Острый синусит у пациентов с аллергической патологией: подходы к лечению

Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух на сегодня крайне актуальна. Показатели заболеваемости риносинуситом (РС) за последние 10 лет увеличились в 2 раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно на 1,5-2%. Наибольшее число больных принадлежат к возрастной категории 18-55 лет.

Острый синусит занимает одну из лидирующих позиций по распространенности среди заболеваний ЛОР-органов. Так, в США ежегодно регистрируется около 24 млн случаев острого синусита, в Европе – ​3,4 случая на 100 тыс. населения. В последнее десятилетие в РФ отличается повышение уровня заболеваемости острым синуситом до 12,7 случая на 1 тыс. населения (Крюков А. И. и соавт., 2012). Доля поражений верхнечелюстной пазухи в структуре синуситов составляет ​56-73%, что объясняется ее наибольшими размерами, высоким расположением естественного соустья и близким контактом с корнями зубов. Отмечаются стабильная тенденция к увеличению данного показателя и ежегодный прирост заболеваемости на 1,5-2%.
В то же время во всем мире наблюдается повышение частоты аллергических заболеваний (АЗ), в т.  ч. дыхательных путей. По данным разных авторов, аллергическим ринитом (​АР) страдают около 30% взрослого населения планеты и приблизительно 40% детей (Canonica G. W., Compalati E., 2009). Наличие АР существенно снижает резистентность к внедрению инфекционных агентов, в т.  ч. провоцирующих инфекционное воспаление придаточных пазух носа (Кузнецова Л. В., 2012). Лечение больных острым РС (ОРС) с отягощенным аллергологическим анамнезом имеет ряд особенностей, которые следует учитывать при выборе оптимальных этиопатогенетических средств.
В первой фазе развития инфекционного процесса происходит вирусное инфицирование, потом может
присоединяться вторичная бактериальная инфекция. Ключевыми патогенами являются риновирусы (30-50%), вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Часто синусит развивается в результате активизации вторичной флоры на фоне течения АР (Тарасова Г. Д., 2008). Морфологические изменения слизистой оболочки при инфекционном воспалении схожи с таковыми при АР. Воспаленная слизистая оболочка пораженной пазухи значительно утолщается, из-за выраженного отека отмечается блокада естественного соустья, что затрудняет аэрацию синуса и создает оптимальные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями бактериальных синуситов являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, различные виды стафилококков и стрептококков. У 44,9% больных выявляют S. pneumoniae, у 17,3% – ​H. influenzae, у 10,2%  – ​анаэробы, у 7,1% – ​ассоциации аэробов (S. pneumoniae и H. influenzae). Недавние исследования показали, что у пациентов, страдающих АР, стафилококк выделяется в 8,3-22,8% случаев (Крюков А. И. и соавт., 2012).
Репликация инфекционного агента в лимфоидной ткани приводит к повышению уровней брадикинина, интерлейкинов, простагландинов и гистамина (Skoner D. P. et al., 2001). Гистамин содержится в гранулах мастоцитов, базофилов, в гистаминергических нервных клетках и др., выполняет функцию посредника в различных физиологических и патологических реакциях. Эффекты стимуляции Н1-гистаминовых рецепторов включают сокращение гладких мышц (особенно трахеи и бронхов), усиление выделения слизи в дыхательных путях, дилатацию и повышение проницаемости капилляров, усиление высвобождения медиаторов воспаления из нейтрофилов (Шкорботун В. А., Кубышкин А. В., 2013). При острых вирусных РС гистамин опосредует кас­кад патологических реакций, подобный таковому при аллергии (Gentile D. A., Skoner D. P., 2001), в результате чего развивается отек слизистой оболочки вследствие вазодилатации, отмечаются повышенная проницаемость сосудистой стенки, раздражение нервных окончаний, гиперпродукция слизи секреторными клетками (Кузнецова Л. В., 2012).
Наряду с высокой распространенностью острых синуситов возрастает и удельный вес АЗ верхних дыхательных путей. По официальным данным, АР и АЗ верхних дыхательных путей отмечаются у 7-22% населения Украины (в зависимости от региона, возрастных характеристик, пола и др.; Данилычева И. В., 2003; Зайков С. В., 2008; Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., 2013). Известно, что механизм аллергического воспаления тесно связан с взаимодействием клетки и аллергена, сопровождающимся высвобождением многочисленных медиаторов воспаления. В формировании воспаления при АР участвуют практически все известные лимфоидные и нелимфоидные клеточные популяции: мастоциты, клетки Лангерганса, эозинофилы, различные субпопуляции Т-лимфоцитов и др. Одна из ведущих ролей при АР отводится гистамину, однако не меньшее значение имеют цитокины, молекулы адгезии, а также лейкотриены. Все перечисленные медиаторы обусловливают не только запуск каскада воспалительных реакций при рините, но и поддержание хронического воспаления.
Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Цистеиниловые лейкотриены (ЛТC4, ЛТD4, ЛТE4) – ​важные проастматические медиаторы, связывающиеся с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами в дыхательных путях человека и вызывающие развитие респираторных симптомов, включая бронхоконстрикцию, нарушение проницаемости стенок сосудов, гиперпродукцию слизи и накопление эозинофилов. Таким образом, под воздействием важнейших медиаторов – ​гистамина и лейкотриенов – ​начинается хемотаксис клеток, возникает воспалительная инфильтрация в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В дальнейшем наблюдаются взаимодействие с иммунной системой, развитие пролиферативно-фибропластической реакции, хронизация воспаления (Шкорботун В. А., Кубышкин А. В., 2013). Большое значение имеет тот факт, что даже в период ремиссии АР в верхних дыхательных путях сохраняется минимальное персистирующее воспаление, которое само по себе создает благоприятный фон для развития инвазии респираторных агентов. Минимальное персистирующее воспаление характеризуется минимальной активностью и может сопровождаться полным отсутствием симптоматики у пациентов (Ricca V. et al., 2000; Зайцева О. В., 2006).
В настоящее время доказано, что повышение заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями связано с особенностями иммунного ответа больных с аллергией. Во-первых, для таких пациентов характерно снижение синтеза интерферона гамма (фактора противомикробной защиты), уровень которого в большинстве случаев определяет тяжесть течения атопического заболевания. Во-вторых, у больных с аллергией некоторые вирусы изменяют активность особых клеточных рецепторов (молекул межклеточной адгезии) ​и тем самым повышают свою способность проникать в клетки респираторного эпителия. Таким образом, у пациентов формируется замкнутый круг – ​склонность к аллергии способствует внедрению респираторных вирусов, а влияние вирусов провоцирует появление или усиливает существующие симптомы аллергии.
В последнее время появляется все больше доказательств того, что АР – ​это проявление системного воспалительного процесса, а не отдельное заболевание локального характера. Он тесно связан с другими нарушениями, в частности с бронхиальной астмой (БА), РС, экссудативным средним отитом и аллергическим конъюнктивитом.
Обычно у пациентов с острыми респираторными заболеваниями и АР отмечаются следующие назальные симптомы: зуд, чихание, ринорея, заложенность носа (последняя часто причиняет больному наибольшие неудобства). Наряду с этим часто наблюдаются зуд в области неба, глотки, ушей, глаз, покраснение и отек, а также слезотечение. Широко распространены повышенная утомляемость и раздражительность. При физикальном обследовании может быть выявлен ≥1 из следующих признаков:
• ротовое дыхание;
• складки Денье-Моргана (дополнительные складки под нижними веками);
• пигментация кожи под глазами (синеватый оттенок);
• конъюнктивальная инъекция, узелковые уплотнения слизистой оболочки конъюнктивы, слизеподобные выделения из глаз;
• складка на носу (поперечная складка, возникшая из-за постоянного вытирания и теребления носа);
• бледность и отек слизистой оболочки полости носа, отек носовых раковин;
• обильные прозрачные выделения из носа;
• стекание слизи по задней стенке глотки.
Таким образом, симптомы АР и острого вирусного РС схожи. Заподозрить АР можно на основании анамнестических данных.
Аллергия традиционно рассматривается как системный процесс, который часто приводит к формированию у одного и того же пациента нескольких форм АЗ. По многим причинам наиболее распространенным является сочетанное течение БА и АР. Так, АР возникает у 75-80% пациентов с БА (Price D., Thomas M., 2002). При этом АР предшествует БА у 64% больных. У взрослых  пациентов с БА назальные симптомы отмечаются в 78% случаев, а 38% лиц с АР страдают БА. Таким образом, АР является серьезным фактором риска развития БА и ее отягощенного течения.

О присоединении БА к АР можно судить по следующим признакам. Так, БА проявляется эпизодической одышкой с затруднением выдоха, приступами кашля (чаще в ночное время или рано утром), эпизодическими свистящими хрипами в легких, скованностью в грудной клетке. Факторами, усиливающими приступы БА, являются физическая нагрузка, вирусная инфекция, аллергены, курение, перепады температуры воздуха, сильные эмоции (смех, плач), действие химических аэрозолей, применение некоторых препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, β-блокаторов). По данным J. Bousquet и соавт. (2005), АР существенно повышает риск развития обострения БА. В исследовании у пациентов с БА без АР этот показатель составил 17,1%, тогда как у лиц с коморбидностью риск развития обострений БА равнялся 21,3%. При сопутствующем АР частота госпитализации вследствие обострений БА увеличивается почти в 1,5 раза (Price D., 2005). Так, в целом ряде исследований и документов (Bousquet J. and the ARIA Workshop Group, 2001; Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide, 2001) отмечено, что обострение БА приводит к усилению выраженности проявлений АР и наоборот.
Взаимосвязь АР и БА обусловлена схожестью их патогенетических и патофизиологических механизмов, сходством в анатомическом строении верхних и нижних дыхательных путей, наличием персистирующего аллергического воспаления, одновременным формированием назальной и бронхиальной гиперреактивности, существованием общих нейрогуморальных взаимосвязей, генетических связей и пр. Кроме того, одни и те же факторы (генетические и внешнесредовые) являются причиной как развития, так и обострения АР и БА.
Как уже указывалось, верхние и нижние дыхательные пути схожи по строению, и воспалительные процессы в них взаимосвязаны. В формирование ранней и поздней фаз ответа при АР и БА вовлечены одни и те же аллергены. В основе обеих фаз этих реакций лежит гиперчувствительность немедленного типа, обусловленная множеством процессов, инициированных сенсибилизацией и продукцией специфических IgE. Затем аллерген взаимодействует с IgE на поверхности мастоцитов, в результате этого происходит дегрануляция клеток, сопровождающаяся выбросом гистамина и триптазы, цистеинил-лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов, непосредственно участвующих в развитии ранней фазы ответа на воздействие аллергена.
Поздняя фаза ответа сопряжена с предшествующей активацией мастоцитов и Т-лимфоцитов и действием синтезируемых ими цитокинов, регулирующих широкий спектр процессов, связанных с развитием хронического воспаления. Хотя спектр ранее синтезированных и вновь образующихся медиаторов воспаления в верхних дыхательных путях схож с таковым в нижних дыхательных путях, эффекты этих медиаторов в различных органах-мишенях все же могут отличаться (Casale T. B. et al., 2001; Kay A. B., 2001). В патогенезе АР и БА задействованы воспалительные клетки (мастоциты, эозинофилы, Т-клетки), медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриены, цитокины), иммунные механизмы (стимуляция образования интерлейкина‑4 и подавление секреции интерферона γ). Частое сочетание и схожесть механизмов развития БА и АР позволили сформулировать общие подходы к диагностике и лечению этих двух форм аллергопатологии.
Общие принципы диагностики АР и БА:
• сбор аллергологического анамнеза;
• физикальное обследование пациента;
• выполнение кожных проб, теста с ингаляционными аллергенами;
• проведение лабораторной аллергодиагностики in vitro;
• использование инструментальных и лабораторных методов исследования;
• обязательное проведение диагностики АР при БА и наоборот.
Общие принципы лечения пациентов с АР и БА основаны на:
• комплексном подходе к терапии пациентов;
• ее этапности (устранение симптомов → базисная терапия → профилактика обострений → контроль заболевания);
• образовательных программах для пациентов;
• элиминации аллергенов, ограничении влияния триггеров, контроле окружающей среды (данные мероприятия, к сожалению, не всегда успешны);
• рациональной фармакотерапии;
• аллергенспецифической иммунотерапии, которая является задачей аллергологов;
• регулярном наблюдении за пациентами.
Еще одним частым (до 75% случаев) заболеванием, сопровождающим АР, является аллергический конъюнктивит, особенно часто развивающийся у пациентов с сезонным АР. У большинства пациентов с АР развивается также РС, причем у 25-30% – в острой, а у 60-80% – ​в хронической форме, чему способствует персистирующий характер аллергического воспаления. Зачастую РС на фоне АР возникает в связи с длительным применением назальных деконгестантов, приводящих к дисфункции ресничек эпителия носа. Важную роль в развитии РС также играют анатомические и иммунологические факторы, способствующие отеку слизистой оболочки с последующей дисфункцией мукоцилиарного транспорта и застоем слизи, приводящим к колонизации вирусной, бактериальной и грибковой инфекциями. У пациентов с АР часто нарушается функция евстахиевой трубы, что провоцирует развитие аллергического отита, особенно у детей. На взаимосвязь АР с экссудативным средним отитом указывает наличие ряда интерлейкинов (IL‑4 и IL‑5) в жидкости из среднего уха.
Следует отметить, что с учетом вышеуказанных особенностей патогенеза синуситов при АЗ ЛОР-органов становится очевидным, что дополнение терапии острого синусита препаратами, блокирующими аллергическое воспаление, позволяет значительно повысить эффективность лечения и ускорить выздоровление.
Основными задачами при лечении данной категории пациентов с АР являются эффективный контроль симптомов основного заболевания, исключение применения непереносимых больным лекарственных средств, терапия респираторных инфекций и мероприятия по их профилактике. Если это пациент с подтвержденным АР, его необходимо лечить согласно утвержденному для этого заболевания протоколу (ARIA, 2012). Он предполагает исключение контакта с аллергеном, обучение пациентов, фармакотерапию и специфическую иммунотерапию. Постоянный (пожизненный) прием препаратов при этом не предусмотрен. Фармакотерапию следует проводить курсами в период обострения (ухудшения самочувствия).
Лечение больных с сопутствующей аллергопатологией должно быть комплексным и направленным на ликвидацию симптомов заболевания. Таким пациентам рекомендуется проведение элиминационных мероприятий, позволяющих исключить контакт с причинно значимым аллергеном (домашняя пыль, эпидермис животных, пыльца и др.) и таким образом снизить аллергенную нагрузку на организм больного (проведение элиминационных мероприятий в разрезе документа ARIA (2012), в т.  ч. в виде ирригационной терапии).
С этой же целью следует соблюдать не только гипоаллергенную диету с исключением определенных компонентов, жареных, острых, сладких, соленых блюд и др., способствующих активной продукции медиаторов воспаления (гистамина и пр.), но и элиминационную диету с исключением из рациона в период болезни пищевых продуктов, обладающих перекрестной активностью с бытовыми аллергенами (дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вино, шампанское и другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе обработки), усиливающих выраженность симптомов респираторного АЗ и, соответственно, негативно влияющих на тяжесть клинических проявлений при ОРС.
Симптоматическую терапию необходимо дополнить применением лекарственных средств, используемых в лечении респираторной аллергии, в частности антигистаминными препаратами (АГП), в том случае, если у пациента установлен диагноз острого респираторного заболевания, особенно на фоне атопии.
Как указывалось выше, фармакологическое лечение пациентов с АР и БА предусматривает проведение базисной противовоспалительной терапии с использованием кортикостероидов (беклометазона, будесонида флутиказона, мометазона) ингаляционно и интраназально, антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста и зафирлукаста) для перорального применения, анти-IgE-терапии (омализумаба), АГП, особенно при АР (также они не исключены и при БА), и антицитокиновых (малодоступных для большинства пациентов) препаратов.
Симптоматическая терапия БА включает бронхолитики (агонисты β₂-адренорецепторов, холинолитики, их комбинации, реже – метилксантины), АР – ​солевые растворы, реже и на короткий промежуток времени – ​деконгестанты местного и системного действия. Таким образом, фармакотерапия пациента с АР и БА включает 2 класса препаратов: симптоматические (для купирования клинических проявлений) и базисные (для длительного контроля заболеваний).
Лечение пациента с АР не является непрерывным процессом. Если у больного имеется аллергия на определенный аллерген (например, на шерсть животных или перо подушки), он старается избегать контакта с ним. Когда последний все же случается, пациенту рекомендуется применение АГП в течение нескольких дней. Аналогичная ситуация наблюдается при сезонной аллергии. Однако ОРС сопровождается значительным выбросом провоспалительных медиаторов, что усиливает персистирующее аллергическое воспаление. Кроме того, отмечается гиперреактивность – ​появление симптомов раздражения при неспецифическом (неаллергическом) воздействии, что можно также отнести к проявлениям ОРС.
Назначать АГП, ориентируясь на клинические симптомы АР, можно; ее эффективность в ряде случаев даже служит косвенным подтверждением аллергопатологии, уточнять наличие или отсутствие которой больной будет позже.
Таким образом, если пациент с АР получает лечение АГП, то в случае ОРС его необходимо продолжить, а если течение ОРС имеет нетипичное проявление, то к схеме фармакотерапии следует добавить топические формы кортикостероидов.
Лечение этой группы пациентов должно быть адекватным и соответствовать принципам терапии сочетанной патологии: способствовать восстановлению вентиляции и оттока из придаточных пазух, оказывать многофакторное и комбинированное действие.

Таким образом, воспалительные явления в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух имеют сходный патогенез как при инфекционном, так и при аллергическом воспалении. Нередко воспаление имеет смешанный характер. Учитывая высокую распространенность АЗ ЛОР-органов, а также их склонность к персистирующему бессимптомному течению, комплексное лечение ОРС у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом рационально дополнять средствами, направленными на подавление воспаления, опосредованного выбросом гистамина и провоспалительных лейкотриенов.

Список литературы находится в редакции.