Валсартан в лечении артериальной гипертензии: новые факты в копилку доказательной базы

Статья в формате PDF.

«Какой блокатор ренин-ангиотензиновой системы выбрать в качестве основы антигипертензивной терапии – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина ІІ (БРА)?» – такой вопрос сегодня часто возникает у многих врачей, которые могут слышать совершенно противоположные мнения по этому поводу. Лучшим ответом на данный вопрос, очевидно, являются результаты не только крупных международных метаанализов, но и исследований, проведенных в условиях реальной практики с участием пациентов, с которыми практические врачи сталкиваются ежедневно.

В рамках XVI Национального конгресса кардиологов состоялся научный симпозиум, посвященный роли БРА в лечении артериальной гипертензии (АГ) и профилактике ее осложнений.

Руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко познакомил слушателей с данными доказательной медицины, свидетельствующими о том, что БРА заслуживают гораздо большего внимания со стороны украинских врачей и более широкого применения в повседневной практике, чем те, которые мы наблюдаем в настоящее время.

– Еще и сегодня можно услышать мнение, что у пациентов с АГ ИАПФ способны снижать общую смертность, тогда как БРА якобы лишены такого эффекта. Однако недавно были опубликованы результаты самого крупного метаанализа (68 клинических исследований, n=195267), посвященного сравнительной оценке влияния на прогноз разных классов антигипертензивных препаратов (C. Thomopoulos et al., 2015). Сопоставление данных, полученных в этих исследованиях, показало, что по влиянию на общую смертность ИАПФ не имеют никаких преимуществ перед БРА. При этом БРА продемонстрировали тенденцию к несколько большему снижению риска развития инсульта и сердечной недостаточности (СН), а также комбинированной конечной точки «инсульт + ишемическая болезнь сердца + СН» по сравнению с другими антигипертензивными средствами.

Таким образом, для назначения БРА пациентам с АГ высокого сердечно-сосудистого риска существует не меньше оснований, чем для назначения ИАПФ. Кроме того, БРА имеют важное преимущество перед другими классами антигипертензивных средств – хорошую переносимость, которая вносит большой вклад в формирование высокой приверженности пациентов к лечению.

По данным G. Mancia и соавт. (2011), приверженность больных АГ к лечению БРА превышает приверженность к применению любых других классов антигипертензивных средств. Хороший комплайенс сохраняется и при назначении фиксированных комбинаций БРА с другими препаратами. Например, в исследовании J. Jackson и соавт. (2006) показано, что приверженность к приему фиксированной комбинации БРА с гидрохлортиазидом (ГХТЗ) сохраняют до 54% пациентов, тогда как при приеме свободной комбинации этих же препаратов данный показатель снижается до 19%. Эти результаты еще раз подтверждают важность назначения фиксированных антигипертензивных комбинаций больным с АГ, нуждающимся в терапии двумя и более препаратами.

В настоящее время БРА – одни из наиболее широко применяемых антигипертензивных препаратов в развитых странах, и ведущее место в структуре их продаж занимает валсартан. В 2011-2012 гг. валсартан открывал топ-список наиболее продаваемых в США лекарственных средств; вторую позицию в этом перечне занимала комбинация валсартан + ГХТЗ. Это вполне закономерный результат, если учесть, что валсартан – один из наиболее изученных БРА, для которого доказана не только высокая антигипертензивная эффективность, но и способность влиять на серьезные факторы сердечно-сосудистого риска.

Показано, что валсартан выраженно снижает АД у пациентов с АГ различной степени тяжести. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследования G. Calhoun и соавт. (2008), посвященного оценке зависимости антигипертензивного действия валсартана от исходного уровня артериального давления (АД). Спустя 4 нед от начала терапии валсартаном либо комбинацией валсартан + ГХТЗ у пациентов с исходным систолическим АД (САД) 140-149 мм рт. ст. его снижение составило 12,1 и 15,9 мм рт. ст., а при исходном САД 180-189 мм рт. ст. – 31,5 и 38,9 мм рт. ст. соответственно. Аналогичные результаты были получены P. Knavs Vrhunec и соавт. (2014) у больных с АГ и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Валсартан снижал АД на 14,3/12,3 мм рт. ст., а комбинация валсартан + ГХТЗ – на 18,0/16,4 мм рт. ст.

Высокая антигипертензивная эффективность валсартана во многом определяет его клиническую эффективность в лечении пациентов с АГ и различными сопутствующими состояниями, повышающими сердечно-сосудистый риск.
Перечень успешных крупных рандомизированных клинических исследований с использованием валсартана в лечении пациентов с АГ и различными сердечно-сосудистыми заболеваниями впечатляет. В исследованиях Jikei Heart Study, Kyoto Heart Study, VALUE продемонстрирована способность валсартана обеспечивать стабильный контроль АД и улучшать исходы у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска. В исследовании MARVAL валсартан снижал частоту развития микроальбуминурии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, а в исследовании NAVIGATOR – риск возникновения СД у больных с нарушениями углеводного обмена. Применение валсартана изучено у пациентов с фибрилляцией предсердий (GISSI-AF), CH (Val-HeFT), сочетанием АГ и СД/нарушенной толерантностью к глюкозе (NAGOYA HEART Study), а также у больных, перенесших инфаркт миокарда – ИМ (VALIANT). Валсартан официально рекомендован для лечения пациентов после ИМ и стал первым препаратом из класса БРА, который был зарегистрирован для лечения больных хронической СН (Val-HeFT).

Помимо кардио- и нефропротекторного эффектов, валсартан обладает еще одним, не менее важным – влиянием на жесткость сосудов. Известно, что повышенная жесткость артерий является важным предиктором развития осложнений АГ – гипертрофии ЛЖ, ИМ, инсульта. Аортальная жесткость (ее оценивают по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) вдоль аорты на участке от сонных до бедренных артерий) является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых событий. Это продемонстрировано в 12 исследованиях, как в общей популяции, так и у пациентов с АГ, СД, метаболическим синдромом, пожилого возраста (всего 13 тыс. участников). В работах A. Mahmud и I. Feely (2002) установлено, что валсартан (в виде моно- и комбинированной терапии) снижает СРПВ и индекс аугментации, характеризующий выраженность отраженной волны и ее вклад в увеличение пульсового АД.

P. Boutouyrie и соавт. (2010) показали, что комбинация валсартан + амлодипин эффективно снижает не только периферическое, но и центральное САД, уровень которого зависит от эластических свойств крупных артерий, а также структурно-функционального состояния артерий среднего калибра и микроциркуляторного русла. Таким образом, уровень центрального АД (ЦАД) является показателем, косвенно отражающим состояние всего сердечно-сосудистого русла. Тот факт, что валсартан может эффективно влиять на этот важный показатель, был продемонстрирован также в недавнем международном исследовании VICTORY, результаты которого получены в 2015 году.

Данные исследования VICTORY озвучила доктор медицинских наук Анна Дмитриевна Радченко (отдел симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины).

– Офисное АД, измеряемое на плечевой артерии, не всегда точно отражает истинное АД в аорте, и именно уровень аортального АД является более важным прогностическим показателем. Кроме того, существуют различия между антигипертензивными препаратами во влиянии на периферическое АД и ЦАД. Это, в частности, иллюстрируют данные D. Morgan и соавт. (2004), в соответствии с которыми ИАПФ в большей степени снижают ЦАД, бета-адреноблокаторы хорошо влияют на периферическое АД, а диуретики и антагонисты кальция – на оба показателя в равной мере.

Другой важный прогностический показатель, который характеризует упруго-эластические свойства аорты, – СРПВ. Фремингемское исследование (n=2232) показало, что по мере увеличения СРПВ отмечается повышение частоты развития сердечно-сосудистых событий. Так, при СРПВ ≤7,7 м/с частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 8 лет наблюдения была минимальной, тогда как у лиц со значениями СРПВ ≥11,8 м/с она возрастала более чем в 10 раз. Согласно данным D. Loach и R. Townsend (2008) увеличение жесткости аорты сопровождается ухудшением прогноза, и наоборот, уменьшение СРПВ на 1 м/с обусловливает снижение риска смерти от любой причины на 29%.

Основная цель исследования VICTORY заключалась в оценке антигипертензивной эффективности препаратов Вальсакор (валсартан) и Вальсакор Н (комбинация валсартан + ГХТЗ) в достижении целевых уровней АД у пациентов с умеренной АГ и их влияния на СРПВ и ЦАД.

В качестве вторичных конечных точек оценивали различия между первичными конечными точками, достигнутыми на фоне применения моно- и комбинированной терапии; влияние лечения на эректильную функцию и частоту развития побочных эффектов. Исследование длилось 16 нед.

Стартовая доза Вальсакора составляла 80 мг/сут, которую при недостаточной эффективности терапии увеличивали через каждые 4 нед. Максимальная доза препарата была равна 320 мг. Часть пациентов, у которых увеличение дозы валсартана не приводило к желаемым результатам, получали комбинацию валсартана с ГХТЗ 12,5 мг (Вальсакор Н 160, Вальсакор Н 320).

Всего в исследование включили 365 больных, у которых, помимо АГ, отмечались такие факторы риска, как гиперлипидемия, избыточный вес, СД 2 типа, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, ИМ в анамнезе, цереброваскулярная патология, а также заболевание периферических артерий.

Через 4 нед после начала терапии Вальсакором офисные САД и диастолическое АД (ДАД) в среднем снизились на 15,3 и 8,7 мм рт. ст. соответственно. Спустя 16 нед данные показатели на фоне приема Вальсакора/Вальсакора Н уменьшились более отчетливо – на 26,6 и 14,8 мм рт. ст. При этом, чем выше был исходный уровень САД, тем более выраженным было его снижение. Например, у пациентов с исходным САД 140-149 мм рт. ст. через 4 нед от начала лечения его уменьшение составило 15,9 мм рт. ст. (прием Вальсакора Н) и 12,1 мм рт. ст. (прием Вальсакора). При исходном уровне САД 180-189 мм рт. ст. этот показатель снизился на 38,9 и 31,5 мм рт. ст. соответственно. Динамику центрального АД на фоне терапии Вальсакором/Вальсакором Н изучали в подгруппе, состоящей из 74 пациентов. Оказалось, что степень влияния Вальсакора/Вальсакора Н на периферическое и центральное АД сопоставима. Так, если в плечевой артерии снижение АД составило 20,9/13,8 мм рт. ст., то в аорте – 19,7/14,0 мм рт. ст. (р>0,05).

Другим важным результатом исследования являлась оценка влияния терапии на СРПВ. Было установлено, что Вальсакор/Вальсакор Н достоверно (р<0,00004) уменьшает СРПВ с 10,1 м/с (исходно) до 9,1 м/с (на 16-й неделе лечения). При этом снижение СРПВ на фоне терапии Вальсакором/Вальсакором Н не зависело от степени снижения АД и частоты сердечных сокращений.

Вальсакор/Вальсакор Н продемонстрировал очень хороший профиль безопасности: 90% пациентов на протяжении всего периода наблюдения не отмечали каких-либо побочных эффектов терапии.

Также было установлено, что применение Вальсакора/Вальсакора Н сопровождается улучшением качества жизни: почти 74% больных на фоне лечения этими препаратами чувствовали себя лучше, чем при приеме предыдущей терапии.

Обсуждая вопросы, связанные с влиянием антигипертензивной терапии на качество жизни пациентов, следует учитывать, что важным фактором, определяющим качество жизни мужчин, является наличие эректильной дисфункции (ЭД). О том, насколько велика ее распространенность, позволяют судить результаты работы H. Feldman и соавт., которые обследовали 1290 пациентов мужского пола в возрасте 40-70 лет. ЭД была диагностирована у 52% мужчин: у 17% – минимальная, у 25% – умеренная, у 10% – выраженная.

Распространенность ЭД среди мужчин с АГ может колебаться от 19% (M. Martin-Morales et al., 2001) до 74% (L. Shiri et al., 2004). При этом наличие ЭД ассоциируется с повышением уровня общей (p=0,0001) и сердечно-сосудистой (р=0,0006) смерти, а также частоты ИМ (р=0,046). Лечение АГ может усугубить ЭД, поскольку у лиц старше 60 лет снижение системного АД чревато уменьшением кровенаполнения полового члена. Ранее на большой популяции пациентов (n=3502, средний возраст – 55,8 года, ЭД у 75%) было показано, что валсартан способен улучшать сексуальную функцию у мужчин с АГ. В настоящем исследовании удалось показать, что 16-недельная терапия Вальсакором/Вальсакором Н не усугубляет ЭД у мужчин с АГ.

Результаты исследования VICTORY позволяют сделать вывод о том, что валсартан в монотерапии и в комбинации с ГХТЗ (Вальсакор/Вальсакор Н) эффективен у пациентов с мягкой и умеренной АГ; существенно снижает не только центральное, но и периферическое АД; уменьшает жесткость артерий и очень хорошо переносится больными.

Таким образом, БРА, как и ИАПФ, могут использоваться в терапии АГ не только в качестве альтернативы, но и как препараты выбора для лечения различных категорий пациентов с АГ с высоким сердечно-сосудистым риском и сопутствующими состояниями – СД, метаболическим синдромом, нефропатией, ИМ в анамнезе, СН. Валсартан – препарат, имеющий убедительную доказательную базу в терапии таких больных. Выбор врача в пользу БРА на первом же этапе лечения пациента с АГ – это осознанный шаг, направленный на формирование высокой приверженности к длительной терапии и снижение риска прерывания лечения по причине его низкой эффективности или плохой переносимости.

Подготовил Глеб Данин