Ортостатична гіпотензія у геріатричних пацієнтів

Ортостатична (постуральна) гіпотензія (ОГ) визначається як стійке надлишкове зниження артеріального тиску (АТ) систолічного (САТ) на >20 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАТ) – ​на >10 мм рт. ст. або одночасно САТ і ДАТ, що виникає внаслідок різкої зміни положення тіла з положення лежачи (кліностаз) у положення стоячи (ортостаз). За артеріальної гіпертензії (АГ) розглядають ОГ у разі зниження САТ >30 мм рт. ст., виразність якого залежить від вихідного рівня АТ [17].

Діагностують ОГ, як правило, за низь­кого САТ(<90 мм рт. ст.) в ортостазі, навіть якщо зниження САТ <20 мм рт. ст. [9]. В альтер­на­тивному варі­анті АТ реєструють за пере­ходу з положення сидячи в стоячи: як пато­логічне врахову­ється зниження САТ/ДАТ >15 мм рт. ст. / 7 мм рт. ст. [51]. ­Значне зниження АТ також може статися в разі ­зміни положення лежачи на сидячи, відповідно, вимірювання АТ лежачи і сидячи може вико­ристовуватись, зокрема у пацієнтів, які прикуті до ліжка [50].

Епідеміологія і прогностична значущість

У загальній популяції поширеність ОГ становить близько 6% і прогресивно зростає з ­віком. Зокрема, у популяційних дослі­дженнях в США ОГ фіксували у <5% осіб у віковій групі 45‑49 років, у 15% – 65‑69 ­років і у >25% – понад 85 років. Частота ОГ варіює залежно від клінічних станів – ​від 5 до 60% [4]. Так, нейрогенну ОГ діагностують із частотою 50% за хвороби ­Паркінсона, 70% – ​за множинної системної атрофії, 100% – ​за ізольованої вегетативної недостатності, 80% – ​за травм спинного ­мозку, що призводять до квадриплегії [17, 23, 28].

Загалом у 20% хворих на цукровий діабет (ЦД) реєст­рують ОГ, а серед осіб літнього віку з трива­лим перебігом хвороби – ​у 65% [61]. Суттєво зростає поширеність ОГ за множинної патології: у здорових осіб ­частота ОГ становить 6%, у пацієнтів >75 років із мультиморбідністю – ​≥50% [42]. ­Пов’язана з ОГ госпіталізація на 100 тис. дорослих у старості зростає у 6 разів – ​із 36 у загальній попу­ляції до 233 у віковій групі >75 років [52].

Для ОГ характерний несприятливий прогноз щодо загальної смертності в середньому, похилому і старечому віці; ­кардіо- і цереброваскулярної смертності та захворюваності. У тривалому спостереженні (26 років) відносний ризик (ВР) інфаркту міокарда зростав на 88%, застійної серцевої недостатності – ​на 65%, інсульту – на ​83%, фатальних серцево-­судинних подій – на 177%, смерт­ності від усіх причин – на ​68% [26].

Асоціюється ОГ із розвитком лейкоареозу і пору­шенням когнітивних функцій. За деменції погіршення автономної регуляції визначає високу частоту ОГ [13, 55, 57].

ОГ належить до головних чинників ­ризику падінь, які, своєю чергою, є основною причиною травматичної смерті в ­похилому і старечому віці. Найсуттєвіший внесок в епідеміологію падінь припадає на ятро­генну ОГ, пов’язану з антигіпертензивною терапією [45, 62].

Прогноз ОГ залежить від її часових харак­теристик: зниження АТ упродовж 1-ї ­хвилини ортостазу пов’язане з найбільш несприятливим прогнозом щодо запаморочень і від­далених несприятливих наслідків. Рання ОГ асоцію­ється з найвищою частотою пере­ломів, ­непритомності та смерті (18, 9, 17 і 31,4 на 1000 людино-років відповідно) [41].

Патофізіологія

Під впливом гравітації за переходу в орто­стаз перерозподіляється внутрішньо­судинний об’єм: близько 10% (300‑1000 мл) крові депонується у венах нижніх кінцівок і черевної порожнини, зменшуються ­венозне повернення і серцевий викид. Термінова (упродовж декількох секунд) компенсаторна реакція стабілізації АТ забезпечується через барорефлекс: активація симпатичної нервової системи (СНС) і одночасне зниження активності пара­симпатичної призводить до приско­рення частоти серцевих скорочень (ЧСС), збільшення венозного ­повернення, скоротливості міокарда, тонусу резистив­­них судин.

Постуральному зростанню пери­­феричного судинного опору належить центральне ­місце у відновленні АТ. За подальшого перебування у вертикальному положенні долучаються системи довготривалого контролю АТ: активується система ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС), підвищується секреція вазопресину.

У старості формування схильності до ОГ визначається сукупністю вікових змін, ­зокрема зниженням чутливості судинних α₁-адренорецепторів, недостатньою хроно­тропною реакцією серця, порушенням баро­рефлексу на тлі зростання ­артеріальної жорсткості, порушенням автономної регуляції загалом. Артеріальна ригідність, маркер судинного старіння, корелює з пору­шенням автономної реакції на ортостаз незалежно від наявності АГ уже в зрілому віці [11, 35, 40].

Порушення відчуття спраги та обмежена здатність нирок підтримувати внутрішньо­судинний об’єм за умов зниженого спожи­вання рідини або її втрати призводять до дегідратації, відповідно збільшуючи імовір­ність ОГ [53]. Крім того, важливе значення має вік-­залежне зниження зору і пору­шення функціо­нування вестибулярного апарату.

Класифікації та етіологічні чинники ОГ

Розрізняють гостру (гіповолемія, вжи­вання певних медикаментів, тривалий ліжко­вий режим, блювання, кровотеча, надниркова недостатність) і хронічну ОГ, яка і є предметом публікації. Залежно від часу початку ортостатичного падіння АТ виокремлюють ­класичну, відстрочену (сповільнену, прогресу­ючу) і ­ранню (початкову) ОГ, для якої і дотепер немає загальновизнаного визначення.

У разі класичної ОГ падіння АТ відбува­ється впродовж перших 3 хв перебування у вертикальному положенні, ­у разі відстроченої – ​після 3 хв стояння. За ранньої ОГ відбувається стрімке, протягом перших 15 с пере­ходу в орто­стаз, виразне зниження САТ >40 мм рт. ст. або ДАТ >20 мм рт. ст., за яким іде швидкий період відновлення, що зазви­чай триває <40 с [9]. У літніх осіб старшого віку з ранньою ОГ спостерігають виразні симп­томи ортостатичної непереносимості, переважно запаморочення [10]. За етіо­логічною ознакою і патофізіо­логічними механізмами визначають пер­винну і вторинну, ­нейрогенну і ненейрогенну ОГ [34] (табл. 1).

До первинних належать нейрогенні ОГ, насамперед за нейродегенеративних сину­клеїнопатій, для яких характерне аномальне накопичення білка α-синуклеїну в центральній і периферичній нервовій сис­темах (­як-от хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві, ізольована (первинна) веге­тативна недостатність тощо) [20]. Частота окремих вторинних ОГ визначається етіологічним чинником: поширеність АГ і ЦД ­незрівнянно вища за, наприклад, дефіцит вітаміну В₁₂ або хворобу Чагаса. Особлива увага до ятрогенної ОГ зумовлена її високою частотою, яка суттєво зростає з віком, а ­також зворотністю в разі скасу­вання препаратів або зменшення дозувань [46]. Значення індукованої медика­ментами ОГ підтверджується тим, що у Міжнародній класи­фікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) вона кодується окремо як І95.2, тоді як загалом ОГ – ​І95.1 [2].

У таблиці 2 наведено ліки, які можуть зумовлювати ОГ. До цього переліку додано антидіа­бетичні препарати інгібітори натрій-­глюкозного ­котранспортера 2-го типу (гліфло­зини, SGLT‑2), що через вазодилятаторний, діу­ретичний і кардіоінгібіторний ефекти підвищують ризик ОГ. Зв’язок між використанням гліфлозинів і OГ у пацієнтів із ЦД є складним, подібним до такого для антигіпер­тензивних засобів, оскільки ЦД підвищує ­ризик ОГ (як ознака вегетативної нейропатії), тоді як належний контроль гіпер­глікемії, ­зменшення маси тіла знижують імовірність нейро­патичних ускладнень [5].

Нині запропоновано класифікаційний розподіл ОГ на нейрогенну, кардіо­генну і змішану з виокремленням домінуючого пато­фізіологічного гемодинімічного механізму – ​зниженого судинного ­периферичного опору або серцевого викиду (табл. 3) [15].

Клінічна симптоматика

Ортостатична гіпотензія може мати як симптоматичний, так і безсимптом­ний пере­біг. У понад двох третин пацієнтів превалює безсимптомний перебіг ОГ­[47]. Симптоми є наслідком гіпоперфузії ­мозку (запаморочення, «порожнеча в голові», ­нудота, уповільнення когнітивних функцій, ­синкопе), сітківки ока та зорових шляхів (розмитість, затемнення зору), слухового апарату, м’язів верхньої частини тіла і нижніх кінцівок (біль у шиї та плечах, відчуття «ватних» ніг), легенів (слабкість та задишка через гіпоперфузію верхівок легень) і рідко серця (стенокардія ­навіть за прохідності коронарних артерій). Такі симптоми можуть виникати під час вставання з положення лежачи, іноді під час сидіння. Пацієнти з тяжкою ОГ не можуть самостійно перейти з ­положення лежачи, не відчуваючи передсинкопальних ознак або втрати свідомості. У геріатричних пацієнтів ОГ вважається найчастішою причиною непритомності. Ці симптоми посилюються за фізичного навантаження та після вживання калорійної їжі. Тривалий постільний режим погіршує ОГ: атрофія мускулатури призводить до порушення функціонування «м’язового насоса», важливого механізму веноз­ного повернення до серця під час актив­них рухів, атрофія серцевого м’яза асоцію­ється зі зменшенням серцевого викиду [39].

Зазвичай симптоми ОГ виникають у ранковий час, що пов’язують зі зменшенням внутрішньосудинного об’єму крові, зумовленого ніктурією і постуральним діурезом. Також ОГ може поєднуватись із постпранді­альною гіпотензією, генез якої вбачається у депонуванні крові у розширених венах черевної порожнини через інсулін-залежну вазодилатацію [14, 32].

Найчастіші ознаки ОГ уміщено до ­шкали симптомів ортостатичної непереносимості SSS-OI. Тяжкість симптомів оцінюють за візу­альною шкалою від 0 до 10, їх згрупо­вано до семи пунктів: 1) запаморочення та пресинкопе; 2) порушення зору (зміни кольору, видіння, посилення яскравості, затемнення або потемніння, тунельний зір); 3) синкопе; 4) порушення слуху (послаблення слуху, тріск і шум у вухах); 5) біль у шиї, потилиці, плечах, попереку, серці; 6) слабкість, ­втома, млявість; 7) серцебиття та гіпергідроз [8].

­Часто виникнення і тяжкість симптомів ОГ визначається не стільки ступенем ­падіння АТ, ­скільки абсолютними значеннями тиску в орто­стазі. У пацієнтів з паркінсонізмом за виконання тілт-тесту зниження САТ >60 мм рт. ст. у 33% випадків не супроводжувалось симптомами ортостатичної непере­носимості, водно­час чутливим маркером симптоматики був середній АТ <75 мм рт. ст. [53].

Найтяжчий перебіг і наслідки ­притаманні саме нейрогенній ОГ. У таблиці 4 представлено клінічну характеристику нейро­генних ОГ загалом і за синуклеїнопатій зокрема [22]. Супутня патологія значною мірою ускладнює симпто­матику і прогнози ОГ (як-от анемія, часта пато­логія у літніх пацієнтів) через зменшення кисень-транспортувальної функції крові.

Діагностика ОГ

Основою діагностування суто ОГ є резуль­тати ортостатичних проб: активної (АОП) та/або з пасивним ортостазом (ПОП) на пово­ротному столі (тілт-тест). У разі АОП АТ і ЧСС вимірюють спочатку у вихідному стані через 5 хв перебування в горизонтальному положенні лежачи, потім – ​на 1 і 3-й хв ­після набуття вертикального положення.

Якщо пацієнт не в змозі стояти, виміри виконують при переході з положення лежачи в положення сидячи.

Особливості клінічної симптоматики ­можуть ініціювати ­проведення АОП за ­різних умов: після іжі, приймання медикаментів, ­фізичного навантаження, пробу­дження в ранковий час. За допомогою АОП виявляють ранню (початкову) і класичну ОГ. АОП слід виконувати пацієнтам з епізодами непритомності за симптомів ортостатичної інтолерантності та в разі непояснених падінь [9].

ПОП виконують на поворотному столі із піднятим головним кінцем за Вестмінстерським протоколом. Окрім початкової та класичної ОГ, вона допомагає виявити відстро­чену її форму (сповільнену, прогресуючу), коли АТ знижується після 3 хв орто­стазу з різною швидкістю, зазвичай із невеликими змінами ЧСС [9].

Під час ­проведення ПОП, на від­міну від АОП, елімінується ефект ­збільшення веноз­ного повернення за напруження ­м’язів нижніх кінцівок у положенні стоячи.

Власне, постійний запис електрокардіо­грами для відстежування динаміки ЧСС є елементом диференціальної діагностики: відсутність адекватного компенсаторного приросту ЧСС на ортостатичне зниження АТ може вказувати на вегетативну дисфункцію, ­також слід виключити кардіологічні ­причини хроно­тропної недостатності [44].

Тахікардія (ЧСС >100 уд./хв або приско­рення ЧСС >30 уд./хв) може бути ознакою гіповолемії або синдрому постуральної тахі­кардії за відсутності ОГ. Порівняльну характеристику ОГ та її клінічних масок представлено в таблиці 5 [30].

Амбулаторний моніторинг АТ відіграє велику роль у діагностуванні ОГ, оскільки надає інформацію про її частоту і виразність епізодів, характер провокувальних чинників, наявність ізольованої АГ у положенні ­лежачи, нічної АГ та інших пору­шень циркадного ритму АТ, постпрандіальної гіпотензії.

У дослі­дженні SPRINT у літніх гіпертензивних осіб з ОГ частіше реєстрували ефект білих халатів, non-dipping і reverse dipping ­патерни добового ритму АТ [18].

Проба Вальсальви, за якої фіксують фазність динаміки АТ і ЧСС, оцінює стан вегетативної нервової системи і є компонентом диференціальної діагностики нейрогенної ОГ. З погляду на переважно безсимптомний перебіг ОГ у таблиці 6 виокремлено групи високого ризику, у яких слід здійснювати ціле­спрямований пошук ОГ [2].

Крім того, у пацієнтів, схильних до ризику ОГ, реко­мендовано виконувати цілеспрямований скринінг симптомів (табл. 7) [19].

Симптоми ортостатичної непереносимості не є діагностичним критеріями ОГ, ­оскільки вони можуть бути спричинені вести­булярними розладами, ­аномаліями ходи, пригніченням ЦНС, алкоголем і нарко­­тичними засобами, «подібним до сп’яніння синдромом» (відчуття порушення ­балансу та нестабільності, подібного до легкого сп’яніння у пацієнтів із паркінсонізмом). Паці­єнти з деменцією, попри занизький АТ в ортостазі, не можуть визначитись із симпто­мами гіпоперфузії. Діагностичний алгоритм розроблено залежно від етіології ОГ. Суттєвим є встановлення нейрогенного або ненейрогенного ­ґенезу: ознаки ураження веге­тативної системи (ВНС) вказують на нейро­генну ОГ, за інших медичних причин ­йдеться про ненейрогенну її форму в разі зменшення об’єму циркулюючої крові, депонування крові, побіч­них ефектів ліків. Основи диференціальної діаг­ностики представлено в таблиці 8 [39].

Ненейрогенна форма превалює в ­структурі ОГ, виникає без явного ураження СНС і зазвичай зникає після усунення причини: зменшення внутрішньосудинного об’єму, депонування крові у венах, вживання ­певних ліків. Ненейрогенні OГ супрово­джують хронічні захворювання: серцева недостатність (до 40% у літніх пацієнтів і понад 80% госпіталізованих через загострення), аортальний стеноз, міокардит, перикардит, ­хронічна надниркова недостатність зі зниженою мінерало­­кортикоїдною активністю.

Нейрогенна форма – ​у разі підозри на нейро­генний генез ОГ слід виконати ­ретельний неврологічний огляд, ­особливу увагу приділити ознакам паркінсонізму, мозочкової атаксії, когнітивної дисфункції, розладам поведінки уві сні, оскільки вегетативна недостатність може бути ознакою синуклеїнопатії ЦНС. Хронічна вегетативна недостатність без моторних, когнітивних або сенсорних симптомів є основою ­діагностики ізольованої вегетативної недостатності, яка далі може мати перебіг як ізольований веге­тативний синдром, або може ­розвинутися синуклеїнопатія ЦНС. Нейрогенна ОГ із сен­сорними симптомами дає підстави запідозрити нейропатію дрібних волокон. Сенсорні симптоми найчастіше (у разі ЦД чи аміло­їдозу) виникають у дистальних ділян­ках кінці­вок як пекучий біль або відсутність / зменшення болю і відчуття темпе­ратури. Значно рідше сенсорні симптоми (паранео­пластичні та імуно­опосередковані нейро­патії або гангліопатії) можуть бути частковими та дифузними, ­іноді тяжкими й ­поширеними, що призводить до руйнівної сенсорної пропріоцептивної атаксії. Сімейний анамнез нейрогенної ОГ та сенсорних симптомів вказує на спадковий транстиретиновий амілоїдоз [38].

З погляду на поліетіологічність ОГ під час клінічного обстеження акцент слід робити на симптоми й амнестичні дані, які свідчать про причини та обтяжливі чинники ОГ: слабкість, кров у сечі та калі (анемія), амавроз, афазія, дизартрія, порушення моторних та інших функцій (інсульт), брадикінезія, тремор, хитка постава, порушення ходи (паркінсонізм), біль у ділянці серця, перебої серцевого ритму, задишка (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, міокардит, перикардит), пігментація, утворення на шкірі (хвороба Адді­сона, феохромоцитома), симптоми після їди (постпрандіальна гіпотензія), сексуальні ­групи ризику (ВІЧ, нейросифілис) тощо. Тривогу зумов­люють такі симптоми, як випорожнення з домішками крові, позитивний тест на ­скриту кров, кров за ректального дослі­дження [29].

Базові тести, незалежно від нейрогенного або ненейрогенного ґенезу ОГ, охоплюють ЕКГ, аналіз крові, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня електролітів, ТТГ, віта­міну В₁₂, альбуміну (особливо важливо в разі втрати ваги, мультиморбідності). Визначення парапротеїнемії (кров, сеча) рекомендо­вано пацієнтам з ознаками периферичної нейро­патії. Панель паранеопластичних тестів доцільна за нейрогенної ОГ у разі підозри на ­аутоімунні хвороби чи пара­неопластичний синдром (часто підгострий початок і відпо­відні неврологічні та конституціональні симптоми). Зокрема, пошук рідкісних причин може потребувати виконання хвороба-­специфічних тестів, наприклад люмбальної пункції, електроміо­графії (синдром Гієна–­Барре) або осмолярності сечі та ­плазми, концент­рації вазо­пресину (нецукровий ­діабет). Визначення рівня нор­адреналіну в крові ­важливо не тільки з по­гляду діагностики, а й для вибору адекватного лікування.

Дослі­дження швидкості кровотоку в ­ектра- і інтракраніальних судинах дає змогу з’ясувати вплив ортостазу на мозковий крово­тік. За допомогою пристрою ближньої інфра­червоної спектроскопії (NIRS), прикріпле­ного до чола, відстежують забезпе­чення тканин киснем (співвідношення насиченого киснем гемоглобіну до загального) під час стояння [37]. Власне, діагностика передбачає встановлення ОГ per se, визначення її етіології та обтяжувальних чинників. Зважаючи на поширеність ОГ, її частоту і безсимптомність у літніх осіб, вимірювання АТ в ортостазі після 5-хвилинного положення лежачи або сидячи має стати рутинною процедурою в геріатричній практиці. Врахову­ючи поліфармацію у популяції літніх пацієн­тів і потенційну зворотність ятрогенної ОГ потрібен аналіз усієї фармакотерапії. Етіологічна діагностика ОГ часто також потребує залучення фахівців і спеціальних методів дослі­дження (як-от неврологів за діагнос­тики нейродегенеративних захворювань) [9].

Лікування

Метою лікування пацієнтів з ОГ є не нормалізація АТ, а швидше зменшення симптомів, що охоплює зниження ризику падінь і пов’язаних із ними травм, подовшення безпечного часу стояння та покращення фізичних можливостей щодо мобільності та самостійного функціонування.

Тактика лікування визначається наяв­ністю або відсутністю симптомів ОГ. ­Окрім терапії основного захворювання, усіх пацієнтів з ОГ (як симптомних, так і безсимптомних) навчають методів контролю – ​постійного і за появи симптомів.

Фармакотерапія рекомендована лише в разі збереження симптомів ОГ на тлі етіо­логічних і немедикаментозних втручань.

Першочерговим завданням лікування, зважаючи на ятрогенну ОГ (як найпоширенішу в геріатричній популяції), є перегляд медикаментів, які приймає пацієнт. Така тактика полягає у скасуванні потенційно небезпечних лікарських засобів, призначення препаратів інших класів із меншим ризиком ОГ, розподіл добової дози, приймання перед сном. Особ­ливе місце посідає питання медикаментозної терапії АГ у літніх пацієнтів: агресивне антигіпертензивне лікування для зниження САТ<140 мм рт. ст. може бути невиправданим, особливо за виразної лабільності АТ, фізичної немічності, когнітивних порушень, функціо­нальних обмежень, епізо­дів непритомності та падінь в анамнезі [31].

Немедикаментозне лікування ОГ

Немедикаментозне лікування є наріжним каменем, терапією 1-ї лінії: реалізація на­вченими пацієнтами простих заходів, яких здебільшого достатньо для усунення симпто­матики [1, 12, 16, 24, 25, 59].

Зокрема, слід дотримуватися таких кроків:

1. Мають бути з’ясовані чинники, що провокують і/або збільшують симптоми ОГ (здебільшого це швидке вставання вранці, висока навколишня температура, гарячі ванни і душ, напруження, калорійна їжа. Рекомендовано вставати повільно, приблизно впродовж 15 с, уникати переїдання, виключити алкоголь.
2. Для покращення фізичного стану реко­мендовано виконувати фізичні вправи в положенні сидячи або лежачи (велотренажер, гребний тренажер) або в басейні. За ­тривалого ліжкового режиму пацієнти мають, якщо можливо, виконувати фізичні вправи в ліжку сидячи.
3. Фізичні контрманеври – ​­перехрещення ніг, присідання, напруження м’язів ніг, рук, живота, сідниць – підвищення САТ на 10‑15 мм рт. ст. забезпечує досить ­швидке послаблення або усунення ортостатичних симптомів. Найдієвіший спосіб – ​це напруження м’язів ніг.
4. Збільшення об’єму позаклітинної ­рідини завдяки підвищенню добового спожи­вання солі (6‑10 г) солі та рідини (>2‑3 л ­рідини). ­Зокрема, АГ і серцева недостатність накладають обмеження на ці рекомендації. Недостатнє споживання кухарської солі часто є перепоною для медикаментозного контролю симптомів ОГ: вазоконстриктори можуть виявитися мало / низько ефективними в разі зниженого внутрішньо­судинного об’єму.
5. Швидке (за 2‑4 хв) вживання 500 мл прісної води у пацієнтів із нейрогенною ОГ: у відповідь на швидке ­розтягування органів шлунково-кишкового тракту рефлекторно підвищує симпатичний тонус, через 20‑30  хв розвивається пресорна реакція (серед­ній АТ може підвищитися на 30‑40 мм рт. ст.), гіпертензивний ефект зберігається близько двох годин.
6. Використання компресійного трико­тажу ефективне майже у 40% пацієнтів із симптомною ОГ. Раніше рекомендували компресію 30‑50 мм рт. ст. для нижніх кінці­вок і 20‑30 мм рт. ст. – для живота. Нині рекомендовано застосовувати черевний широ­кий пояс і компресійні панчохи до талії (колготи), які створюють тиск ­щонайменше від 15 до 20 мм рт. ст., водночас панчохи до колін або стегон зазвичай не використовують. Компресійні колготи погано переносять геріатричні пацієнти, тоді як черевний пояс є хорошою альтернативою.
7. Спання з піднятою на 30‑45° (>10°) верхньою частиною ліжка (узголів’я) або на високих подушках (20‑30 см), за таких умов зменшується нікту­рія, тобто екскреція натрію і води, а також нічне підвищення АТ [56].

Порівняльний аналіз ефективності немедикаментозних методів у геріатричних паці­єнтів (60‑92 років) продемонстрував най­більший ефект швидкого ­вживання води: у 56% пацієнтів у вертикальному ­положенні САТ підвищився на 12 мм рт. ст. Абдомінальні пояси забезпечили підвищення САТ на 10 мм рт. ст. у 52% випадків, фізичні вправи – ​на 7,5 мм рт. ст. у 44%. Найменший ефект встановлено за використання еластичних панчіх: підвищення САТ на 6 мм рт. ст. зафіксовано у 32% пацієнтів [36].

У таблиці 9 представлено перелік методів нефармакологічної корекції [22].

Фармакотерапія ОГ

Фармакотерапію у пацієнтів з ОГ застосову­ють як додаткову (до лікування основного захворювання і реалізації немедикаментозних методів), яка спрямована на зменшення симптомів у симптомних пацієнтів. До препаратів 1-ї лінії належать флудрокортизон (не затвер­джено для лікування ОГ) і мідодрин, затвер­дженими є ​мідодрин, дроксидопа.

Флудрокортизон – ​синтетичний аналог альдостерону збільшує реабсорбцію натрію і води, об’єм циркулюючої рідини, виве­дення калію та іонів водню, підвищує чутли­вість α-адренорецепторів судин до цир­кулюючих катехоламінів [44]. Препарат ефективний за адекватного вживання кухонної солі, пресорний вплив триває від 18 до 36 годин. Його приймають у мінімальній ефективній дозі, яку визначають титруванням від 0,01 до 0,2 мг. Як правило, клінічно значущий ефект спостерігають після 7 днів терапії. Коротко­строкові побічні та реакції: АГ леж., гіпокаліємія, гіпокальціємія, периферичні набряки, що обмежує застосування препарату за АГ, серцевої та ниркової недостатності. Для зниження ризику гіпокаліємії рекомендовано вживати їжу, багату на калій або препарати калію. Віддалені несприятливі ефекти пов’язані з мінералокортикоїдною актива­цією: одночасно з АГ фіброз органів – ​міше­ней, зокрема серця і нирок. Доцільним є короткострокове застосування препарату в дозуванні <0,2 мг/день [15].

За даними Кокранівського аналізу, маємо сумніви щодо достовірності ефектів флудрокортизону в разі ОГ за ЦД і хвороби Паркін­сона, а також брак даних для тривалого лікування за інших захворювань [58].

Мідодрин – ​α-адреноміметик, його актив­ний метаболіт, взаємодіючи з α1-адрено­рецепторами артеріол і венул, зумовлює коротко­часний (2‑3 год) пресорний ефект. Цей препарат затвер­джений для ліку­вання паці­єнтів із нейрогенною ОГ [33, 60]. Ефективна доза зазвичай ­становить 5 мг, індиві­дуальна ​встановлюється завдяки ­титруванню, починаючи з 2,5 мг, максимальна ­разова доза – ​10‑15 мг, добова – ​37,5 мг. ­Препарат призначають тричі на добу: вранці перед підйомом, ­перед обідом і не ­пізніше ніж за 5‑6 год. до сну (08:00, 12:00, 16:00). Допус­тиме також застосування препарату «на вимогу»: за 30‑45 хв до передбачува­ного навантаження ортостазом. Через ризик АГ леж. пацієнти мають бути попере­джені про те, щоб не лягати протягом 4 год після приймання мідо­дрину. Побічні ефекти: АГ леж., свербіж, парестезії, зуд. Слід уникати призначення препарату за ішемічної хвороби серця і захворювань периферичних артерій.

До препаратів 2-ї лінії належать дроксидопа, піридостигмін, атомекситин, які призначають у доповнення до засобів 1-ї лінії за недостатньої ефективності.

Дроксидопа – ​синтетична ­амінокислота, метаболізується DOPA-декарбоксилазою до норадреналіну, САТ підвищується в орто­стазі майже на 10 мм рт. ст. Препарат затвер­джений для лікування нейрогенної ОГ [6, 21]. Дроксидопа є агентом короткої дії з піком пресорної реакціії через 3,5 год після застосування. Рекомендовані дози 100‑600 мг ­тричі на добу, індивідуальна доза підбирається тит­руванням. Клінічний досвід підтвер­джує необхідність врахування активності пацієнта: за розладів руху та активності лише вранці (вранішний туалет, приготування їжі) ­доцільно обмежетись ранковою дозою, за інших профілів активності можливе дворазове приймання або вищої дози вранці та меншої – ​вдень і ввечері. Найсильнішу пресорну реакцію спостерігають у пацієнтів із нейрогенною ОГ із низьким рівнем норадрена­ліну в плазмі крові: концентрація <220 пг/мл має високу чутливість і специфічність для прогнозування пресорної реакції. На тлі застосування карбидопи >200 мг/день ефективність препарату знижується, синергічний ефект простежується за поєднання з інгібіторами зворотного захоплення норадреналіну та адрено­міметиками.

Піридостигмін – ​зворотний інгібітор холін­естерази, який підвищує ДАТ пере­важно у вертикальному положенні [54]. ­Зокрема, пози­тивним аспектом дії препа­рату є відсутність посилення АГ леж., ­затримки рідини; недоліком – ​незначний вплив на зниження АТ (лише близько 4 мм рт. ст.) в ортостазі [49]. Препарат можливо застосовувати за хронічної серцевої недостатності. Завдяки здатності підвищувати моторику кишківника має позитивний ефект за автономної недостатності із закрепами [19].

Застосування в комбінації з мідодрином або аторексетином демонструє синергічний ефект щодо підвищення АТ в ортостазі та зменшення симптомів.

Атомоксетин – ​cимпатоміметик цент­ральної дії, інгібітор зворотного захоплення норадреналіну, приймають у дозі 10‑18 мг двічі на день [43]. Препарат має дозо­залежний ефект, що робить його особливо актуальним за центральної дизавтономії як при мультисистемній атрофії. Натепер його регламентовано для лікування пацієн­тів із дефіцитом уваги і гіперактивними розладами, але не для ОГ. Ампрелоксетин як новітній препарат тривалої дії успішно пройшов ­другу фазу клінічних випробувань лікування нейро­генної ОГ [27].

Октреотид – ​синтетичний аналог сомато­статину, який зменшує кровотік у судинах ­черевної порожнини і депонування крові в них в ортостазі та після їжі, покращуючи симптоматику ОГ і постпрандіальної гіпотонії [9]. Його застосування обмежується парентеральним способом введення і побічними реакціями з боку шлунково-кишкового тракту.

Десмопресин – ​синтетичний аналог анти­діуретичного гормону, активуючи ­рецептори вазопресину 2-го типу в канальцях ­нирок, збільшує реабсорбцію води, зумовлює незнач­ний вазоконстрикторний ефект ­завдяки впливу на судинні рецептори вазопресину 1-го типу. Окрім нецукрового діа­бету центрального генезу, первинного нічного енурезу в дітей, десмопресин призначають (таблетки, інтраназально спрей або краплі) пацієнтам з ОГ і нічною поліурією [48].

У таблиці 10 представлено дозування, меха­нізми дії та побічні ефекти препаратів для лікування нейрогенної ОГ [39].

АГ леж. у поєднанні з ОГ може бути як побіч­ним ефектом лікування вазоконстрикторами, так і не залежати від фармако­терапії; фіксують у половини хворих із нейрогенною ОГ і діагностують за АТ>140/90 мм рт. ст. після 5 хв у положенні лежачи [14].

Порушення добового ритму АТ може проявлятися у формі reverse dipping, зазвичай за тяжчої АГ леж., або в більш легких випадках як non-dipping. Збільшення венозного повернення зумовлює тиск-залежний ­діурез, що призводить до виразного змен­шення внутрішньосудинного об’єму, посилення тяжкості OГ вранці. Виникає парадоксальна ситуація: обидва стани потребують ­лікування, але кожен із них асоціюється із загостренням іншого.

Рекомендації щодо АГ леж. мають консен­сусний характер:

• у денний час уникати положення ­лежачи – відпочивати або дрімати в кріслі з ногами, спущеними на підлогу;
• спати з піднятим узголів’ям на 30‑45° або на 25 см;
• уникати застосування флудрокортизону (через довгий період напіввиведення), діуре­тиків і антигіпертензивних засобів тривалої дії;
• обмежити споживання води на ніч, щоб уникнути надмірного діурезу і натрійурезу;
• приймати на ніч ­антигіпертензивні препарати короткої дії для полегшення нічної АГ, загалом серед можливих засобів нітро­гліцериновий пластир, силденафіл, капто­прил, лозартан, небіволол, гідралазин, кло­ні­дин і ніфедипін;
• перед сном споживати вуглеводні страви з високим глікемічним індексом для спричинення постпрандіальної гіпотензії та зменшення венозного повернення до ­серця;
• переглянути режим пресорної терапії – ​в ідеалі пресорні засоби за потреби бажано використовувати у мінімальних дозах, а не регулярно, не приймати вазоконстрик­тори принаймні за 4 год до сну [11].

Постпрандіальна гіпотензія характерна для літніх пацієнтів із симпатичною недостатністю і може бути її єдиним симптомом, навіть без ОГ. Вона визначається як зни­ження САТ>20 мм рт. ст. упродовж 2 год ­після початку прийому їжі, або <90 мм рт. ст. у разі, коли передпрандіальний рівень САТ сягає ≥100 мм рт. ст. Лікування починається з ­рекомендацій щодо менших порцій і більш частих прийомів їжі з низьким вмістом вугле­водів та уникненням алкоголю. За АГ доцільною є хронотерапія, побудована у такий спосіб, щоб пік дії антигіпертензивних препаратів не припадав на ­години ­після вживання їжі. Акарбоза (50‑100 мг перед їжею), інгібітор α-глюкозидази, гальмує інсулін-залежну вазодилатацію завдяки зменшенню шлунково-кишкового всмоктування глюкози. Вазоконстриктор мідодрин, вжитий безпосередньо перед або під час їжі, зменшує зниження АТ. Аналог ­соматостатину октрео­тид підшкірно (0,2‑0,4 мкг/кг) зумовлює вазоконстрикцію мезен­теріальних судин і є дуже ефективним для послаблення постпрандіальної гіпотензії; серед побічних реакцій ​нудота та біль у животі [3].

Немічність (frailty) асоціюється з більшою поширеністю OГ та вищим рівнем смерт­ності. Ступінь немічності прямо корелює з ОГ і симптомами ортостатичної непероносимості. В Ірландському лонгитудінальному вивченні старіння (TILDA) OГ поєднувалась з уповільненою швидкістю ходи, маркером фізич­ної немічності та меншою довжиною кроку: учас­ники з найповільнішого тертиля швидкості ходи мали значно більше ­зниження САТ в орто­стазі ­порівняно з тими, хто мав вищу швидкість ходи [7]. У немічних осіб більш виразне раннє та протягом 3 хв постуральне зниження із САТ, порушене ­відновлення АТ, вищий ризик падінь, що свідчить про необхідність індивідуального лікування [50].

Когнітивні порушення за ОГ асоціюються з погіршенням когнітивних функцій, підви­щенням ризику деменції на 21% [43‑47]. У паці­єнтів із помірними когнітивними порушеннями, зокрема з хворобою Паркінсона, ОГ підвищує ризик конверсії в деменцію [11].

Поліфармація – ​одночасне ­застосування ≥5 медикаментозних засобів. Частота ОГ у разі ­приймання 0, 1, 2, 3 і більше медикаментів становила 35, 58, 60 і 65% відповідно в амбула­торних пацієнтів >75 років [42].

Висновки

Поширеність ОГ зростає з віком, вік-­асоційованою пато­логією, мультиморбідністю, немічністю; ОГ має несприятливий прогноз щодо смертності, захворюваності, падінь, деменції, госпі­талізації. Схильність до ОГ у старшому віці визначається сукупністю віко­вих змін із боку серцево-судинної, нерво­вої та сечовидільної систем.

Діагностичний пошук охоплює, крім встановлення ОГ за активної / пасивної ортостатичної ­проби, скринінгу безсимптомної ОГ у групах високого ризику, визначення етіо­логічних чинників із початковим виокремленням нейро­генної та ненейрогенної ОГ. ­Лікування пацієнтів зОГ спрямо­ване на зменшення симптомів і ризи­ків, пов’язаних із ОГ. Пріо­рітетним є ­перегляд і корек­ція поточної фармакотерапії, немедика­ментозного лікування (поведінка, чинники ­довкілля, їжа, фізичні вправи, сон, компресій­ний одяг). ­

Показанням до фармакотерапії нейро­генної ОГ є недостатня ефективність немедика­ментозних методів втручання, які представлені препаратами 1-ї (флудрокортизон, мідо­дрин) і 2-ї ліній.

Ключовими поло­женнями є:

• Діагностика ОГ базується на ­визначенні АТ в ортостазі, а не симптомах ортостатичної непереносимості.
• ОГ поширена в осіб старшого віку і у своїй основі має фізіологічні (вікові ­зміни) і патологічні (вік-асоційована патологія, медика­менти) компоненти.
• Діагностичний алгоритм охоплює встановлення ОГ, визначення ­нейрогенного і ненейрогенного характеру, пошук етіо­логічного чинника, агентів погіршення ОГ і симптомів (фізичні вправи, їжа, ­тривалий постільний режим, високі ­температура і воло­гість довкілля), особливих станів (АГ леж. і постпрандіальна гіпотензія).
• Нейрогенна ОГ є ознакою автономних неврологічних розладів (діабетична нейропатія, нейродегенеративні синуклеїнопатії, амілоїдні нейропатії).
• Лікування ОГ спрямоване на симп­томи пацієнтів та їхній вплив на повсякденну функцію, а не на цільовий АТ.
• Основу лікування становлять немедика­ментозні заходи – ​скасування / ­зменшення дозувань певних медикаментів, збільшення споживання солі та рідини, режим харчу­вання, сон із піднятим узголів’ям ліжка, компресійна білизна, фізичні контрма­неври і ­вправи).
• Спеціальну фармакотерапію залу­чають в разі збереження симптомів на тлі немедика­ментозного лікування; фармакотерапія нейро­генної ОГ має передувати на­вчанню пацієнтів.
• Поетапне фармакологічне лікування починається з низьких доз флудрокорти­зону, особливо у пацієнтів із дефіцитом об’єму крові. За центральної вегетативної дисфункції переваги мають інгібітори ­зворотного захоплення норадреналіну, периферичної дизавтономії – ​агоністи і попередники нор­адреналіну, підсилювачі його дії.
• Нейрогенна АГ леж. потребує реалізацію постуральних заходів, за недостатньої ефективності слід розглянути антигіпертензивні засоби короткої дії перед сном.
• За постпрандіальної гіпотензії реко­мендовано перед сном вживати їжу, багату на вуглеводи; фармакотерапія з акарбозою, мідодрином, октеотридом.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.