно, обеспечивает максимальное снижение СС риска у больных АГ.

? С чего начинать медикаментозное лечение АГ: с моно­терапии с последующим добавлением второго препарата или с фиксированной комбинации?

Если уровень офисного АД составляет ≥160/100 мм рт. ст., то для достижения цели необходимо назначить не менее двух антигипертензивных препаратов.

Лечение также необходимо начинать с комбинации двух препаратов в случае высокого суммарного СС риска, даже если АД находится в пределах 140-159/ 90-99 мм рт. ст. (ESC, 2013; АСС/АНА, 2017).

Назначение комбинации из трех антигипертензивных препаратов не является целесообразным у пациентов, которым лечение назначается впервые. Если все же принято решение добавить третий препарат в схему лечения, то, учитывая доказанную связь ночного повышения АД и риска СС событий, следует рассматривать возможность назначения в вечернее время одного из анти­гипертензивных средств.

В ходе выступления лектор описал клинический случай, который продемонстрировал, что в реальной клинической практике даже пациентам с очевидно высоким риском инсульта назначается неадекватная антигипертензивная терапия. Кроме того, лечение в целом часто не соответствует стандартным схемам, рекомендованным для пациентов высокого СС риска.

Пациентка К., 58 лет, с длительным течением АГ. «Домашнее» самоизмерение АД – ​150-160/90-94, «офисное» – ​162/88 мм рт. ст., пульс – ​70-77. Суточное мониторирование показало, что у пациентки нарушен циркадный ритм АД по типу «недостаточная степень ночного снижения» – ​САД по типу night peaker и диастолическое АД по типу non dipper.

Диагноз: АГ ІІ стадии, состояние после перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА). ГЛЖ (125,26 г/м²), избыточная масса тела (индекс массы тела – ​32, окружность талии – ​104), предиабет, гипертензивная нефропатия, дислипидемия, бессимптомная гипер­урикемия (МК плазмы – ​436,7 мкмоль/л).

До обращения пациентка принимала лизиноприл 20 мг/сут, гинкго билоба 2 капс./сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут.
Очевидно, что суммарный кардиоваскулярный риск пациентки в связи с наличием ТИА в анамнезе и сопутствующих метаболических нарушений является не ­просто высоким, а очень высоким.

У данной больной мы в первую очередь говорим о высоком риске ­церебрального инсульта. С учетом степени СС риска, исходных цифр АД и отсутствия его ночного снижения пациентке следовало на первых же этапах лечения назначить антигипертензивную комбинацию из двух-трех препаратов и обязательно статин.

Была проведена коррекция терапии, в результате которой назначен препарат Лозап Плюс (50 мг лосартан + 12,5 мг ГХТ) – ​1 таблетка утром; амлодипин – ​5 мг вечером, аторвастатин – ​40 мг утром; клопидогрель – ​75 мг. На данный момент ведется наблюдение за пациенткой и в случае недостаточного контроля АД рассматривается повышение дозы лосартана до 100 мг (перевод на прием препарата Лозап 100 Плюс).

Заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», док­тор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Колесник более подробно остановилась на вопросах антигипертензивной терапии у пациентов с гипер­урикемией.

Задачи антигипертензивной терапии

Основная цель лечения, провозглашенная более 10 лет назад европейскими и национальными экспертами в области АГ, остается неизменной: снижение уровня СС ­заболеваемости и смертности. Как правило, пациенты полагают, что антигипертензивная терапия необходима исключительно для того, чтобы снизить уровень АД. Такого мнения, к сожалению, придерживаются и многие врачи.

Но только лишь достичь целевых значений АД недостаточно. Следующая задача заключается в том, чтобы удержать достигнутый целевой уровень АД. При этом очень важно, чтобы на фоне сниженного АД терапия ­обеспечивала эффективную ­органопротекцию (положительная реверсия со стороны органов-мишеней и предупреждение возникновения новых поражений). И, наконец, не менее важная задача – ​борьба с факторами риска, а именно: модификация образа жизни, а также медикаментозная коррекция тех факторов риска, на которые мы можем и должны повлиять.

Профессор Т.В. Колесник привела данные популяционного исследования (2009-2013 гг., 1000 человек), проведенного в г. Днепр, в котором было установлено, что бессимптомная гиперурикемия встречается у 23% мужчин и у 12% у женщин, среди больных АГ ее распространенность больше – ​29,5 и 18,2% соответственно. Наличие гипер­урикемии повышает риск смерти на 36%, инсульта – ​на 41%, ФП – ​на 67%.

Бессимптомная гиперурикемия сопряжена с повышением риска развития АГ, метаболических нарушений, а также хронической болезни почек и СД (М. Kuwabara et al., 2017). Тот факт, что гиперурикемия является одним из ведущих факторов риска ухудшения функции почек подтвердили в своем исследовании S. Domrongkitchhaiporn и соавт. (2005).

Гиперурикемия также стимулирует развитие ГЛЖ. ­Результаты 10-летнего динамического наблюдения 960 пациентов (средний возраст – ​49±13 лет) показали, что час­тота обнаружения и степень ГЛЖ напрямую связаны с наличием гиперурикемии и со степенью повышения уровня МК в крови (С. Сuspidi et al., 2017).

Это важные данные, если учесть, что ГЛЖ является независимым предиктором СС заболеваемости и смертности, обусловливающий увеличение риска ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти, сердечной недостаточности.

В работе Verdecchia (2001) показано, что увеличение индекса массы миокарда на каждые 29 г/м2 повышает риск инсульта на 31%. ГЛЖ увеличивает также риск развития ФП в 1,5 раза, что является причиной 20% ишемических инсультов (Р.M. Okin et al., 2006). Таким образом, контроль уровня МК у пациентов с АГ будет уменьшать вероятность развития многих сопутствующих состояний, повышающих СС риск, в том числе риск инсульта.

Единственным антигипертензивным препаратом, способным снижать уровень МК, является лосартан (Nishida et al., 2013). Сравнительное исследование комбинаций ирбесартана, олмесартана и лосартана с ГХТ показало, что только применение последней комбинации обеспечивало достоверное снижение уровня МК (Fogari et al., 2008).

Лосартан – ​единственный антигипертензивный препарат, рекомендованный Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для снижения риска развития первого инсульта у пациентов с АГ и ГЛЖ. Такое решение экспертов FDA обусловлено в том числе данными о наличии у активного метаболита лосартана самостоятельной антиаритмической активности, что отличает этот препарат от других представителей группы БРА, а также от ИАПФ.

Следует учитывать, что у пациентов с пароксизмальной ФП одним из самых назначаемых антиаритмических препаратов является амиодарон. Сочетанное назначение амиодарона и лосартана – ​эффективная стратегия в предупреждении рецидивов ФП (Х. Lan, 2009), которая, как известно, является одним из важнейших факторов риска развития инсульта.

По данным многофакторного регрессионного анализа лосартан имеет множество преимуществ в профилактике инсультов: обеспечивает регресс ГЛЖ; снижает риск возникновения ФП; благоприятно влияет на уровень мозгового натрийуретического пептида и метаболизм липидов; обладает урикозурическим эффектом; уменьшает выраженность микроальбуминурии и тромботический потенциал; снижает частоту возникновения новых случаев СД (R.B. Devereux, B. Dahlof, 2007).

Очевидно, что у пациентов с АГ высокого и очень высокого риска, с множественными сопутствующими состояниями и неблагоприятными факторами монотерапия любым антигипертензивным препаратом не обеспечит достаточного эффекта. Таким пациентам с первых этапов лечения целесообразно назначать фиксированную комбинацию на основе лосартана (Лозап Плюс): наличие диуретика в этой комбинации позволит лучше контролировать АД на протяжении суток и обеспечит влияние на другие звенья патогенеза АГ.

Подготовила Александра Демецкая

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.