Алергічний риніт у дітей: рандомізоване клінічне дослідження, сфокусоване на симптомах

08.10.2021

Стаття у форматі PDF

Алергічний риніт (АР) зумовлює багато симптомів та ускладнень, які серйозно впливають на якість життя дітей. Метою цього дослідження є оцінювання ефективності та безпеки медичного виробу Нарівент і порівняння їх із такими топічних кортикостероїдів (КС) у контролі симптомів АР у дітей.

АР – це антиген-опосередковане запалення слизової оболонки носа, яке може поширюватися на приносові пазухи. АР є одним із найпоширеніших захворювань у дітей і підлітків – уражає близько 10-40% молодого населення в усьому світі. Протягом останніх 20 років спостерігається значне зростання поширеності хвороби, що паралельно супроводжується збільшенням коморбідної патології, зокрема астми [1]. Часто АР сприймають як легкий розлад: симптоми АР батьки розцінюють як підвищену чутливість, а не хворобу, що часто призводить до відсутності встановленого або неправильно встановленого діагнозу і, відповідно, неадекватного лікування [2]. Така ситуація обтяжує повсякденне життя дитини, якість сну, успішність у школі та соціальну активність, фізичне й емоційне здоров’я [3, 4]. Основними симптомами АР є закладеність (обструкція) носа, ринорея, що супроводжується чханням, свербінням у носі, очах та горлі [4]. Закладеність носа – відмітна ознака АР –  часто є найбільш надокучливим симптомом, який пацієнт хоче усунути найбільше [5, 6]. Із обструкцією носа також пов’язане виникнення типових проблем зі сном, які виникають при АР: порушення дихання уві сні, апное, хропіння [7]. 

Антигістамінні препарати (АГП) I покоління не рекомендовані для використання у дітей через їх седативний ефект, оскільки зумовлюють порушення психомоторних, когнітивних функцій, здатності до навчання [8, 9]. АГП II покоління позбавлені цих побічних ефектів, вони є препаратами вибору для лікування легкого інтермітуючого АР, однак їх ефективність при тяжкому перебігу хвороби низька [8], як і при багаторічному риніті. Це зумовлено тим, що симптоми назальної обструкції не є гістамін-опосередкованими [2, 10]. Тому АГП II покоління в основному зменшують вираженість ринореї, свербіння та чхання.

Фармакотерапія при АР у дітей потребує великої уваги до дозування та уникнення побічних ефектів. Тому зростає інтерес до альтернативних і допоміжних методів купірування симптомів, що дозволяють зменшити обсяг медикаментозної терапії в педіатричній практиці. 

Метою цього дослідження було оцінити ефективність і безпеку медичного виробу Нарівент, спрей назальний протинабряковий (DMG Italia, S.r.l.) та порівняти ефективність його використання з такою інтраназальних КС у веденні педіатричних пацієнтів із симптомами АР. Клінічний досвід показав значно ширший спектр дії спрею Нарівент, ніж початково визначена протинабрякова дія, тому засіб є безпечною альтернативною для усунення симптомів АР. Динаміку змін основних симптомів оцінювали за візуальною аналоговою шкалою (VAS) як між групами застосування спрею Нарівент і топічних КС, так і в кожній групі до та після призначення засобу. 

Пацієнти та методи

Протягом лютого-травня 2012 р. у дослідження було включено 40 пацієнтів чоловічої та жіночої статі віком від 5 до 18 років, які проходили лікування з приводу АР у ЛОР-відділенні (Неаполь, Італія). 

Учасники були рандомізовані на 2 групи: в першій пацієнти отримували по одному вприскуванню спрею Нарівент у кожну ніздрю 2 р/день, у другій (контрольній) – по одному вприскуванню КС (мометазону фуроату моногідрату) в кожну ніздрю 2 р/день. Період спостереження становив 30 днів. Діагноз АР встановлювали на основі критеріїв ARIA [17]. За перебігом АР був класифікований на інтермітуючий (симптоми тривають менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів поспіль), персистуючий (симптоми тривають більше 4 днів на тиждень і більше 4 тижнів поспіль), легкий (симптоми не заважають щоденній діяльності), середньотяжкий (симптоми впливають принаймні на один або декілька аспектів: сон, повсякденну діяльність, заняття спортом, дозвілля та навчання у школі). Пацієнти були обстежені перед включенням у дослідження та через 30 днів. При першому візиті було проведене фізикальне та ендоскопічне обстеження.

Під час кожного відвідування оцінювали основні симптоми АР: суб’єктивне відчуття закладеності носа, ринорею, чхання, свербіння в носі. Пацієнти оцінювати тяжкість симптомів за VAS [22] – лінійною шкалою, де 0 балів – симптоми не турбують, 100 балів – симптом завдає найбільшого дискомфорту, який може бути [23, 24]. Під час дослідження були зафіксовані всі побічні ефекти.

Нарівент – спрей для носа осмотичної дії, який володіє протинабряковим і протизапальним ефектом. Завдяки вмісту маніту – відомого осмотичного агенту – засіб зумовлює протинабряковий ефект [25]. Протизапальний ефект забезпечують такі компоненти, як гліциризин, тритерпеновий глікозид, отриманий з кореня солодки (Glycyrrhiza glabra) [26]. Доведено, що ця сполука є першим прямим інгібітором HMGB1 – внутрішньоядерного білка, який є потужним прозапальним медіатором при вивільненні у позаклітинне середовище [27]. Гліциризин зв’язує білок HMGB1, сприяючи пригніченню його імунної активності [28, 29].

Результати

Середній вік пацієнтів – 9,6 року. Згідно з критеріями ARIA, 19 (49%) хворих мали інтермітуючий АР. За тяжкістю симптомів у 18 (47%) пацієнтів мала місце легка, у 20 (53%) – середньотяжка форма АР. Між групами не було значних відмінностей за демографічними ознаками та характеристиками хвороби.

Результати дослідження згруповані у таблицях 1-5. Через 30 днів використання спрею Нарівент значно зменшилися закладеність (обструкція) носа, ринорея та чхання (Р <0,001). Згідно з оцінкою за VAS, свербіння у носі також зменшилося, але цей ефект не був статистично значущим (табл. 1). У групі інтраназальних КС відмічалося статистично значуще зменшення усіх симптомів АР (табл. 2). У табл. 3 наведено зниження оцінки за VAS для основних суб’єктивних симптомів АР в обох групах у відсотках. При порівнянні показників обох груп не визначено статистично значущої різниці. За час дослідження у 15 (38%) хворих виявлено легкі побічні реакції (табл. 4). У табл. 5 наведені дані про комплаєнтність та застосування допоміжних засобів в обох групах. 

Обговорення

Спектр фармакологічних препаратів для лікування АР дуже широкий, він включає топічні та пероральні протизапальні засоби, АГП, антихолінергічні препарати, кромоглікат натрію, КС, антагоністи лейкотрієнів та низку безрецептурних засобів [11]. Найбільше доказів щодо ефективного контролю над назальними симптомами мають інтраназальні КС. Проте дітям вони показані у разі середньотяжкого перебігу АР. Через профіль безпеки топічних КС їх використання у педіатричних пацієнтів залишається дискусійним питанням [10, 39]. Найбільш частими місцевими побічними ефектами є носові кровотечі, сухість у носі, печіння та поколювання [40], причому перші два зафіксовані і в цьому дослідженні.

Через побічні ефекти стандартної терапії та потребу у тривалому лікуванні АР зростає роль альтернативних методів контролю над симптомами АР у дітей, наприклад медичних виробів, перевагами яких є їх профіль безпеки та відсутність серйозних побічних ефектів. 

У цьому дослідженні у групі інтраназальних КС 100% пацієнтів отримувати додаткове лікування АГП, а у групі спрею Нарівент АГП додатково було призначено тільки 2 дітям. Результати дослідження продемонстрували зменшення вираженості всіх основних симптомів АР, включаючи ринорею, чхання та закладеність носа в обох групах, та не показали істотної різниці між ними. Перевага КС була відмічена лише щодо зменшення інтенсивності свербіння у носі (може бути пов’язана із додатковим призначенням АГП у цій групі). При оцінюванні медіани абсолютного покращення симптому (різниця між середніми балами VAS до та після лікування) кращі показники були у групі спрею Нарівент, це ж стосується і чхання. 

За час дослідження у жодній групі не зафіксовано серйозних побічних ефектів. У групі спрею Нарівент виявлена вища частота виникнення сухості в носі. Однак не можна встановити причинно-наслідковий зв’язок зі складом спрею, оскільки його компоненти володіють муколітичною та змащувальною дією. Імовірно, сухість у носі пов’язана з механічним впливом пристрою при його введенні у носову порожнину. Таке ж припущення і щодо носових кровотеч. 

Таким чином, у цьому дослідженні представлено докази того, що у дітей з АР застосування спрею Нарівент може покращити контроль симптомів АР протягом 30 днів, що зіставне з результатами лікування інтраназальними КС, проте з меншою частотою виникнення побічних ефектів (носових кровотеч). 

Стаття друкується в скороченні.

Список літератури знаходиться у редакції.

N. Mansi, G. D’Agostino, A.S. Scire et al. Allergic Rhinitis in Children: A Randomized Clinical Trial Targeted at Symptoms. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.

DOI 10.1007/s12070-014-0708-4.

Переклала з англ. Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (60) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

29.11.2021 Алергія та імунологія Діагностика та лікування медикаментозної алергії

Реакції гіперчутливості до лікарських засобів (ЛЗ) – ​поширений вид ускладнення медикаментозної терапії, що зустрічається в клінічній практиці, тому питання діагностики, лікування та профілактики медикаментозної алергії турбують багатьох лікарів. 10-11 вересня в рамках проєкту «Життя без алергії. International» відбулася міжнародна науково-практична онлайн-конференція Міністерства охорони здоров’я України «Харчова та медикаментозна алергія: виявити, врятувати, попередити» за участю провідних світових і вітчизняних експертів. Президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков виступив з доповіддю «Пацієнт з медикаментозною алергією: нюанси діагностики та лікування»....

12.10.2021 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в дітей та підлітків: практичне оновлення

Ендогенний гістамін виробляється в цитоплазмі опасистих клітин, циркулювальних базофілів і нейронів шляхом ферментного декарбоксилювання гістидину. Це важливий медіатор запалення, що утворюється під впливом алергенних, запальних, токсичних, хімічних та ятрогенних чинників. Фізіологічна роль гістаміну багатогранна. Це основний медіатор алергічних реакцій негайного типу, регулятор шлункової секреції, нейромедіатор центральної нервової системи [1, 2]. Дія гістаміну триває до 10 хв, реалізується шляхом зв’язування зі специфічними рецепторами на мембранах найрізноманітніших клітин – ​лаброцитів, м’язів бронхів, ендотелію судин і чутливих нервових волокон....

08.10.2021 Педіатрія Сучасні підходи до вибору антибактеріальної терапії при негоспітальній пневмонії у дітей різного віку

Найбільш поширеною причиною розвитку негоспітальної пневмонії (НП) у дітей віком до 5 років є віруси. До того ж, у 30% випадків при ураженні вірусом слизової оболонки дихальних шляхів відбувається приєднання вторинної бактеріальної інфекції. У дітей усіх вікових груп найбільш поширеним бактеріальним збудником НП є Streptococcus pneumoniae. У дітей віком до 5 років захворювання також може виникати внаслідок інфікування Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis та Mycoplasma pneumoniae....

07.10.2021 Педіатрія Пахідермодактилія – незвичайний діагноз при суглобовому синдромі

Зазвичай, коли у пацієнта виникають симетричні потовщення в ділянці міжфалангових суглобів кистей, лікарі найчастіше встановлюють діагноз артрит. Але є стани з подібними симптомами, не пов’язані з запальними процесами у цих суглобах. Пахідермодактилія (від грецького pachy – товстий, dermos – шкіра, dactylos – пальці) – один із них, у дітей зустрічається рідко, тому лікар не завжди одразу може встановити правильний діагноз....