Хибний крипторхізм та чоловіче непліддя: патологічний зв’язок

22.04.2021

За матеріалами конференції

24 лютого на науково-практичній онлайн-конференції «Чоловіче здоров’я. Репродукція» завідувач кафедри урології Дніпровського державного медичного університету (ДДМУ), доктор медичних наук, професор Віктор Петрович Стусь представив доповідь «Хибний крипторхізм як одна із причин порушення чоловічого здоров’я», у якій висвітлив проблему чоловічого непліддя та роль у його виникненні хибного крипторхізму.

Ключові слова: чоловіче непліддя, хибний крипторхізм, гіпогонадизм, лікування хибного крипторхізму.

За визначенням ВООЗ, репродуктивне здоров’я – це найважливіша складова загального здоров’я людини. Воно передбачає стан повного фізичного, розумового й соціального благополуччя, що характеризує здатність індивідуума до зачаття та народження дітей, можливість сексуальних відносин без загрози захворювань, що передаються статевим шляхом, гарантію безпеки вагітності, пологів, виживання і здоров’я дитини, благополуччя матері, можливість планування наступних вагітностей, у т.ч. і попередження небажаних. Турбота про збереження репродуктивного здоров’я також включає в себе й сексуальне здоров’я, метою якого є поліпшення якості життя та міжособистісних відносин, а не тільки консультації та лікування, пов’язані з репродукцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Чоловіче безпліддя – комплексна проблема

Згідно з даними Європейської асоціації урологів, безпліддя або субфертильність зачіпає 15% сексуально активних пар. В Україні понад 20% шлюбів є безплідними (Горпинченко І.І., 2012). Серед усіх причин безпліддя частка чоловічої неплідності становить 25-50% (Зиганшин О.В., 2010). Основні проблеми, з якими стикаються чоловіки, – це гормональна недостатність і патологія сперми. Безпліддя чоловіків є важливою не лише медичною, а й психологічною та соціальною проблемою, актуальність якої постійно зростає через збільшення випадків чоловічої неплідності. Зокрема, за останні 20 років кількість інфертильних чоловіків зросла з 30 до 50%. 

До основних причин чоловічого безпліддя відносяться наступні фактори:

  • варикоцеле;
  • інфекційно-запальні захворювання сечостатевих органів;
  • патозооспермія невстановленої етіології;
  • ізольовані порушення сім’яної рідини;
  • імунологічне безпліддя;
  • вроджені аномалії розвитку (крипторхізм, монорхізм, гіпоспадія, епіспадія та ін.);
  • системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, діабет, інфекційний паротит, ускладнений орхітом, та ін.);
  • хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, структури уретри, операції на сечовому міхурі тощо;
  • деякі види терапевтичного лікування: променева, гормоно- і хіміотерапія, застосування транквілізаторів, гіпотензивних препаратів та ін.;
  • сексуальні й еякуляторні розлади;
  • обструктивна азооспермія;
  • некрозооспермія;
  • ендокринні форми безпліддя (гіпер-, гіпо- і нормогонадотропний гіпогонадизм, гіперпролактинемія, тестостерондефіцитні стани);
  • хромосомна патологія.

Додатковими причинами чоловічого непліддя є:

  • звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);
  • професійні шкідливості (контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);
  • тепловий фактор (робота в умовах високих і низьких температур, тривала лихоманка з підвищенням температури тіла >38 °С);
  • травма органів калитки;
  • аліментарний фактор.

Також необхідно пам’ятати про фактори, які можуть спричинити зниження кількості сперматозоїдів. Це тривалий стрес, нестача в раціоні білків і вітамінів, несприятливі екологічні фактори, хронічне недосипання, вживання наркотиків.

Гіпогонадизм: наслідки зниження репродуктивної функції

Дослідження останніх років доводять, що низький рівень тестостерону є предиктором розвитку метаболічного синдрому та атеросклерозу. Для вирішення цієї проблеми важливі не лише рання діагностика та призначення медикаментозної терапії, а й проведення своєчасного оперативного лікування пацієнтів.

Гіпогонадизм може призводити до вираженого погіршення якості життя, зниження енергійності, до дисгармонії у статевих стосунках. Гіпогонадний стан проявляється психологічними, когнітивними, сексуальними і соматичними порушеннями. Нерідко у чоловіків класичні симптоми гіпогонадизму маскуються за іншими супутніми захворюваннями.

Хибний крипторхізм як одна із причин гіпогонадизму

У більшості ссавців відбувається міграція яєчка з черевної порожнини в калитку. Основна причина даної міграції – необхідність підтримання низької температури для нормального сперматогенезу (у нормі різниця між температурою тіла та температурою калитки в дорослого чоловіка становить 2-4 °С). Процес міграції яєчка складається із двох стадій із різними анатомічними механізмами та гуморальними регуляторами: трансабдомінальної і пахово-калиткової. Трансабдомінальна фаза триває з 8-го по 15-й тиждень гестації, пахово-калиткова стадія – з 25-го по 35-й тиждень гестації.

Стан, коли яєчко під впливом холоду, при пальпації, фізичному навантаженні або при впливі інших факторів може мігрувати у паховий канал або у черевну порожнину, називається хибним (маятниковим) крипторхізмом. При зігріванні й розслабленні м’язів яєчка зазвичай повертаються в калитку.

За даними первинних звернень у дитячому віці, частота хибного крипторхізму становить 25% (Бондаренко В.А., 2010). Успішне медикаментозне лікування цієї патології у дітей віком 2-11 років відзначено в 90% випадків (Імшинецька Л.П., 2003).

Раніше існувала думка, що при хибному крипторхізмі хірургічне втручання не є обов’язковим. Вважалося, що навіть якщо іноді яєчко підтягується в паховий канал у досить дорослої дитини і навіть у вже статево зрілого чоловіка, його збільшена рухливість зовсім не становить небезпеки для здоров’я й ніяк не впливає на здатність до запліднення. Але при пильному погляді на цю проблему було з’ясовано, що наявність патологічної рухливості має свої наслідки. У роботах М.О. Лопаткіна (1999) зазначалося, що при вираженому й тривалому перебігу захворювання яєчко може бути зменшене в розмірах, що потребує гормонотерапії. А за відсутності позитивного ефекту від неї – оперативного лікування, яке забезпечить неможливість міграції яєчка.

На фоні порушення процесу опускання яєчка в калитку відбувається підвищення температури у його тканинах. Це прискорює утворення радикалів кисню, що уражують статеві клітини та клітини Сертолі. Порушення ректально-калиткового температурного градієнта на 1-2 °С протягом тривалого часу може значно знизити сперматогенез і призвести до чоловічого безпліддя. 

У літературі мало досліджень, присвячених визначенню стану чоловіків із хибним крипторхізмом, незважаючи на те що у 2% випадків ця патологія є єдиною можливою причиною чоловічого безпліддя, а пов’язані з нею гормональні порушення викликають збільшення ризиків та погіршення загального стану у чоловіків репродуктивного й працездатного віку (Бондаренко В.А., 2010).

Професор В.П. Стусь із колегами з 1993 по 2021 рік на базі клініки урології ДДМУ обстежили 97 пацієнтів із хибним крипторхізмом віком від 18 до 62 років (середній вік – 28,7±8,3 року). Щодо них було зібрано анамнез, проведено огляд, пальпацію органів калитки, ультразвукове дослідження органів калитки з допплерографією, загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, визначення рівня статевих гормонів у крові та дослідження еякуляту.

Основними скаргами пацієнтів при зверненні були безплідний шлюб, емоційна лабільність, збільшення маси тіла, зниження стресостійкості протягом 12-200 міс (у середньому – 58,8±4,8 міс), а також зниження лібідо та потенції. Усім їм було виконано оперативне втручання – пластику пахового каналу за методом Жирара – Спасокукоцького в модифікації Кімбаровського з одного або двох боків із метою усунення патологічної рухливості яєчка як можливої причини патологічних змін.

При гормональному обстеженні середнє значення тестостерону у пацієнтів до операції становило 14,9, а мінімальне – 10,89, що свідчило про явний гіпогонадизм. Після операції було відзначено нормалізацію рівня тестостерону до 19,5 та 16,2 відповідно. До вручання у багатьох чоловіків в’язкість сперми була підвищена й відзначалося зниження концентрації сперматозоїдів – 4 млн/мл. Після втручання ці показники нормалізувалися, концентрація сперматозоїдів склала 46 млн/мл. Також збільшилася частка живих сперматозоїдів:  з 48,18% до операції до 84,25% після неї. Кількість активно рухливих сперматозоїдів також зросла з 38,87 до 53,75% після оперативного лікування. При цьому кількість дегенеративних форм сперматозоїдів після операції зменшилася з 27,47 до 21,2%, а кількість лейкоцитів знизилася з 4,37×109/л до 2,0×109/л.

Максимальний термін післяопераційного спостереження склав 6 років. За результатами проведеного дослідження статистично доведено покращення досліджуваних показників рівня статевих гормонів, усунення проявів гіпогонадизму, підвищення сперматогенезу у прямій залежності від часу, що минув із моменту оперативного лікування.

Таким чином, рекомендувати оперативне лікування доцільно з метою:

  • нормалізації функції яєчка та запобігання подальшому порушенню гормонального фону;
  • підвищення фертильності (у лікуванні чоловічого безпліддя, при зниженні зрілих форм статевих клітин за даними спермограми);
  • зниження ризику розвитку карциноми яєчка;
  • профілактики перекруту яєчка, його травми; 
  • усунення косметичного дефекту й нормалізації психологічного стану пацієнта із хибним крипторхізмом.

Професор В.П. Стусь із колегами дійшли висновку, що потрібно проводити додаткові дослідження й накопичувати дані щодо хибного крипторхізму. Також варто рекомендувати при обстеженні пацієнтів із безпліддям та еректильною дисфункцією, при виявленні патологічної міграції яєчка розглянути можливість і необхідність оперативного лікування з метою запобігання подальшому пригніченню сперматогенної та гормональної функції у таких пацієнтів, а також для відновлення гормонального фону та фертильності.

Оскільки патологічні зміни при хибному крипторхізмі призводять як до безпліддя, так і до розвитку метаболічного синдрому та гіпогонадизму, усунення цієї проблеми має дуже важливе значення для збереження чоловічого здоров’я.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (22), 2021 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

19.09.2021 Урологія та андрологія Ефективне купірування рецидивуючої ниркової кольки при консервативному лікуванні уролітіазу в амбулаторних умовах

Больовий синдром в урологічних пацієнтів – клінічний прояв низки захворювань органів жіночої та чоловічої сечостатевої системи, а також результат виконання різних діагностичних, лікувальних маніпуляцій і оперативних втручань [15]. Ниркова колька (НК) являє собою симптомокомплекс, що з’являється внаслідок гострого порушення відтоку сечі з нирки; це зумовлює чашково-мискову гіпертензію, рефлекторний спазм артеріальних ниркових судин, венозний стаз і набряк паренхіми нирки, її гіпоксію, а також перерозтягнення фіброзної капсули....

28.07.2021 Урологія та андрологія Профілактика інфекційних ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози та інших урологічних втручаннях

У 2021 році експерти ЄАУ оновили рекомендації стосовно вибору методики й профілактики ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози (ПЗ). Дані нового метааналізу показали суттєве зменшення інфекційних ускладнень при біопсії ПЗ трансперинеальним доступом порівняно із трансректальним. Відповідно до результатів 7 рандомізованих клінічних досліджень за участю 1786 чоловіків, найбільш ефективною профілактикою інфекційних ускладнень при цьому втручанні є попередня обробка прямої кишки розчином повідон-йоду (рівень доказовості 1а). ...

28.07.2021 Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Принципи вибору антибіотиків для лікування інфекцій сечовивідних шляхів

Інфекції сечовивідних шляхів є надзвичайно поширеною проблемою в усьому світі. Через широке застосування антибактеріальних препаратів для їх лікування збудники інфекцій стають резистентними до більшості лікарських засобів. Вирішенням цієї глобальної проблеми має бути застосування тих антибіотиків, до яких резистентність збудників є мінімальною. У статті представлено принципи вибору найбільш ефективних антибактеріальних засобів для лікування інфекцій сечовивідних шляхів....

28.07.2021 Урологія та андрологія Місце дулоксетину в консервативній терапії стресового нетримання сечі у жінок*

У статті представлено історію впровадження дулоксетину в медичну практику, механізми його дії та особливості застосування при консервативному лікуванні стресового нетримання сечі у жінок....