Актуальні питання сучасної урології

У лютому відбулася щорічна Всеукраїнська науково-практична конференція «Малоінвазивні технології в урології», присвячена актуальним проблемам сучасної урології. Пропонуємо огляд найцікавіших доповідей, що прозвучали в рамках заходу.

Завідувач кафедри урології з судовою медициною Полтавського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Леонід Петрович Саричев мав слово з доповіддю «Емпірична терапія ускладнених інфекцій сечових шляхів (УІСШ)» (Саричев Л. П., Савченко Р. Б., Саричев Я. В., Максименко О. О. і співавт.).

– УІСШ розвиваються в хворих з аномаліями розвитку, сечокам’яною хворобою, вагітних, літніх людей, пацієнтів із дренажами. За росту антибіотикорезистентності нозокоміальної мікрофлори та відсутності принципово нових класів антибіотиків переглядають як показання, так і режими антибактеріальної терапії. Насамперед це стосується емпіричної терапії УІСШ.

До особливостей УІСШ належать широкий спектр мікробних збудників, агресивні штами уропатогенів, продуценти β-лактамаз розширеного спектра (ESBL), висока частота септичних ускладнень, низька ефективність антибактеріальної терапії, рецидивувальний характер.

Обласним урологічним центром КП «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М. В. Скліфосовського ПОР» проведено моніторинг мікрофлори, виділеної із сечі та сечових дренажів за 10 років (І група – ​650 хворих, 2014-2018 рр., II група – ​713 хворих, 2019-2023 рр.). Аналіз показав, що при бактеріологічному дослідженні сечі у 85% спостережень мікробне число перевищувало 105 КУО/мл; >2 уропатогени виділено в 20% спостережень; >90% уропатогенів стосувалися мікрофлори кишечнику. В пацієнтів із сечовими дренажами мікробний пейзаж характеризувався агресивнішими штамами нозокоміальної мікрофлори. Під час повторного бактеріологічного дослідження в 40% випадків спостерігалося заміщення мік­рофлори на антибіотикорезистентні штами уропатогенів P. aeruginosa (29%), K. pneumoniae (27%), E. faecalis (24%).

За неускладнених інфекцій сечових шляхів провідна роль у персистенції запального процесу належить E. coli. При УІСШ зростає роль таких агресивних уропатогенів, як К. pneumoniae, P. aeruginosa, E. faecalis тощо (EAU, 2023).

Принципи емпіричної терапії УІСШ включають використання препаратів, чутливість до яких за результатами системного моніторингу регіонального мікробного пейзажу перевищує 90%, а також захищених антибіотиків із високою проникністю до біоплівок (Zare M. et al., 2022).

Цефалоспорини належать до першої лінії емпіричної терапії УІСШ (винятки: пацієнти із дренажами, інфіковані (за попередньою інформацією) продуцентами ESBL, P. aeruginosa, K. pneumoniae). Фторхінолони не рекомендують для емпіричної терапії УІСШ через збільшення рівня антибіотикорезистентності. Карбапенеми вважають препаратами вибору для емпіричної терапії УІСШ, спричинених продуцентами ESBL. Ванкоміцин, лінезолід, поліміксин В залишаються антибіотиками резерву. Заміна антибіотиків препаратами рослинного походження після усунення явищ гострого запального процесу дозволяє уповільнити розвиток антибіотикорезистентності (EAU, 2023).

Емпіричну антибіотикотерапію призначають лише за результатами попереднього бактеріального аналізу сечі та/або за інформацією про локальний мікробний пейзаж. Призначення фторхінолонів є доцільним, якщо резистентність не перевищує 10% і є протипоказання до цефалоспоринів III покоління й аміноглікозидів. При високій імовірності інфікування продуцентами ESBL у пацієнтів із системною запальною відповіддю емпіричну терапію розпочинають захищеними препаратами з високою β-лактамазною активністю.

Головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології ДУ «Інститут урології ім. академіка О. Ф. Возіанова НАМН України», член Європейської асоціації урологів, доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Гурженко представив доповідь «Лабораторна діагностика онкологічних захворювань передміхурової залози (ПЗ)».

– Рак ПЗ (РПЗ) – ​це злоякісне новоутворення, що виникає з епітелію залоз ПЗ. Посідає 2-ге місце за захворюваністю на злоякісні утворення в чоловічого населення.

Основними критеріями діагностики РПЗ є дані анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних досліджень, інструментального обстеження, патолого-анатомічного дослідження тканини ПЗ.

До симптомів інфравезикальної обструкції належать ослаблення та уривчастість струменя сечі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, почастішання сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, стресове нетримання сечі. Симптоми, пов’язані з локальним прогресуванням пухлини: гематурія, нетримання сечі, еректильна дисфункція, біль у надлобковій ділянці та промежині. Симптоми, пов’язані з віддаленими метастазами: біль у кістках і попереку, уремія, втрата маси тіла, лімфостаз, кахексія, параплегія.

На сьогодні ідеального діагностичного тесту на РПЗ немає. Скринінг базується на поєднаному використанні 3 методів дослідження: аналіз крові на простатоспецифічний антиген (ПСА), пальпація ПЗ через пряму кишку, трансректальне УЗД.

Показання до визначення ПСА включають діагностику РПЗ, оцінку ефективності консервативної терапії та контроль за перебігом РПЗ, контроль за радикальною простатектомією, диференційний діагноз між доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ) і РПЗ, спостереження за перебігом хвороби при ДГПЗ із метою швидкого виявлення процесу малігнізації тощо. Вікові норми рівня маркера: 40-49 років – ​0-2,5 нг/мл, 50-59 років – ​0-3,5 нг/мл, 60-69 років – ​0-4,5 нг/мл, 70-79 років – ​0-6,5 нг/мл. Причинами підвищення рівня ПСА можуть бути ДГПЗ, хронічний простатит, гостра затримка сечовипускання, біопсія ПЗ, оперативні втручання.

Також для визначення ризику виникнення РПЗ за допомогою аналізу зразків сироватки крові людини на системах імунологічного аналізу Access використовується багатовимірний індекс РНІ, який є допоміжним показником у розрізненні РПЗ від доброякісних захворювань ПЗ у чоловіків віком ≥50 років із загальним ПСА від ≥2,0 до ≤10,0 нг/мл і непідозрілими результатами пальцевого ректального дослідження.

РНІ <23 свідчить про доброякісний процес (повторне дослідження через 6-12 міс), РНІ = 23 – ​про помірно підвищений ризик (імовірність гістологічного підтвердження РПЗ – 21%), РНІ >45 – ​про високий ризик (імовірність гістологічного підтвердження РПЗ – 44%). Значення РНІ не слід вважати доказом наявності чи відсутності РПЗ. Стандартний метод підтвердження наявності чи відсутності РПЗ – ​біопсія.

Максимальну достовірність у передбаченні наявності клінічно значущого РПЗ із сумою Глісона, що становить 27, забезпечує PHI в поєднанні з MPT. РНІ змінюється із часом; на підставі його динаміки можна ухвалювати рішення про те, кому показана повторна біопсія.

РНІ може бути ефективним способом скоротити кількість магнітно-резонансної томографії (МРТ) та біопсій без шкоди для виявлення РПЗ. Використання РНІ ≥30 для виключення скерувань зменшує кількість непотрібних біопсій на 40%, МРТ – ​на 25%. За допомогою РНІ виявляють таку саму кількість випадків клінічно значущого РПЗ, що і при використанні тpMRI. Порівняно з вартістю МРТ + біопсії для всіх скерованих чоловіків використання порогового значення РНІ ≥30 для обмеження кількості досліджень зменшує витрати на 20%. Отже, РНІ може використовуватися в алгоритмах клінічного ухвалення рішень, включаючи доцільність проведення МРТ.

Доцент кафедри хірургії № 1 з курсом урології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Віктор Іванович Горовий темою доповіді обрав малоінвазивний спосіб черезміхурової простатектомії у хворих на ДГПЗ (Горовий В. І., Шапринський В. О., Барало І. В., Капшук О. М., Церковнюк Р. Г., Морару-Бурлеску Р. П., Балацький О. Р., Довгань І. І. і співавт.).

– Операцією першого вибору під час лікування ДГПЗ є відкрита простатектомія. Сьогодні існують 2 способи відкритої простатектомії – ​черезміхурова та залобкова (транскапсулярна). Обидві мають низку недоліків.

До недоліків черезміхурової простатектомії належать:

• травма детрузора сприяє зниженню сечового міхура контрактильності та потребує певного часу для відновлення його функції;
• операцію закінчують установленням надлобкового дренажу сечового міхура, що сприяє збільшенню післяопераційного ліжко-дня;
• прошити простатичні артерії, які знаходяться в глибині ложа простати та є основним джерелом інтра- й післяопераційної кровотечі, неможливо через відсутність їхньої візуалізації через вузьку шийку сечового міхура;
• накладання гемостатичних швів, що звужують шийку сечового міхура, зумовлює розвиток стриктури.

Недоліки залобкової простатектомії:

• операцію проводять у глибині таза, що створює технічні складнощі в пацієнтів, котрі мають зайву масу тіла;
• розріз капсули простати супроводжується венозною кровотечею та крововтратою (до 100-300 мл) у період енуклеації гіперплазованих вузлів простати;
• через вузьку шийку сечового міхура неможливо виконати симультанні операції на сечовому міхурі (видалити великий камінь сечового міхура, камінь вічка сечоводу; виконати розсічення уретероцеле; провести резекцію сечового міхура через пухлину; видалити дивертикул сечового міхура);
• травма простати гальмує скорочення капсули та ложа простати, що сприяє кровотечі з нього.

Отже, існує потреба використання безпечнішого способу черезміхурової простатектомії, як-от черезміхурова трансцервікальна простатектомія.

На сьогодні в українській літературі не описано випадків виконання цього оперативного втручання в хворих на ДГПЗ, тому науковцями кафедри хірургії № 1 з курсом урології Вінницького національного медичного університету проведено дослідження, метою якого було оцінити результати одномоментної транс­цервікальної черезміхурової простатектомії з одномоментними залобковою та черезміхуровою простатектомією (з надлобковим дренуванням сечового міхура) в хворих на ДГПЗ великих розмірів (>80 см3). Для цього проаналізовано результати лікування хворих, які були оперовані в урологічному відділенні Вінницької ОКЛ щодо ДГПЗ за останні 3 роки: одномоментну черезміхурову простатектомію виконали 120 хворим, одномоментну залобкову простатектомію – ​120 пацієнтам, одномоментну трансцервікальну черезміхурову простатектомію – ​50 особам. На підставі аналізу зроблено такі висновки: перший досвід виконання трансцервікальної черезміхурової простатектомії у хворих на ДГПЗ великих розмірів показав її надійний інтраопераційний гемостаз із низькою інтраопераційною крововтратою та низьким відсотком гемотрансфузій, а також мінімальною кількістю безпосередніх (стаціонарних) післяопераційних ускладнень. Необхідно провести подальші дослідження безпосередніх та віддалених результатів виконання трансцервікальної черезміхурової простатектомії порівняно із залобковою та черезміхуровою простатектоміями, а також оцінити акт сечовипускання за допомогою урофлоуметрії.

«Сексуальне здоров’я чоловіків, якість життя та поведінкові чинники ризику» – ​таку назву мала доповідь головного лікаря медичного центру «Оксфорд Медікал» (м. Івано-Франківськ), доцента кафедри хірургії післядипломної освіти та урології Івано-Франківського національного медичного університету, кандидата медичних наук Володимира Івановича Тріща (Децик О. З. і співавт.).

– Сексуальні розлади, серед яких найчастіше зустрічається еректильна дисфункція (61,0%), переважно уражають чоловіків молодого працездатного віку та обтяжуються із часом.

З’ясовано, що сексуальні розлади негативно впливають на якість життя чоловіків, супроводжуються високим рівнем тривожності (37,5%) i незадоволеності якістю сексуального життя (45,2%).

Серед чоловіків із сексуальними розладами поширеними є шкідливі звички: куріння (70,9%), зловживання алкоголем (28,2-29,5%), вживання наркотиків (13,9%), на тлі низького рівня систематичного практикування фізичних вправ (17,0%).

Виявлено дефіцит належних фахових консультацій лікарів щодо корекції способу життя в 79,0% опитаних, що доводить необхідність удосконалення профілактичної діяльності закладів охорони здоров’я (насамперед первинної медичної допомоги).

Аналіз показує, що сексуальні розлади – ​актуальна медико-соціальна проблема, що потребує удосконалення організації надання медико-соціальної та психологічної допомоги таким пацієнтам.

Необхідно проводити подальші дослідження для з’ясування того, чи встановлені особливості способу життя є чинниками ризику сексуальних розладів чоловіків або сурогатними способами боротьби зі стресом, який супроводжує такі розлади.

Доцент кафедри хірургії післядипломної освіти та урології Івано-Франківського національного медичного університету, кандидат медичних наук Оксана Романівна Вінтонів у своєму виступі розглянула затримку еякуляції (ЗЕ), діагнози, пов’язані із цим розладом, та шляхи його корекції.

– Еректильну дисфункцію широко вивчали при сексуальних розладах, але дисфункція еякуляції ніколи не була предметом спеціального дослідження. Однак якщо еректильна дисфункція виявляється першою в клінічних дослідженнях як генітосексуальна скарга, то розлади еякуляції – ​на другому місці.

Optum Clinformatics Data Mart (CDM), яка включає ≈83 млн пацієнтів протягом 18-річного періоду (база даних населення, що мало страхування на ліки, які відпускаються за рецептом), встановила: ЗЕ уражає 26,6% чоловіків віком 55-64 роки, 25% – ​45-54 роки, 15% – ​35-44 роки, 8,6% – ​25-34 роки.

ЗЕ – ​це форма сексуальних порушень, що характеризується постійними чи періодичними затримками (>20-25 хв) сексуальної активності протягом декількох місяців на тлі нормальної фази статевого збудження, збереженій ерекції.

До органічних причин порушення процесу еякуляції належать такі стани, як ушкодження нервових закінчень, задіяні в процесі отримання оргазму, аномалії розвитку статевих органів вродженого характеру, інфекційні ураження репродуктивної або сечовидільної системи, захворювання серцево-судинної системи, запальні процеси в ПЗ, гормональні порушення, оперативні втручання на ПЗ.

Для чоловіків періодично ЗЕ є нормою; вважається проблемою, якщо вона триває >6 міс або спричиняє стрес у пацієнта чи партнера.

Згідно з даними досліджень, поширеність ЗЕ становить 82,6% у пацієнтів із ДГПЗ / симптомами нижніх сечових шляхів, які приймають α-блокатори. Серед проаналізованих α-блокаторів альфузозин асоціюється з найкращою сексуальною функцією.

Серед інших факторів, що впливають на ЗЕ, виокремлюють вікові супутні захворювання, як-от депресія, діабет або пізній початок гіпогонадизму, медикаментозне, хірургічне або променеве лікування низки вікових захворювань. Деякі дослідники висунули гіпотезу, що ЗЕ спричинено (щонайменше частково) повільнішими бульбокавернозними рефлексами та зниженою спінальною стимуляцією, пов’язаною зі старінням. Незважаючи на ці зміни, пов’язані з віком, остаточної причини, що зумовлює ЗЕ, не виявлено.

В декількох дослідженнях Європейської асоціації урологів та сексопатологів запропоновано патогенез первинної ЗЕ з погляду нейробіології, гіпотезу 5-гідрокситриптаміну (5-НТ), яка припускає, що він пригнічує еякуляцію та знижує чутливість статевих рецепторів.

Дослідження показали, що на рівні 5-НТ у сироват­­ці крові чи вираженість його ефектів, пов’язаних із ЗЕ, може впливати лептин. Це гормон, що походить із жирових клітин, який відіграє ключову роль у регулюванні споживання та витрати енергії, сигналізуючи гіпоталамусу про споживання їжі, регуляцію маси тіла, сексуальну поведінку. Лептин знижує тонус симпатичної нервової системи, зменшує роботу щитоподібної залози та репродуктивних гормонів (норма для чоловіків становить 2 до 5,6 нг/мл).

Власне дослідження показало, що ЗЕ поширена серед зрілої вікової групи чоловіків і має прямий кореляційний зв’язок з еректильною дисфункцією судинного ґенезу та рівнем лептину в крові, при цьому терапія ЗЕ інгібіторами фосфодіестерази 5 типу (тадалафілом) у поєднанні з препаратами для відновлення периферичної провідності нервових волокон і PRP значно покращує еякуляторну функцію в чоловіків ЗЕ за результатами опитувальника МІЕФ.

Старший науковий співробітник відділу сексології та андрології ДУ «Інститут урології ім. академіка О. Ф. Возіанова НАМН України», кандидат медичних наук Володимир Володимирович Спиридоненко виступив із доповіддю «ДГПЗ, хронічний простатит і запалення: можливості патогенетичної корекції».

– Останніми роками в світі спостерігається превалювання первинно-хронічних форм простатиту (предиктор запальної гіперпроліферації) та стабільно висока роль інфекцій, що передаються статевим шляхом, у ґенезі хронічного простатиту (ХП) / ДГПЗ. Сучасними аспектами щодо захворювань простатовезикулярного комплексу є зростання випадків ДГПЗ de novo в осіб віком <50 років, зменшення відсотка оперативних втручань щодо ДГПЗ, зростання випадків реєстрації онкопатології ПЗ, зниження рівнів тестостерону в підлітків/юнаків.

Фактори запалення, що впливають на формування захворювань ПЗ, розподіляються на внутрішні (цитокіни, фактори росту, оксидативний стрес, аномалії) та зовнішні (стрес, бактеріальний чинник), а також здатні до модифікації (дієта, ятрогенний фактор, спосіб життя, ареал, певні умови місцевої будови) й нездатні до неї (вік, генетичні особливості, фактори спадковості, аномалії розвитку). До патофізіологічних факторів захворювань ПЗ належать щільна структура фіброзної капсули, здатна спричиняти розлади мікроциркуляції, підвищення внутрішньопростатичного тиску. Спадкові фактори – ​генетично детермінована гіпоандрогенія зі зменшенням андроген-чутливих рецепторів у гормонозалежних тканинах.

Високий рівень неспецифічного запалення в >40% випадків ДГПЗ спричиняє формування запальної гіперпроліферації, що, своєю чергою, характеризується високою кореляцією з ризиком розвитку простатичної інтраепітеліальної неоплазії (PIN). У хворих на ХП унаслідок запальної гіперпроліферації формуються вогнища атрофії з ризиком метаплазії, що стає гістологічним предиктором PIN і РПЗ.

Існують певні гени-промотори прогресії запалення (наприклад, МІС1-трансформувальний фактор росту, який регулює активність макрофагів), генні регулятори канцерогенезу в тканинах ПЗ.

Установлено, що неконтрольованість регуляції прозапальних цитокінів (інтерлейкіни (IL‑1, 5, 6, 8), IFNγ, TNF, VCAM‑1, МСР‑1, простагландини, ММР, ЦОГ‑2, iNOS) спричиняє реактивацію хронічного запального процесу, який є стимулятором проліферативної гіперплазії за ДГПЗ.

Один із перспективних способів тривалої підтримки ПЗ – ​використання таких рослинних екстрактів, як Serenoa repens, що здатний впливати на апоптоз за рахунок інгібування росту тканин ПЗ через блокаду інсуліноподібного фактора росту-1, а також надає протизапальну дію через зменшення експресії IL‑6, CCL‑5, CCL‑2, ЦОГ‑2. Іншим засобом є Urtica dioica (антиоксидантний ефект за рахунок поглинання супероксиду, стимуляції збільшення каталаз, SOD і глутатіону; протизапальна дія шляхом інгібування ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2, сигнальних шляхів NF‑κB, IL‑1, IL‑2, TNF; антипроліферативна дія за рахунок зв’язування транспортних білків, SHBG).

Заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут урології ім. академіка О. Ф. Возіанова НАМН України», завідувач відділу реконструктивної та геріатричної урології, доктор медичних наук, професор Олександр Владиславович Шуляк доповіддю «Трансформація системи охорони здоров’я при нетриманні сечі в країнах ЄС: маніфест із політики реформ» привернув увагу аудиторії до цієї актуальної проблеми.

– Приблизно 55-60 млн європейців страждають від проблем зі здоров’ям, пов’язаних із нетриманням сечі. Це поширена проблема охорони здоров’я, яка суттєво впливає на пацієнтів та їхніх близьких, національні системи охорони здоров’я, економіку, навколишнє середовище й суспільство.

Виснажливі та (часто) хронічні наслідки проблеми регуляції функції сечового міхура відчуваються незалежно від статі, віку та соціально-економічного походження і можуть зумовити серйозний негативний вплив на якість життя людей.

Фізичні, психосоціальні й економічні наслідки для пацієнтів та їхньої кар’єри – ​перешкода для повноцінної участі в житті суспільства.

До супутніх захворювань належать РПЗ, сечового міхура та шийки матки, а їхнє лікування здатне спричинити проблеми з нетриманням сечі.

Втручання, спрямовані на профілактику, контроль і лікування порушень сечовипускання, наразі не впроваджуються в повному обсязі. Пов’язані з цим витрати на охорону здоров’я, втрата продуктивності та зниження якості життя є значним тягарем для людей, їхніх опікунів, сім’ї, суспільства.

Медичні працівники та опікуни докладають максимум зусиль у рамках наявних обмежень різних систем охорони здоров’я, однак сучасні системи ще не повністю пристосовані для підтримки постійного догляду. Політика та законодавство в Європі й країнах-членах ЄС зазвичай нехтують вирішенням цього питання, незважаючи на його серйозний характер.

Якщо не вжити заходів для підтримки здоров’я населення, нетримання сечі стане серйозною проб­лемою охорони здоров’я в Європі, яка посилюватиметься через старіння суспільства.

Підписанти документа «Трансформація системи охорони здоров’я при нетриманні сечі в країнах ЄС: маніфест політичної реформи» закликали європейських та національних політиків до конкретних політичних змін, які визнають важливість пацієнт-орієнтованої допомоги при лікуванні, а саме:

• розробити комплексну стратегію охорони здоров’я за нетримання сечі в країнах ЄС;
• надати людям повний та справедливий доступ до рішень у сфері охорони здоров’я;
• гарантувати доступ до туалетів у громадських і приватних місцях;
• збільшити кількість та доступність кваліфікованих медичних працівників;
• знайти та профінансувати рішення для систем охорони здоров’я, забезпечити сталий догляд за хворими;
• зменшити тягар догляду шляхом упровадження комплексних систем підтримки для непрофесійних доглядальників;
• підвищувати обізнаність і сприяти цілісному розумінню складних зв’язків між нетриманням сечі та здоровим старінням, вагітністю, пологами;
• покращити фінансування досліджень нетримання сечі;
• проводити більше інформаційних кампаній для громадськості;
• підтримувати співпрацю між державним і приватним секторами з метою об’єднання ресурсів, досвіду та знань для вирішення проблем, пов’язаних із континенцією.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (566), 2024 р