Складні аспекти електрокардіографічної діагностики та лікування фібриляції передсердь

Стаття у форматі PDF

Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найчастіших порушень серцевого ритму. Поширеність ФП у світі загалом становить 1% та з віком зростає. За прогнозними оцінками, до 2050 р. частка осіб із ФП збільшиться принаймні вдвічі. Про сучасні методи діагностики та стратегії лікування ФП розповідає завідувач кафедри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, к. мед. н. Михайло Степанович Сороківський.

«Полювання» на ФП: нюанси діагностики

На сьогодні вичерпну сучасну інформацію щодо ФП представлено у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів із діагностики та лікування ФП, які розроблені у співпраці з Європейською асоціацією кардіоторакальної хірургії (ESC/EACT, 2020). Як зазначено у цьому засадничому документі, ФП являє собою суправентрикулярну аритмію з некоординованою електричною активацією передсердь і, відповідно, їхніми неефективними скороченнями (Hindricks et al., 2020). Електрокардіографічними (ЕКГ) ознаками ФП є нерегулярні інтервали R-R – ​без порушень атріовентрикулярної (АВ) провідності, відсутність чітких повторюваних зубців Р, нерегулярна активація передсердь (хвилі f).

Своєю чергою клінічна ФП – ​це симптомна чи безсимптомна ФП, задокументована на поверхневій ЕКГ чи 30-секундному записі. Варто зауважити, що 30-секундна ЕКГ на 1-канальному електрокардіографі еквівалентна 1,5 м стрічки. Але іноді для підтвердження діагнозу ФП достатньо однієї ЕКГ у 12 відведеннях, тобто 4 або 6 с запису. Термін «субклінічна ФП» використовують для пацієнтів без клінічних симптомів ФП, в яких немає фіксованої ФП на ЕКГ чи 30-секундному записі.

Окремий розділ у настанові присвячено епізодам серцевого ритму передсердь (AHRE) – ​подіям високої частоти серцевих скорочень (ЧСС) у передсердях, що зафіксовані імплантованими пристроями. При цьому частота скорочень передсердь становить ≥175 уд./хв тривалістю понад 5 хв (такий час доцільний, оскільки можуть бути зареєстровані певні артефакти, через які є імовірність помилкового діагнозу).

Також у рекомендаціях представлені засоби «полювання» на ФП, які виправдовують себе через чутливість та специфічність:

• осцилометрична манжета для вимірювання артеріального тиску та пальпація пульсу для подальшого ретельного скринінгу;
• фотоплетизмографія на смартфоні;
• переривчаста ЕКГ на смарт-годиннику;
• довгостроковий моніторинг ЕКГ за Голтером;
• «patch»-пристої для безперервної реєстрації ЕКГ протягом 1‑2 тижнів.

Проте слід зазначити, що перелічені засоби діагностики ФП мають зворотний бік у зв’язку із псевдопозитивними результатами. Внаслідок цього в пацієнта виникають роздратування та депресія через можливі хибні покази при самостійному  записі ЕКГ. Лікар же може призначити невідповідне медикаментозне лікування, проводити недоцільні діагностичні та терапевтичні маніпуляції тощо.

Окрім того, до проблемних знахідок (без використання 12-канальної ЕКГ), які можуть спантеличити клініциста, можна віднести часту передсердну екстрасистолію, блоковані передсерді екстрасистоли, порушення АВ-провідності, артефакт ізолінії, а також спроби аналізувати непридатну якість запису. 

Так звана мікрофібриляція передсердь (мікро-ФП) являє собою короткий епізод ≥4 послідовних надшлуночкових скорочень із нерегулярними інтервалами R-R та відсутністю зубців Р, що триває <30 с (Johnson, Linda, 2019). Короткочасні епізоди мікро-ФП є прогностично несприятливими, оскільки пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ФП із плином часу та/або вказують на більшу ймовірність невиявленої ФП (Fredriksson et al., 2020).

Подійне моніторування

Пристрої для подійного амбулаторного кардіологічного моніторингу збирають та аналізують довгострокові дані для надійної діагностики. Вони стають дуже популярними для безперервного контролю серцевих захворювань. Нещодавні досягнення дозволили отримати доступні та надійні рішення, за допомогою яких є нагода легко контролювати вразливі групи населення. Так, сучасні пристрої для подійного моніторингу вмонтовуються у мобільні телефони, годинники та навіть окуляри. Вони забезпечують раннє виявлення важливих патофізіологічних подій, що приводить до своєчасного звернення по медичну допомогу (Sana et al., 2020).

Подійне моніторування переважає голтерівське у тих випадках, коли аритмії є нечастими (раз на місяць, раз на два місяці). Загалом серед можливостей подійного моніторування ЕКГ варто відзначити:

• тривалість спостереження є практично необмеженою;
• тривалість записів – ​від 10 с до кількох годин;
• деякі прилади не потрібно носити на собі (але необхідно із собою), а також вони мають малий розмір та вагу;
• можливість запису ЕКГ від 1 до 7 каналів;
• лікар може отримати інформацію від пацієнта за допомогою Інтернету за лічені секунди.

Водночас подійне моніторування ЕКГ має свої обмеження, зокрема, пристрій завжди має бути з собою (смартфон, планшет) та потрібна наявність інтернет-зв’язку для швидкого пересилання інформації. До того ж одноканальний запис (І стандартне відведення) часто не дозволяє правильно розпізнати аритмію. Крім того, слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта і його навички користування смартфоном.

Досвід власних 133 досліджень тривалістю від 2 тижнів до 3 місяців, проведених у кардіологічній клініці «Ритм» та Навчально-діагностичному центрі «Моніторування серця», дозволив виявити пароксизми ФП у 24 осіб (18%), тріпотіння передсердь (ТП) – ​у 7 (5,2%), суправентрикулярні тахікардії – ​у 15 (11,3%), симптомну екстрасистолію – ​у 23 (17,3%). Вочевидь, своєчасне виявлення зазначених порушень дозволило прийняти життєво необхідні рішення та вжити відповідних заходів як для профілактики тромботичних ускладнень, так і для вибору стратегії утримання ритму чи його відновлення.

Контроль ритму

Стратегія контролю ритму полягає у прагненні до відновлення та утримання синусового ритму. Це передбачає поєднання лікувальних підходів, які включають кардіоверсію, катетерну абляцію, антиаритмічні препарати (ААП), відповідну антикоагулянтну та всебічну профілактичну терапію.

Відповідно до рекомендацій, лікування контролю ритму доцільно проводити для покращення симптомів та якості життя в усіх пацієнтів із симптомами ФП (І, А) (Hindricks et al., 2020).

ААП, що застосовують для відновлення синусового ритму, є аміодарон, флекаїнід, пропафенон, вернакалант (препарат ІІІ класу, який наразі недоступний), ібутилід (Hindricks et al., 2020). За відсутності або при мінімальних ознаках структурного захворювання серця призначають дронедарон (І, А), флекаїнід (І, А), пропафенон (І, А), соталол (ІІb, A) або катетерну абляцію. У разі наявності ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзФВ) або виразного захворювання клапанів показані аміодарон (І, А), дронедарон (І, А), соталол (ІІb, A) або катетерна абляція. При СНзФВ використовують аміодарон чи катетерну абляцію (Hindricks et al., 2020).

Аміодарон є найефективнішим ААП. За даними клінічних досліджень, аміодарон показав найбільшу користь порівняно з донедароном та соталолом. Аміодарон безпечніший за флекаїнід та пропафенон стосовно проаритмогенних ефектів (Hindricks et al., 2020). Також він здатний знижувати ЧСС, що важливо для пацієнтів із СН.

Варто зауважити, що аміодарон слід обережно застосовувати із препаратами, які подовжують інтервал QT, а також спільно з варфарином та дигоксином. Аміодарон подовжує QT, але лише у 0,5% випадків може викликати життєво небезпечні пароксизмальні шлуночкові тахікардії типу «пірует» (torsades de pointes). Водночас при QT >500 мс препарат варто відмінити. Також аміодарон протипоказаний при клінічно вираженому гіпертиреозі.

У попередніх рекомендаціях зазначалося, що аміодарон ефективніше запобігає рецидивам ФП, ніж інші ААП, але позасерцеві токсичні ефекти при його застосуванні є поширеним явищем, що посилюються з часом. Із цієї причини спочатку слід розглянути інші ААП (ІІа) (ESC/EACT, 2016).

Натомість в останній настанові йдеться про те, що аміодарон рекомендований для тривалого контролю ритму усім пацієнтам із ФП, зокрема хворим на СНзФВ. Проте, зважаючи на його позасерцеву токсичність, за можливості слід розглянути призначення інших ААП (І, А) (ESC/EACT, 2020). Але при цьому слід розуміти, що ці препарати також мають певні обмеження для застосування. Наприклад, флекаїнід є ефективним препаратом для запобігання рецидивам ФП, проте його не можна застосовувати при нирковій недостатності, ІХС та зниженій ФВ лівого шлуночка, а також блокаді лівої ніжки пучка Гіса або QRS >120 мс. Препарат має бути відмінений при розширенні QRS >25%.

Пропафенон не можна призначати пацієнтам із нирковою та печінковою недостатністю, а також за наявності ІХС, зниженої ФВ лівого шлуночка та особам із бронхіальною астмою. Препарат також не використовують при блокаді лівої ніжки пучка Гіса або QRS >120 мс та відміняють при розширенні QRS >25%. Пропафенон і флекаїнід можуть збільшувати тривалість циклу ТП і призводити до АВ-проведення 1:1 із надмірним зростанням ЧСС.

Стратегія контролю ЧСС

Контроль ЧСС передбачає застосування базової терапії в усіх пацієнтів із ФП, стратегії першого вибору в безсимптомних чи малосимптомних хворих на ФП, а також має проводитися після невдалих спроб відновити синусовий ритм.

Препаратами для контролю частоти при ФП є β-блокатори (метопрололу тартат, метопрололу сукцинат, бісопролол, атенолол, есмолол, ландіолол, небіволол, карведилол), недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем), глікозиди наперстянки (дигоксин, дигітоксин), а також аміодарон. При цьому у європейських настановах зовсім не згадується етацизин для контролю ЧСС у пацієнтів із ФП, тож, відповідно, таке призначення є недоцільним.

Якщо пацієнт тяжкий / зі зниженою ФВ / віком >75 років / з ІХС (або якщо лікар не впевнений у тому, що у хворого відсутня ІХС), при цьому немає вираженого тиреотоксикозу та захворювань легень, – ​препаратом першого вибору може бути аміодарон.

Таким чином, наріжними каменями ведення пацієнтів із ФП чи ТП є:

1. Своєчасна діагностика ФП/ТП із використанням сучасних телеметричних методів у складних випадках.
2. Правильний вибір лікувальної тактики, спрямованої на відновлення синусового ритму.
3. Раціональний підхід до призначення ААП для утримання синусового ритму чи контрою ЧСС.
4. Відповідна антикоагулянтна та «up-stream»-терапія з модифікацією способу життя.

Довідка «ЗУ»

Кордарон компанії «Санофі-Авентіс Україна» є оригінальним препаратом аміодарону, який вже понад 50 років залишається найчастіше вживаним антиаритмічним засобом (Florek, Girzadas, 2020).

Кордарон застосовують для профілактики рецидивів шлуночкової та суправентрикулярної тахікардії, фібриляції шлуночків, а також для лікування суправентрикулярної тахікардії, уповільнення або зменшення ФП та ТП, при ІХС та/або порушенні функції лівого шлуночка.

Кордарон є препаратом вибору при лікуванні та профілактиці порушень серцевого ритму в осіб із синдромом Вольфа – ​Паркінсона – ​Уайта, застійною СН, а також найефективнішим антиаритмічним препаратом у купіруванні пароксизмів ФП (Єрмакович, Чернишов, 2015).

Кордарон – ​антиаритмічний засіб із доведеною ефективністю для первинної профілактики раптової кардіальної смерті. У мінімальних ефективних дозах (100‑200 мг/добу) препарат демонструє вкрай низьку частоту тяжких побічних ефектів (Chokesuwattanaskul et al., 2020).

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (74) 2021 р.