Сучасні підходи до лікування хронічного свербежу в дітей

15.05.2021

Стаття у форматі PDF

Шкірний свербіж (лат. pruritus) є найчастішим дилемним питанням, з яким звертаються батьки маленьких пацієнтів до лікаря-дерматолога. Вчасне виявлення етіологічного підґрунтя цього мультидисциплінарного симптому упередить або хоча би мінімізує пошкодження шкіри внаслідок розчухування, що зумовлює ризик патогенної інвазії та розвиток інфекцій шкіри й м’яких тканин із формуванням косметичних дефектів.

19 лютого відбувся всеукраїнський семінар «Точки дотику в дерматології та алергології». Практичними діагностичними та лікувальними алгоритмами щодо проблеми шкірного свербежу в дітей поділилася професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук ­Лідія ­Денисівна ­Калюжна.

? Що лежить в основі поняття «шкірний свербіж»?

– Свербіж являє собою неприємне відчуття, котре спричиняє потребу розчухування. Цікаво, що більшість хворих визначають тяжкість екземи саме за інтенсивністю свербежу, а не за появою висипу, що підтверджує модифікаційні ефекти свербіння на якість життя пацієнта. Згідно з численними дослідженнями, свербіж за тяжкістю суб’єктивних відчуттів не поступається болю, що пояснюється єдністю їхніх патогенетичних механізмів – ​теорією «больових воріт»: стимуляція болю знижує інтенсивність свербежу. Ще в 460-377 роках до нашої ери Гіппократ описав свербіж жіночих зовнішніх статевих органів, сенільний свербіж і пруриго, стверджуючи, що свербіння– це радше недолік, аніж захворювання. Термін «пруриго» для опису відчуття запровадив у 1660 році німецький лікар, автор першого німецького посібника з дерматології Семюель Хафенрефер. Лише 2005 року на Міжнародному форумі щодо вивчення свербежу затвердили першу настанову з лікування, а 2007 року медичний світ отримав першу міжнародну класифікацію свербежу.

? Провідним симптомом яких системних захворювань є свербіж?

– Згідно з клініко-епідеміологічними даними, частота виникнення свербежу варіює залежно від фонового захворювання. Пацієнти з кропив’янкою й атопічним дерматитом (АД) завжди страждають від шкірного свербежу, тоді як при псоріазі він може бути відсутній, але тільки в 15% випадків. Слід підкреслити, що при згаданих захворюваннях шкірний свербіж є ключовим пато­гномонічним симптомом у разі верифікації діагнозу та коректної диференційної діагностики.

Щодо соматичної патології, то необхідно вказати роль дисфункції органів із вираженою дезінтоксикаційною й екскреторною функціями – ​печінки та нирок. Гепатобіліарна патологія асоціюється зі шкірним свербежем у 15-100% випадків, за уремії – ​в 10-70%.
Характерні невротичні екскоріації спостерігаються як прояв психоневрологічних захворювань у вигляді неконтрольованого бажання до самопошкодження шляхом щипання, тертя, розчухування шкіри.

? У чому полягає патогенетичний базис формування шкірного свербежу?

– Фундаментальною подією у вивченні механізмів свербежу стало відкриття 1910 року гістаміну – ​найвагомішого дерматологічного медіатора. У 30-х роках минулого століття англійські вчені Lewis, Grant і Marvin описали етіологічний вклад гістаміну в розвиток свербежу при запальних захворюваннях шкіри. У 1960-х роках Волтер Шелі та Роберт Артур виявили кореляцію між інтенсивністю свербежу та подразненням дермато-­епідермального з’єднання. Проте сьогодні наука стверджує, що все ж універсального медіатора свербіння не існує, адже такий ефект мають і нейропептиди, протеази (серинопротеази, калікреїн, трипсин), опіоїдні пептиди (брадикінін, субстанція Р, жовчні кислоти, вазоактивний інтерстинальний пептид), а також кінцеві продукти місцевого запалення: ейкозаноїди, цитокіни (інтерферон-γ, інтерлейкін‑1, -6, -8), хемокіни та фактори росту. Тому варто здійснювати ретельну диференційну діагностику кожного випадку свербежу для призначення коректної персоніфікованої ефективної терапії, лейтмотивом якої є максимально швидке його полегшення.

? Чи існує на сьогодні загальна стратегія стартової терапії шкірного свербежу? Які її особливості?

– Єдина правильна та максимально ефективна стратегія щодо лікування свербежу – ​це усунення тригерного фактора, проте зазвичай повністю його елімінувати неможливо. У такому випадку стартуємо з патогенетично обґрунтованої терапії, для котрої в арсеналі дерматолога є як медикаментозні, так і немедикаментозні методи, що доцільно поєднувати.

До немедикаментозних методів усунення свербежу відносять:

  • елімінацію тригерних факторів: відмова від носіння тісного, грубого, шерстяного та синтетичного одягу, запобігання перегріванню, часті тривалі водні процедури із застосуванням мийних засобів);
  • переривання циклу «свербіж – ​розчухування»;
  • кондиціювання приміщення;
  • запобігання стресовим ситуаціям.

Медикаментозну терапію шкірного свербежу поділять на зовнішню місцеву та системну.

Адекватне зволоження шкіри із застосуванням емолентів на постійній основі є базисною зовнішньою терапією більшості сверблячих дерматозів. До специфічних препаратів для локальної терапії відносять топічні кортикостероїди, інгібітори кальци­неврину, місцеві анестетики та гістаміноблокатори. Важливо пам’ятати, що ці препарати можливо застосовувати лише за відсутності проявів запалення, враховуючи підвищену проникність мембран і, як наслідок, абсорбцію в системний кровоток.

Системна фармакотерапія свербіння включає в себе призначення таких груп препаратів, як антигістамінні; стабілізатори мембран опасистих клітин; седативні (анксіолітики, антидепресанти, антиконвульсанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну); секвестранти жовчних кислот; ентеросорбенти; саліцилати.

? Коли варто призначати антигістамінну терапію та як не заплутатись у виборі в умовах перенасиченого фармацевтичного ринку?

– Зрозуміло, що метою призначення антигістамінної терапії є зниження рилізингу та реалізації ефектів гістаміну. Тому гістамін-­індукований свербіж є цільовою симптоматикою для такої терапії. Ефекти гістаміну ретельно описані в літературі, тому зупинятися на них немає сенсу. Нагадаю, що в 1966 році встановили гетерогенність гістамінових рецепторів, сьогодні відомо чотири їхні типи, наявність яких у різних кількостях на різних клітинах зумовлює системний вплив гістаміну.

  • H1-рецептори – ​локалізовані в непосмугованій мускулатурі бронхів, кишечнику, артерій, вен, капілярів, серця, нейронів центральної нервової системи (ЦНС). Ефект від їх надмірної стимуляції полягає у виникненні бронхоспазму, набряку та шкірного свербежу.
  • Н2-рецептори – ​локалізовані в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, непосмугованих м’язах артерій, ЦНС, серці, міометрії, тучних клітинах, базофільних і нейтрофільних лейкоцитах, Т‑лімфоцитах, жировій тканині. Іритація призводить до гіперсекреції соляної кислоти та гіперпродукції бронхіального секрету.
  • Н3-рецептори – ​розташовуються в нейронах ЦНС, серцево-­судинній системі, шлунково-кишковому тракті, верхніх дихальних шляхах. Є авторецепторами, тобто здатні модулювати вивільнення власного гістаміну та нейромедіаторів (дофаміну, ацетилхоліну, γ-аміномасляної кислоти, глутаміну, серотоніну, норадреналіну).
  • Н4-рецептори – ​розташовуються на клітинах кишечнику, селезінки, тимуса, імунокомпетентних Т‑лімфоцитах, еозинофілах і нейтрофілах. Є найменш вивченими, реалізують свої ефекти шляхом зміни внутрішньоклітинного вмісту кальцію, спричиняють синтез лімфоцитами інтерлейкіну‑16, що призводить до персистенції асептичного запалення.

Отже, призначення Н1-блокаторів у пацієнтів зі сверблячими дерматозами є найефективнішим і патогенетично обґрунтованим. Але важливо розуміти, яку саме молекулу доцільно вибирати в конкретній ситуації з огляду на їхні клінічні ефекти та фармако­кінетичні особливості.

  • Н1-блокатори І покоління (диметиндену малеат, хлоропірамін, клемастин, прометазин, ципрогептадин, дифенгідрамін, мебгідролін) характеризуються максимальною ліпофіль­ністю та здатні блокувати рецептори різних типів, реалізуючи анти­холінергічний, центральний холінолітичний (седативний, снодійний) і місцево­анестезувальний ефекти. Препарати цієї групи мають безперечну перевагу – ​наявність ін’єкційної форми, що робить їх незамінними при наданні невідкладної допомоги.

З-поміж препаратів І покоління диметиндену малеат найближчий за властивостями до представників ІІ покоління. Він має слабковиражену спорідненість до мускаринових рецепторів, у результаті чого при його застосуванні, на відміну від інших АГП І покоління, рідше виникають побічні ефекти холінолітичної дії – сухість у роті й горлі, збудливість, нудота.

  • Н1-блокатори ІІ покоління (дезлоратадин, лоратадин, терфенадин, астемізол, ебастин, акривастин, цетиризин, дескарбоетоксилоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) відрізняються селективністю до Н1-рецепторів, плейотропним протизапальним ефектом і пролонгованою дією.

У педіатричній практиці ключове місце в структурі дерматологічної фармакокорекції посідають Н1-гістаміно­блокатори I покоління, дозволені до застосування в дітей 1-го року життя. При застосуванні диметиндену малеату в дітей важливими є його антигістамінний, протисвербіжний, антибрадикініновий і М-холінолітичний ефекти. Дуже важливо, що відсутня кардіо­токсична дія.

Високоафінним антагоністом гістамінових рецепторів 1 типу є вітчизняний препарат ­Едермік (диметиндену малеат). Широке використання диметиндену малеату в дитячій дерматології зумовлено його вираженими та швидкими проти­свербіжними, антигістамінними, антибрадикініновими та М‑холінолітичними ефектами. Крім того, в ­Едерміку мінімізовано побічні ефекти холінолітичного типу, як-от ксеростомія, збудливість і диспептичні розлади.

? Які захворювання посідають перші місця в структурі дитячих алергодерматозів? Які особливості їх перебігу?

– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, від 6 до 35% населення планети мають ті чи інші прояви атопії, частота котрої є втричі вищою в країнах із промисловими агрокультурними областями. Наприклад, АД трап­ляється в 4-15% дітей і лише в 0,5% дорослих у популяції. Атопічна екзема (АЕ) є хронічно рецидивним, запальним, сверблячим дерматозом, який часто маніфестує в дітей з обтяженим спадковим анамнезом (наявність у сім’ї інших атопічних захворювань, як-от бронхіальна астма та/або алергічний ринокон’юнктивіт). Сильний генетичний вплив підтверджено численними дослідженнями: конкордантність АЕ в монозиготних близнюків становить 80%, у дизиготних – ​лише 20%.

Важливо розуміти, що маніфестація при АД досить варіабельна та включає наявність екскоріацій, згинальну екзему, дерматит верхньої частини голови, екзему сосків, повік, нігтів, нумулярну екзему, хейліт, пруриго, внутрішньо- та позавушне розтріскування, кандидоз, папульозно-ліхеноїдний варіант, білий лишай і ксероз обличчя.

Цікаво, що підвищення рівня загального чи алергено­специфічного імуноглобуліну Е спостерігається не в усіх хворих на АЕ. Характерними для атопіків є імунні відхилення Th 2 типу, гіперпродукція медіаторів, дефіцит бар’єрної функції шкіри та, як результат, порушення ліпідного метаболізму, формування філагрину й інгібіторів протеаз, порушення дермо­мікробіому.

? Які існують рекомендації щодо догляду за шкірою в пацієнтів з АЕ?

– Звісно, чітке дотримання коректної гігієни шкіри в атопічних дітей є запорукою швидкої відповіді на терапію. До базисних рекомендацій належать адекватне очищення шкіри та купання без застосування агресивних мийних засобів. Важливо підкреслити, що застосування емолентів без підтримувальної проти­запальної терапії призводить до ризику дисемінації бактеріальної чи вірусної інфекції.

? З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику АД?

– До таких захворювань відносять себорейний дерматит, екзему, червоний плоский лишай, коросту, іхтіоз, псоріаз, пара­псоріаз, контактний дерматит, ентеропатичний дерматит, кандидоз тощо.

? Які особливості маніфестації сверблячих дерматозів у дітей?

– Відповідно до чинних класифікацій, розрізняють три варіанти свербежу в дітей, а саме первинно незапальної шкіри; первинно запальної шкіри; з хронічними вторинними екскоріаціями.

Необхідно пам’ятати про ймовірність розвитку лімфоми шкіри (Mycosis fungoides), яку помилково верифікують як АД. Можливим також є злоякісний етіопатогенез свербежу, адже близько 5% лімфом маніфестують у віці до 15 років. Оскільки основним симптомом звернення до дерматолога, педіатра чи лікаря загальної практики є постійний нестерпний шкірний свербіж без іншої симптоматики, діа­гноз лімфоми шкіри є радше винятком, тому й термін його встановлення може бути значно пролонгованим, що погіршує прогноз пацієнта. При верифікації лімфоми шкіри призначають первинну стримувальну терапію: вітамін B12, гістаміноблокатори, ангіопротектори, гепатопротектори, топічні кортикостероїди, інгібітори кальциневрину та мазі з цитостатиками.

? Які особливості призначення антагоністів гістамінових рецепторів для купірування шкірного свербежу в педіат­ричній практиці?

– Надзвичайно важливо при виборі фармакотерапії звертати увагу на профіль безпеки препарату, доведену ефективність, наявність рідких форм, відсутність у складі ароматизаторів і барвників, які є гаптеновими тригерами алергії. Усім цим критеріям відповідає гістаміноблокатор I покоління ­Едермік (диметиндену малеат) – лікарський засіб для перорального застосування, дозволений у дітей від 1 міс. Крім того, існує ­Едермік у вигляді гелю для місцевого застосування, що завдяки спеціально розроб­леній основі швидко проникає в шкіру та починає діяти вже за кілька хвилин. У деяких випадках слід розпочинати терапію з гелю, а за необхідності посилити дію краплями.

Підготувала Світлана Семенченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (500), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

10.06.2021 Терапія та сімейна медицина Офтальмологічна весна 2021: без консервантів

13 лютого відбулася масштабна науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Офтальмологічна весна: без консервантів». За доброю традицією, організаторами цієї щорічної конференції стала кафедра офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (попередня назва – ​НМАПО ім. П. Л. Шупика) й Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України, за спонсорської підтримки представництва компанії Laboratoires Théa (Франція). Цьогоріч для участі в конференції зареєструвалися понад 2060 учасників! Свої доповіді представили провідні офтальмологи з різних куточків України, а також закордонні експерти. ...

30.05.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Роль імунотерапії у лікуванні меланоми шкіри

12-14 березня на міжнародній медичній науково-освітній платформі Medical Knowledge Hub відбулася друга Школа дерматоонкології. Онлайн-захід був орієнтований на лікарів, які займаються діагностикою та лікуванням пухлин шкіри, а саме дерматологів, онкологів, онкохірургів, патоморфологів, суміжних спеціалістів. Особливою подією школи став сателітний симпозіум компанії MSD, у рамках якого провідні фахівці висвітлили сучасні погляди на діагностику та лікування меланоми....

30.05.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Т-клітинні лімфоми шкіри: труднощі первинної диференційної діагностики і таргетна терапія

T-клітинні лімфоми шкіри (ТКЛШ) – ​рідкісна група неходжкінських лімфом, первинна діагностика яких сьогодні викликає труднощі у дерматологів та онкологів. Причиною цього є відсутність позашкірних уражень на ранній стадії захворювання, схожість морфологічних елементів висипу з такими при інших дерматологічних нозологіях і потреба у виконанні декількох біопсій для остаточного підтвердження діагнозу....

29.05.2021 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Що нового в останніх настановах із лікування хронічної серцевої недостатності?

Серцева недостатність (СН) супроводжує будь-яке структурне захворювання серця та може з’являтися при токсичних впливах чи екстракардіальній патології, де серце є органом-мішенню [1]. Зважаючи на швидке збільшення поширеності, СН залишається однією з основних причин захворюваності, інвалідизації та смертності в усьому світі, суттєво погіршує якість життя та потребує значних медико-соціальних ресурсів [2]....