PRIME PEDIATRICS 2023: актуальні питання дитячої онкології та надання паліативної допомоги в Україні

PRIME PEDIATRICS 2023 «V Конгрес Української академії педіатричних спеціальностей» зібрав провідних українських фахівців та експертів з Європи для обговорення назрілих питань у сфері дитячої онкології та паліативної медичної допомоги. Спікери розповіли про ефективні методи комунікації між сімейними лікарями та педіатрами зі спеціалістами закладів вторинної ланки, а також про важливість своєчасного виявлення перших ознак онкохвороби, що у багатьох випадках є ключем до життя.

Керівниця паліативного напряму Благодійного фонду допомоги онкохворим дітям «Краб» (м. Київ) Катерина Бурлак розповіла учасникам конгресу про основні юридичні аспекти соціальних гарантій для дітей з інвалідністю.

– Законодавча база, яка регулює надання соціальних гарантій дітям з інвалідністю, включає:

• Постанову Кабінету Міністрів України (КМУ) № 1303 від 17 серпня 1998 року; 
• Постанову КМУ № 160 від 31 березня 2015 року;
• Постанову КМУ № 560 від 7 травня 2022 року; 
• Постанову КМУ № 321 від 5 квітня 2012 року;
• наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України № 1308 від 4 червня 2020 року.

Пацієнти з орфанними захворюваннями мають право на медичну допомогу, в тому числі паліативну, безоплатні ліки та медичне харчування, засоби технічної реабілітації, соціальний супровід, санаторно-курортне лікування, реабілітацію тощо. З метою гарантування зазначених послуг лікар має внести відомості про пацієнта до електронної бази та подати їх до Департаменту охорони здоров’я для включення цього пацієнта до реєстру осіб з орфанними захворюваннями. Медичним закладам, у свою чергу, слід планувати бюджет на наступний рік і проводити закупівлю лікарських препаратів з урахуванням такого пацієнта. 

Згідно з Постановою КМУ № 160, діти з інвалідністю мають право на забезпечення лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання згідно з медичними показаннями на безоплатній основі. При призначенні лікарських препаратів пацієнту з інвалідністю лікар зобов’язаний виписати рецепт на безоплатне отримання усіх препаратів (у тому числі тих, які не стосуються терапії основного захворювання).

Важливо зазначити, що відповідно до Постанови КМУ № 214 термін виплати державної соціальної допомоги на дітей із тяжкими перинатальними ураженнями нервової системи, тяжкими вродженими вадами розвитку, рідкісними орфанними захворюваннями, онкологічними, онкогематологічними захворюваннями, на дитину, яка потребує трансплантації органа, паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, та особам з інвалідністю, державна соціальна допомога яким була призначена раніше, подовжується на період воєнного стану та один місяць після його припинення чи скасування. Така виплата здійснюється за повний місяць без звернення особи до структурних підрозділів з питань соціального захисту населення районних, районних у м. Києві державних (військових) адміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах (у разі їх утворення) рад. За наявності обставин, що перешкоджають проходженню комісії та оформленню направлення на медико-соціальну експертну комісію, строк повторного огляду вважається подовженим на весь час воєнного стану та шість місяців після його припинення/скасування. Усі виплати та відповідні пільги зберігаються за пацієнтом до закінчення терміну проходження повторного огляду. 

Пацієнт, який потребує паліативної медичної допомоги (ПМД) – це пацієнт будь-якого віку із захворюванням, що обмежує функціонування та загрожує життю. Загальна ПМД надається в амбулаторних умовах або за місцем перебування пацієнта лікарями загальної практики – сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами та іншими лікарями-спеціалістами. У додатку до наказу МОЗ України № 1308 від 4 червня 2020 року містяться критерії визначення пацієнта як такого, що потребує ПМД. Слід пам’ятати, що ПМД вимагає мультидисциплінарного підходу, при якому пацієнт отримує не тільки медичну та психологічну допомогу, а й соціальну, юридичну та духовну. 

Про особливості надання ПМД в умовах військового стану детально розповіла проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), перший заступник голови правління ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги», доктор медичних наук, професор Раїса Моісеєнко. 

– За підрахунком експертів, зараз близько 1,5 млн дітей до 18 років перебувають за межами України. Однак на фоні зменшення загальної кількості дитячого населення в країні продовжує зростати кількість випадків первинно встановленої інвалідності (21,9 випадку на 10 тис. населення у 2022 році порівняно із 17,5 випадку у 2020). Центр медичної статистики МОЗ України інформує, що станом на 1 січня 2023 року в Україні зареєстровано близько 156 тис. дітей з інвалідністю. 

Організація ПМД дітям у скрутні часи війни є нагальним питанням, оскільки в Україні щороку понад 15 тис. дітей потребують паліативної хоспісної допомоги. Майже 570 захворювань і патологічних станів у дітей, включаючи вроджені вади розвитку, злоякісні новоутворення, орфанні та генетичні хвороби, визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) як паліативні. 

Доведено, що своєчасне надання ПМД дозволяє скоротити кількість випадків невиправданого звернення за госпітальною допомогою та послугами в сфері охорони здоров’я. Однак, за даними опитування ВООЗ, проведеного у 194 країнах-членах у 2019 році, фінансування ПМД було доступне лише в 68% із них, водночас лише 40% країн вдалося охопити ПМД хоча б половину пацієнтів, які її потребують (Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey. WHO, 2020).

Нормативно-правове забезпечення ПМД ґрунтується на положеннях:

• Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19.10.2017 року;
• Постанови КМУ № 675 «Про затвердження Положення про центр медичної реабілітації та паліативної допомоги дітям» від 10 липня 2019 року;
• наказу МОЗ України № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні» від 4 червня 2020 року. 

Визначення ПМД згідно зі статтею 35 Закону України № 2347-ІХ від 01.07.2022 року змінилося. Так, зараз ПМД вважається комплекс заходів, спрямованих на покращення якості життя пацієнтів усіх вікових категорій та членів їхніх родин, які зіткнулися з проблемами, пов’язаними із захворюваннями, що загрожують життю. За обсягом наданих послуг ПМД поділяється на стаціонарну та мобільну. Дитяча ПМД не може бути прирівняна за обсягом та видами наданих послуг до допомоги дорослому, оскільки передбачається довга тривалість життя дитини з невиліковною хворобою. 

На сьогодні Національна служба здоров’я України уклала 1100 договорів про надання ПМД на суму понад 3 млрд гривень. Найбільша кількість надавачів послуг – у Дніпропетровській, Львівській, Одеській і Вінницькій областях (https://edata.e-health.gov.ua/e-data/dashboard/pmg-contracts).

Станом на 2018 рік ПМД потребували 65 906 дітей, з них більше 16 тис. – з приводу вроджених вад розвитку, близько 11 тис. – через перинатальну патологію та дитячий церебральний параліч, ще 8 тис. – з приводу злоякісних новоутворень. Наразі в Україні існує проблема – відсутність статистично-звітної форми обліку паліативних хворих та обсягів надання ПМД дітям. Це призводить до неточності та низької надійності даних щодо потреби у ПМД. Наявність статистично-звітної форми дасть змогу проводити адекватний розрахунок ПМД, а також ефективно планувати ресурси, фінанси та кадри для забезпечення надання хоспісної допомоги. 

Дієтолог телемедичної платформи Med24 (м. Варшава), член Міжнародної асоціації хоспісної та паліативної допомоги (IAHPC), Польського товариства метаболізму, Enteraland Parenteral Nutrition (POLSPEN) Тетяна Вільчинська висвітлила основні принципи нутритивної терапії у невиліковно хворих дітей.

– Нутритивна терапія є однім із ключових компонентів менеджменту багатьох захворювань у педіатричній практиці. Ознаки недостатнього харчування спостерігаються приблизно у 50% невиліковних пацієнтів дитячого віку. Основними причинами цього є такі фактори:

• дисфагія (орофарингеальна та стравохідна) й одинофагія: 
  • механічні фактори, зокрема структурні зміни стравоходу, дегенеративні зміни у шийно-грудному відділі хребта;
  • нейром’язові порушення, в тому числі екстрапірамідний, бульбарний і псевдобульбарний синдром, нейропатії та міопатії;
  • порушення моторики стравоходу;
  • шлунково-кишкові розлади;
• порушення природної регуляції харчування та труднощі в комунікації потреб: 
  • порушення балансу грелін (відповідає за стимуляцію відчуття голоду в організмі)/лептин (гормон апетиту), що зумовлює відчуття голоду та насичення, смакові уподобання й харчові преференції; 
  • анорексія та кахексія;
• неврологічні порушення та дискоординація «рука-рот» із затримкою оральних навичок:
  • тривожні розлади;
  • психотичні та гіперкінетичні синдроми.

Усі вищезазначені фактори можуть спричиняти значну втрату макро- та мікроскладових дієти. Доведено, що правильна дієта сприяє поліпшенню харчового статусу, загального стану здоров’я дитини, досягненню кращих результатів терапії, зменшенню частоти госпіталізацій та тривалості перебування у стаціонарі. 

Нутритивна терапія (дієтотерапія, нутритивна підтримка, або медичне харчування) передбачає ентеральне або парентеральне введення з лікувальною чи профілактичною метою харчових сумішей (енергетичних субстратів та азоту), що покривають поточні потреби пацієнтів, які не можуть харчуватися нормально або вживають недостатню кількість їжі. Європейське товариство дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN) регулярно розробляє рекомендації щодо порядку проведення (способу, кількості, складових) нутритивної терапії для дітей. 

Нутритивна терапія починається з модифікації раціону харчування з урахуванням симптомів захворювання. У разі необхідності проводиться ентеральне годування, введення суміші безпосередньо через шлунково-кишковий тракт (ШКТ; назогастральне чи назоєюнальне зондове годування, гастростома) або парентеральне годування (внутрішньовенно, через центральний або периферичний катетер). Перевага завжди надається найбільш фізіологічному методу харчової підтримки. 

Індивідуальний план харчування для кожного пацієнта складається на підставі фізикального обстеження, оцінки медичного та нутритивного анамнезу, лабораторних показників і калориметрії. При оцінюванні нутритивного анамнезу важливо відтворити середньодобовий раціон харчування пацієнта за допомогою щоденника харчування, 24-годинного харчування або за методом Wellnavi (кількісно-якісний склад раціону, час годування та зміни в звичному харчуванні). 

Вибір методу харчування залежить від функції ШКТ. Якщо функція ШКТ збережена і пероральне годування можливе, слід призначити корекцію плану харчування. У разі неможливості перорального годування (60-80% енергетичних потреб не можуть бути задоволені протягом десяти днів, тривалість перорального годування перевищує 4-6 годин на день, критерії за MUAC (середній обвід плеча, що є відображенням як м’язової маси, так і жирової тканини)/затримки росту), слід розглянути ентеральне годування через зонд (4-6 тижнів), а потім – через гастро- або єюностому (>4-6 тижнів). У разі порушення функції ШКТ показане повне парентеральне годування. 

На потребах дітей із первинним імунодефіцитом (ПІД), а також труднощах надання ПМД таким хворим детально зупинилася педіатр, дитячий імунолог, дитячий інфекціоніст, доцент кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних хвороб Міжнародного європейського університету (м. Київ), член правління ГО «Всеукраїнська асоціація дитячої імунології», член правління ГО «Рідкісні імунні захворювання», співзасновниця і віце-президентка ГО «Міжнародна міждисциплінарна асоціація медичних професіоналів», кандидат медичних наук Анна Хільфанова. Спікерка представила результати опитування 73 осіб, метою якого було більше дізнатися про потреби дітей з ПІД, те, що найбільше хвилює їхніх батьків, а також виявити обізнаність щодо надання ПМД. 

– В анкетуванні взяли участь пацієнти та їхні батьки з усіх областей України (за винятком тимчасово окупованого Криму). У структурі опитуваних переважали хлопчики (70%), середній вік дітей становив 9 років. Кожний третій пацієнт – мешканець Києва або обласного центру, 37% дітей на момент проведення опитування мешкали у сільській місцевості, що є вкрай важливим для планування форми ПМД. Більшість учасників мали такі нозологічні форми ПІД:

• дефіцит антитілоутворення – 23 дитини;
• комбінований імунодефіцит із синдромальними ознаками – 17 дітей;
• дефекти фагоцитозу – 10 дітей.

Згідно з результатами опитування, у 77% дітей перші прояви захворювання з’явилися впродовж перших трьох років життя. Для оцінювання потреби дитини у ПМД до анкети було включене запитання до батьків, чи мала дитина хоча б раз критичне погіршення стану (чи була «на порозі смерті»), пов’язане із захворюванням, на що 45,3% респондентів відповіли «так». Крім того, 10% батьків відзначили поступове або стрімке погіршення стану дитини із ПІД протягом останнього року. Причиною цього може бути наявність тяжкої форми ПІД, зокрема вродженої тяжкої нейтропенії, тяжкого комбінованого імунодефіциту або сімейного фагоцитарного лімфогістіоцитозу. Ситуація обтяжується наявністю можливих протипоказань до трансплантації кісткового мозку або відсутністю HLA-сумісного донора. До того ж у таких хворих наявний високий ризик фульмінантного перебігу інфекційних процесів, що є загрозою для життя. Погіршення стану дитини також може бути спричинене пізньою діагностикою на стадії незворотних змін або відсутністю необхідних лікарських засобів. Власне, ці 10% пацієнтів, за результатами опитування, і є тими, хто потребує ПМД. 

Основними проблемами дітей із ПІД, про які повідомили батьки, були дефіцит маси тіла (32% дітей), неможливість контролювати інфекції (29%), виражена слабкість і втомлюваність (15%), рани, виразки й інші ураження шкіри (15%). Найбільшими тягарями для батьків є невтішний прогноз захворювання їхніх дітей, часті інфекції та біль, відставання у фізичному розвитку та проблеми із соціалізацією, а також потреба у постійному введенні імуноглобуліну та прийомі ліків. Водночас самих дітей із ПІД, окрім болю та частих інфекцій, найбільше турбують обмеження у спілкуванні з однолітками, труднощі з навчанням та необхідність постійних візитів до лікарні. Частий біль (більше одного разу на тиждень, але не щодня) як один із провідних симптомів ПІД турбував кожну п’яту дитину. 18,6% дітей мали значне зниження активності (<60% за шкалою Ланскі), спричинене захворюванням, що свідчить про потребу у ПМД, однак лише двоє з 73 пацієнтів наразі отримують таку допомогу. Анкетування показало, що існує проблема з обізнаністю батьків щодо паліативної та хоспісної допомоги. Так, чверть опитаних батьків не розуміє поняття та суті ПМД. Тому лікарі-імунологи як найавторитетніші джерела інформації для 96% батьків шляхом імплементації методів ПМД можуть значно підвищити прихильність пацієнтів із ПІД до терапії.

Свою доповідь завідувач відділення трансплантації кісткового мозку Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ) Олександр Лисиця присвятив актуальному питанню визначення показань до трансплантації кісткового мозку (ТКМ) та особливостям перебігу тяжких онкогематологічних захворювань. 

– ТКМ – радикальний метод лікування злоякісних гематологічних захворювань, ПІД, метаболічної та орфанної патології. Існує два основних типи ТКМ: аутологічна (трансплантація власних стовбурових клітин після мегадозової хіміотерапії) та алогенна (трансплантація донорських стовбурових клітин хворому реципієнту). У 2019 році у світі понад 55% трансплантацій були проведені від неродинного донора, у 16% випадків – з приводу ПІД. ТКМ є стандартом лікування при тяжкому комбінованому імунодефіциті, мукополісахаридозі 1 типу (синдром Гурлера) та остеопетрозі. 

Мукополісахаридоз 1 типу супроводжується накопиченням глікозаміногліканів (субстрати сульфату гепарану та дерматану) через дефіцит α-L-ідуронідази. Накопичення цих субстратів призводить до прогресуючої мультисистемної хвороби з широким спектром клінічних проявів. З 2003 року пацієнтам із синдромом Гурлера доступно проведення ферментозамісної терапії з використанням ларонідази. Однак найефективнішою є комбінована терапія (ларонідаза + алогенна трансплантація стовбурових клітин – алоТГСК), оскільки ларонідаза не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому не впливає на симптоми неврологічної недостатності при мукополісахаридозі. Найкращих результатів лікування можна досягти впродовж першого року життя дитини з синдромом Гурлера. Вже до двох років у дитини розвиваються пахвинні або пупкові грижі, гепатоспленомегалія, гостра кардіоміопатія, пов’язана з ендокардіальним фіброеластозом, обструктивні захворювання дихальних шляхів, середній отит, катаракта й інші види патології. 

Остеопетроз (мармурова хвороба, або хвороба Альберс-Шенберга) – узагальнена назва низки рідкісних генетичних захворювань, які характеризуються склерозом скелета. На сьогодні тільки алоТГКС є доведеним методом радикального лікування хворих на остеопетроз. Однак показання до алоТГКС розглядаються у кожному конкретному випадку, оскільки певні мутації, зокрема мутація у генах OSTM1 та RANKL, при злоякісній формі остеопетрозу не піддаються корекції. 

Доведена ефективність алоТГСК також у лікуванні пацієнтів із церебральною формою Х-адренолейкодистрофії (хвороба, яка характеризується демієлінізацією центральної нервової системи та погіршенням функції надниркових залоз). Важливо розуміти, що ТКМ не відновлює організм після завданої хворобою шкоди, а нівелює постійний пошкоджуючий фактор захворювання (за умови успішно проведеної ТКМ). Процедуру трансплантації слід виконати якнайшвидше після встановлення діагнозу та визначення показань. Пацієнтам, які мають задовільний соматичний стан і повністю сумісного донора, ТКМ проводять першочергово. 

Своєчасно встановлений діагноз і продуктивна колаборація педіатра та вузькопрофільного спеціаліста можуть дати шанс на порятунок хворим дітям, особливо тим, хто потребує проведення ТКМ.

Дитячий лікар-онколог, завідувач дитячої онкологічної клініки Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру (м. Львів) Роман Кізима розкрив поняття «дитина у стадії ремісії», а також звернув увагу на важливість командної роботи онколога та педіатра. 

– Коли ми кажемо про настання ремісії у онкохворої дитини? Клініцисти визначають дитину у стадії ремісії як ту, яка завершила протокольне лікування з приводу онкозахворювання та не має ознак рецидиву/пролонгації хвороби. Відповідно до терміна, що використовується у міжнародних клінічних дослідженнях, особа, якій діагностовано онкозахворювання у віці до 21 року, котра вижила протягом п’яти років з моменту встановлення діагнозу та не має ознак персистуючого захворювання, вважається дитиною з онкозахворюванням у стадії ремісії. Згідно з Cancer Survivors Office, пацієнт є онкоодужуючим (cancer survivor) з моменту встановлення діагнозу та протягом усього подальшого життя. 

Не існує двох однакових дітей у ремісії онкохвороби, кожна дитина потребує індивідуального підходу з боку команди лікарів. Однак існують патерни та спільна логістика допомоги, якої потрібно дотримуватися лікарям. Педіатри та сімейні лікарі відіграють ключову роль у подальшому спостереженні дітей з онкозахворюванням у стадії ремісії. Дані дослідження P.C. Nathan та співавт. (2008) свідчать про те, що в середньому 81% лікарів первинної ланки спостерігають одну або двох онкоодужуючих дітей. Водночас 60% звернень пацієнтів у стадії ремісії до лікарів не потребують залучення онкоцентру. Згідно з даними канцер-реєстру, SJ Global та аудитів ВООЗ, загальна виживаність дітей із онкозахворюваннями становить 55-75%, при окремих нозологіях – 90-95% за відсутності критичних помилок на всіх етапах лікування. Якість життя дітей після проведеного лікування злоякісних пухлин багато у чому залежить від якості оглядів пацієнта та обстежень, а також від онконастороженості та координації дій лікарів. 

«Пильність та небайдужість лікарів первинної ланки до ранніх ознак можливої онкопатології – ключ до вчасної діагностики та успішного подолання хвороби», – запевнила дитячий офтальмолог Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ) Леся Лисиця. Вона розповіла про найпоширеніші пухлини ока у дітей та їх ранні симптоми, з якими можуть зіткнутися у своїй практиці педіатри та сімейні лікарі. 

– Ретинобластома вважається орфанним серед орфанних захворювань, оскільки ця патологія зустрічається вкрай рідко серед дитячого населення України. Ретинобластома є другою за частотою пухлиною ока і найпоширенішою внутрішньоочною пухлиною, що уражає дітей віком до 15 років. За даними Національного канцер-реєстру України, у 2017 році зареєстровано 25 нових випадків захворювання на ретинобластому, у світі цей показник склав 4351 без зміни динаміки станом на 2022 рік. Серед усіх форм ретинобластоми екстраокулярна (поширення пухлини за межі ока з інвазією тканин орбіти та можливим залученням суміжних ділянок, у тому числі інтракраніальних без та з регіонарними та/або віддаленими метастазами) найважче піддається лікуванню. Як правило, ретинобластома має прояви на ранній стадії розвитку, але дуже часто на ці ознаки не звертають уваги лікарі. Ось приклади перших проявів захворювання, які помічають батьки.

• Шість місяців тому мати побачила відблиск зіниці, коли дитина дивилася праворуч, але сказали, що таке трапляється й мине, при профогляді не виявили патології, а насправді – це ознака інтраокулярної ретинобластоми. Ця дитина проходила декілька офтальмологічних оглядів, але діагноз не був встановлений. 
• Мати помічала, що у дитини наче щось випливає всередині ока, коли вона дивиться знизу догори, щось схоже на вату, але сказали, що все добре, – симптом ретинобластоми із проростанням у хоріоідею. 
• Під час пеленання дитини мати помітила помутніння та якийсь дивний блиск в оці, звернулася до лікаря, але її переконали, що все добре, – випадок інтраокулярної ретинобластоми з підвищеним внутрішньоочним тиском. 

Слід пам’ятати, що при появі жовтого забарвлення зіниці (лейкокорії), поблискуванні в зіниці, каламутного погляду, «плаваючих тіл» або «вати» в оці, відсутності блиску очей та рожевого рефлексу слід невідкладно направити пацієнта на консультацію до офтальмолога. Педіатрів зобов’язали перевіряти рожевий рефлекс у дітей віком від одного місяця до одного року під час кожного профілактичного огляду. Зараз існує навіть мобільний додаток Cradle, розроблений батьками дитини з ретинобластомою, який за фотографіями проводить аналіз очей дитини та визначає наявність чи відсутність рожевого рефлексу. 

Дитячий хірург Університетської клініки в Нансі (Франція) В’ячеслав Дидюк поділився досвідом взаємодії між лікарями первинної ланки та закладів вторинної допомоги у Європі. 

– Ефективна комунікація сімейних лікарів і педіатрів з лікарями-спеціалістами – це запорука успіху у діагностиці та лікуванні пацієнтів. 

Для пацієнтів у Франції немає істотної різниці в розмірі оплати послуг та якості надання медичної допомоги у державних і приватних закладах. Оплату візиту до лікаря на 65-80% покриває соціальне страхування, гарантоване державою для всіх громадян і резидентів. Різницю у вартості компенсує страхова компанія, із якою уклав договір пацієнт за власний кошт. Деякі регіони Франції, зокрема Ельзас, встановлюють локальні режими компенсації оплати медичних послуг (до 90% від їх вартості). Вартість візиту до педіатра у державній установі становить 26,50 євро (регулюється МОЗ Франції), натомість перший прийом вузького спеціаліста (дитячого хірурга) буде коштувати вдвічі дорожче (55 євро), а подальше спостреження – 35 євро. Допомога в усіх ургентних випадках надається безкоштовно, навіть якщо пацієнт не має страхового полісу. 

Під час прийому дитини найважливішим для лікаря загальної практики або педіатра є вирішити, чи ситуація ургентна, чи варто направити дитину на плановий прийом до поліклініки? Як правило, коли пацієнт потрапляє на прийом до лікаря-спеціаліста, він вже має попередній діагноз, встановлений лікарем первинної ланки. У Франції лікар самостійно визначає час, потрібний на огляд одного пацієнта, зазвичай достатньо 15-30 хвилин. За цей час необхідно з’ясувати мотив звернення, зібрати скарги, анамнез життя та хвороби, провести огляд пацієнта, зробити висновок і прийняти рішення (попередній діагноз, чи потребує пацієнт ургентного втручання, чи необхідна консультація вузького спеціаліста). 

Найпоширенішими видами патології хірургічного профілю у дітей, які потребують направлення до дитячого хірурга-уролога, є пахвинні та пупкові грижі, крипторхізм, мігруюче яєчко, фімоз, водянка яєчка, інфекції сечових шляхів і нічний енурез. За новими рекомендаціями, при мігруючому яєчку не потрібне оперативне втручання, але необхідні щорічні огляди пацієнта педіатром або дитячим хірургом до настання пубертатного періоду. При крипторхізмі хірургічні втручання проводяться після досягнення дитиною одного року, оскільки вважається, що до 12 місяців життя яєчко може опуститися у калитку. Дитина із фімозом до досягнення п’ятирічного віку не потребує направлення на прийом до дитячого хірурга, натомість вона постійно має бути під наглядом педіатра. 

Найчастіше комунікація між сімейним лікарем/педіатром і профільним спеціалістом відбувається за допомогою професійної електронної пошти, рідше – шляхом офіційного листування та у телефонному режимі. Висновок хірурга з електронним підписом відсилається лікарю, який направив пацієнта, а копія (за потреби) – батькам або іншим спеціалістам. Кожен лікар у Франції має секретаря, який займається паперовою роботою, контактує з сімейними лікарями (за потреби передачі результатів додаткових аналізів тощо) та родичами пацієнтів. 

Підготувала Дарина Чернікова

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (84) 2023 р.