Ключові рекомендації щодо медикаментозного лікування ГРІ в сімейній медицині: досвід Хорватії

Одне з важливих завдань сімейного лікаря при прийнятті рішення щодо тактики ведення випадку гострої респіраторної інфекції (ГРІ) полягає в тому, щоб серед усіх ГРІ встановити ті, що серйозно загрожують здоров’ю пацієнта і потребують розширеного оцінювання (наприклад, пневмонія); специфічного лікування (наприклад, стрептококова ангіна, грип), а також є епідеміологічно важливими (кашлюк) [2, 4].

Причиною ГРІ, крім вірусів (у цьому разі їх називають гострими респіраторними вірусними інфекціями – ​ГРВІ), можуть бути бактерії, рідше – ​гриби й інші умовно-патогенні мікроорганізми. Бактеріальна суперінфекція ГРВІ є відносно частим ускладненням захворювання. ГРІ виникають через збільшення кількості патогенних мікроорганізмів у слизових і глибших тканинах у порівнянні зі станом нормальної флори дихальної системи. Це зумовлено контактом індивіда з патогенними мікроорганізмами і подальшою імунологічною відповіддю, у результаті якої патогени можуть розмножуватися. Як розвиватиметься інфекція і яким буде її перебіг, залежить від імунологічної відповіді людини. Тому один і той же збудник може спричиняти дуже різні клінічні стани в різних людей [3].

Зазвичай у кабінеті сімейного лікаря необхідно зосередитися на оцінці локалізації ГРІ (верхні чи нижні дихальні шляхи), а також з’ясувати найбільш імовірну причину інфекції – ​віруси чи бактерії [3, 4]. Іноді буває не потрібно визначати точну причину ГРІ, оскільки найчастіше це самолімітовані захворювання, тому вони й лікуються в умовах первинної медичної допомоги. Однак за підозри на ускладнений перебіг, приєднання бактеріальної інфекції, наявності коморбідних станів змінюється специфіка клінічного підходу сімейного лікаря до пацієнта з ГРІ; це вже впливає на рішення, як лікувати пацієнта, особливо при визначенні комплексу медикаментозної терапії [5].

Метою цієї публікації є висвітлити й проаналізувати доказові рекомендації європейського клінічного протоколу (Хорватія) з призначення медикаментозних препаратів, особливо антибіотиків, у процесі ведення пацієнтів з різними формами ГРІ.

Найчастіше медикаментозна терапія ГРІ включає симптоматичні засоби. Симптоматичне лікування означає використання препаратів для полегшення симптомів захворювання без негативного впливу на його природний перебіг. Таке лікування – ​це вибір, метою якого є зменшити патологічні прояви, як-от підвищена температура тіла, закладеність носа, кашель, головний і м’язовий біль, якщо специфічного лікування захворювання не існує. Пацієнтам можна запропонувати такі групи препаратів: жарознижувальні (парацетамол, ацетилсаліцилова кислота), знеболювальні (нестероїдні протизапальні засоби, метамізол), муколітичні (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол), протикашльові засоби (бутамірат, кодеїн, фолкодин, глауцин), деконгестанти (оксиметазолін, ксилометазолін, нафазолін), поради щодо необхідного відпочинку та споживання достатньої кількості рідини [1, 4]. Перш ніж призначити будь-які із цих ліків, необхідно запитати пацієнта, що він робить, щоб полегшити симптоми. Це допомагає уникнути зайвого і шкідливого використання медикаментів. Особливо це стосується використання назальних деконгестантів понад 5 днів [6].

При деяких інфекціях необхідна прицільна етіологічна терапія проти збудника ГРІ. Залежно від локалізованих форм ГРІ медикаментозна тактика різниться. Наразі немає цілеспрямованого протимікробного лікування гострого назофарингіту. Призначення антибіотиків у цьому випадку є неправильним і шкідливим як для пацієнта (несприятливі наслідки), так і для суспільства в цілому (стійкість до антибіотиків, нераціональне використання ресурсів системи охорони здоров’я). Сімейні лікарі мають усвідомлювати це [4].

Гострий синусит, який триває менш ніж 7 днів, найчастіше є вірусною інфекцією і не потребує лікування антимікробними засобами. Ускладнення бактеріальної інфекції виникають лише у 2-3% випадків гаймориту. Якщо має місце бактеріальна інфекція параназальних пазух (синусит, який триває від 2 до 4 тиж), антибіотикотерапія є виправданою, оскільки скорочує тривалість захворювання, зменшує інтенсивність симптомів і запобігає ускладненням. За даними Клінічного госпітального центру Загреба (Ховатія), антибактеріальним препаратом першого вибору для дорослих є амоксицилін по 500 мг тричі на день per os, тому що Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis та Staphylococcus aureus – ​найчастіші збудники [2]. Альтернативою цьому лікарському засобу є амоксицилін/клавуланат 625 мг 3 р/добу per os, або цефуроксим аксетил 250 мг per os 2 р/добу протягом 10-14 днів, або азитроміцин 500 мг/добу протягом 3 днів. Якщо симптоми тривають понад 4 тиж, йдеться про хронічний синусит, який потребує терапії амоксициліном (3×500 мг per os), оскільки найчастішими збудниками в цьому разі є анаеробні мікроорганізми; альтернативна терапія – ​кліндаміцин (4×300 мг per os) + ципрофлоксацин 2×500 мг [5].

Для лікування грипу призначають вірусостатичний озельтамівір, який гальмує дії вірусів грипу типів A і B. Це скорочує час хвороби на один день і полегшує симптоми. Препарат призначається дорослим через 48 год після появи симптомів у дозі 75 мг двічі на день протягом 5 діб [1, 6].

При стрептококовому тонзилофарингіті показані антибіотики. Хоча різні протимікробні засоби ефективні при лікуванні β-гемолітичного стрептокока А (БГСА), згідно з рекомендаціями ISKRA, препаратом першого вибору залишається феноксиметилпеніцилін [4]. Пеніцилін ефективний, оскільки БГСА чутливий до цього антибіотика, не призводить до резистентності, переносимість хороша, і ціна прийнятна. Ліки приймають 3×1,5 млн од. per os протягом 5-10 днів. Альтернативою є азитроміцин 500 мг/добу протягом 3 днів. У разі непереносимості пеніциліну дорослим призначають еритроміцин 4×450 мг, а дітям – ​азитроміцин у дозуванні відповідно до ваги [2].

Негоспітальна пневмонія лікується згідно з національними рекомендаціями. Вибір антибіотика, за положеннями рекомендацій щодо клінічного застосування антибактеріальних засобів 2012 року (Клінічний госпітальний центр Загреба), залежить від наявності/відсутності коморбідної патології [2, 4]. У разі пневмонії без коморбідності в сімейній практиці проводиться емпірична антибіотикотерапія – ​амоксицилін (3×500 мг per os) + азитроміцин (500 мг/добу per os) протягом 7-10 днів [5]. Найчастішими збудниками є S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Можливо ввести цефуроксим аксетил у дозі 2×500 мг, оскільки саме до цього препарату чутливі збудники H. influenzae та M. catarrhalis (табл. 1, 2) [4].

Якщо пневмонія супроводжується супутньою патологією, рекомендується амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою в дозі 2×1 г, або цефуроксим аксетил 2×500 мг per os, або цефуроксим аксетил 2×500 мг per os з азитроміцином (500 мг/добу per os протягом 3 днів). Лікування має тривати від 10 до 14 днів [2, 5].

Оцінка ступеня тяжкості пневмонії проводиться за критеріями CURB‑65, де C – ​марення або сплутаність свідомості, U – ​сечовина >20 мг/мл, R – ​частота дихання >30/хв, B – ​систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., вік >65 років [3, 4].

Пневмонія, спричинена Pseudomonas aeruginosa, L. pneumophila, S. aureus й іншими грамнегативними бактеріями, лікується до 3 тиж. Пацієнту, якому призначений антибіотик широкого спектра дії (наприклад, амоксицилін із клавулановою кислотою), можна порадити також приймати пре- або пробіотики, особливо якщо виникають проблеми з травленням як побічні ефекти антибіотикотерапії або якщо з’явилася діарея. Якщо діарея зберігається, необхідний аналіз калу (підозра на зараження Clostridium difficile) [4].

За потреби з дотриманням критеріїв CRB‑65 вирішується питання про направлення пацієнтів із пневмонією на вторинний рівень надання медичної допомоги. За тяжкістю стану пацієнти поділяються на три стадії (табл. 3) [1, 3, 4].

Висновки

ГРІ найчастіше є короткочасними захворюваннями і здебільшого минають без негативних наслідків. Пацієнти з неускладненими ГРІ здебільшого одужують спонтанно, самолікування симптоматичними лікарськими засобами в більшості випадків є достатнім.

Мета лікування ГРІ – ​якнайшвидше одужання та повернення до роботи, запобігання, наскільки це можливо, розвитку ускладнень і поширення хвороби в оточенні пацієнта.

Сімейний лікар коригує самолікування пацієнта шляхом консультування, призначає медикаментозну симптоматичну терапію або, за потреби, етіотропне антибактеріальне лікування згідно з клінічним протоколом, створеним на засадах доказової медицини.

Розбіжність між очікуваннями пацієнтів і професійними рекомендаціями щодо антибіотиків може бути врегульована інтенсивним навчанням пацієнтів, ретельним диференційним діагнозом, побудовою довірчих стосунків між пацієнтом і сімейним лікарем, а також стратегією «очікуй і спостерігай».

Перспективи подальших досліджень полягають у висвітленні питань організації ефективного та раціонального ведення пацієнтів з різними формами ГРІ на етапі первинної медичної допомоги.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (464), жовтень 2019 р.