Застосування тиреоїдних гормонів у лікуванні субклінічного гіпотиреозу: клінічні практичні рекомендації

Стаття у форматі PDF

Чи є корисним застосування гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом (СКГ)? На основі нещодавнього систематичного огляду рандомізованих клінічних досліджень (РКД) було створено рекомендації, які можуть бути корисними у клінічній практиці. Відповідно до дійсних рекомендацій гормони ЩЗ показані дорослим із рівнем тиреотропного гормону (ТТГ) >10 мМО/л та, за нижчого рівня ТТГ, особам молодого віку, які мають відповідні симптоми, а також за наявності специфічних показань до застосування цих гормонів. Рекомендації створені для лікарів та їхніх пацієнтів у вигляді наочних схем. У них наведено потенційну відносну й абсолютну користь і шкоду від застосування гормонів ЩЗ.

Субклінічний гіпотиреоз – це біохімічний стан, який супроводжується підвищенням рівня ТТГ за нормального рівня вільного Т4 (тироксину). У разі цієї патології в деяких людей можуть виникати певні симптоми. Є дані, які припускають наявність зв’язку між явним гіпотиреозом і підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Доцільним є питання впливу гормонів ЩЗ на симптоми, а також на запобігання випадкам явного гіпотиреозу та уникнення віддалених проблем із серцево-судинною системою. 

Ці рекомендації було створено на основі систематичного огляду [15], в якому підсумовано всі дослідження з цієї проблеми. Огляд містить великі нові дослідження за участю осіб похилого віку із СКГ. На основній інфограмі наведено відносні та абсолютні переваги й недоліки від застосування гормонів ЩЗ в осіб із СКГ у форматі GRADE. 

Сучасна практика 

Коли треба обстежувати пацієнтів для виявлення СКГ

У протоколах США серед дорослих осіб старше 35 років скринінг на виявлення дисфункції ЩЗ потрібно проводити кожні 5 років [17],  проте не ясно, чи є в цьому будь-яка клінічна користь [18].

У клінічній практиці функцію ЩЗ можна оцінювати як у складі рутинного скринінгу, так і з діагностичною метою в осіб, які мають симптоми гіпотиреозу. У Великій Британії щороку функцію ЩЗ перевіряють приблизно 25% дорослого населення [19]. Останнім часом функцію ЩЗ почали перевіряти частіше.

Пацієнти та клініцисти (лікарі загальної практики, терапевти й ендокринологи) часто стикаються з проблемою дисфункції ЩЗ і СКГ. Задіяні сторони мають узгоджувати необхідний алгоритм дій у разі зазначеної патології. 

Коли потрібно лікувати пацієнтів із СКГ? 

Зазвичай у рекомендаціях гормони ЩЗ показані дорослим із рівнем ТТГ >10 мМО/л. За нижчого рівня ТТГ лікування показане лише особам молодого віку, за наявності симптомів, а також за наявності інших показань до їх призначення (серцево-­судинні захворювання чи антитіла до ТПО). 

У таблиці 1 підсумовано інформацію щодо чинних рекомендацій стосовно зазначеної проблеми [5-22].

У багатьох країнах продовжує зростати частота призначення левотироксину. У 2015 р. він був одним із найчастіше призначуваних препаратів у США [23]. Найімовірніше, це можна пояснити призначенням левотироксину пацієнтам із СКГ. У дослідженнях було показано, що частота призначень гормонів ЩЗ в осіб із СКГ подвоїлася з 1996 по 2006 рік. 

У Великій Британії в людей із рівнем ТТГ <10 мМО/л частота призначення левотироксину в 2009 р. була в 1,3 раза вищою, ніж у 2001-му. Таку саму тенденцію спостерігали і серед населення Норвегії, незважаючи на стабільну поширеність цієї патології [24]. У дослідженні Taylor [19] третині дорослих була запропонована замісна терапія левотироксином після одноразового підвищення рівня ТТГ. Не в усіх дорослих одноразове підвищення рівня ТТГ свідчить про СКГ, оскільки його значення не є постійним і може нормалізуватися без лікування.

Зрештою, деяким пацієнтам із наявністю симптомів можна призначити пробне лікування левотироксином, однак такий підхід є складним через труднощі у визначенні справжніх ефектів від дії препарату та плацебо. Після початку терапії левотироксином більшість пацієнтів продовжують його прийом протягом декількох років [19].

Доказова база

У систематичному огляді, який ліг в основу цих рекомендацій, порівнювали ефекти від застосування гормонів ЩЗ із відсутністю лікування та плацебо в дорослих із СКГ [15]. Наведено характеристики РКД та особливості учасників, які були залучені до огляду.

До систематичного огляду було включено 21 дослідження, найбільшим з яких було дослідження TRUST, в якому вивчали ефективність гормонів ЩЗ в разі СКГ більш ніж у 700 осіб віком від 65 років до 91 року [16]. Більшість пацієнтів мали схожі супутні захворювання: у 14% була ІХС, у 12% – фібриляція передсердь, у 51% – гіпертензія, у 16% – діабет і у 12% – остео­пороз [16]. Через великий масштаб дослідження TRUST його результати значно вплинули на результати систематичного огляду. Через це, а також для оцінки ефектів в осіб молодшого віку під час розробки рекомендацій також були розглянуті результати систематичного огляду без урахування даних дослідження TRUST (див. нижче).

До систематичного огляду було залучено широке коло пацієнтів із СКГ. Одна частина пацієнтів зверталася до лікарів через наявність симптомів, а інша була виявлена під час рутинного скринінгу. До декількох досліджень було залучено пацієнтів із легкими та середньотяжкими симптомами (n=1263). Жодне з проведених досліджень не включало лише пацієнтів із тяжкими симптомами. Для осіб молодшого віку (<30 років) і пацієнтів із незвично високим рівнем ТТГ (ТТГ>20 мМО/л за нормального рівня Т4) докази залишаються непрямими.

Розуміння рекомендацій 

Рекомендації стосуються більшості дорослих із СКГ (підтвердженого принаймні за допомогою двох послідовних аналізів) із легкими чи середньотяжкими симптомами. 

На Панелі  2 наведено обставини, за яких ці рекомендації застосовувати не варто.

Абсолютні переваги та потенційна шкода

Робоча група настійно рекомендує не призначати гормони ЩЗ для лікування СКГ, оскільки така терапія не супроводжується будь-якими суттєвими перевагами. Окрім цього неможливо виключити потенційну шкоду.

Для літніх людей (≥65 років) 

З високою впевненістю можна стверджувати, що терапія гормонами ЩЗ не впливає на якість життя, наявні симптоми, депресію, втому, когнітивні функції, силу м’язів та індекс маси тіла (ІМТ).

Окрім відсутності користі робоча група була стурбована можливою шкодою від лікування. 

Для осіб молодшого віку (наприклад, до 65 років) 

У групах молодшого віку значних переваг від призначеної терапії не спостерігали. Існує середня/висока впевненість у тому, що прийом гормонів ЩЗ у разі СКГ у цій групі має мінімальну користь, чи взагалі її не має.

Це саме стосується і потенційної шкоди. Робоча група була стурбована тягарем пожиттєвого лікування та обмеженими даними щодо ймовірності шкоди в разі тривалого застосування гормонів ЩЗ (наприклад, негативних ефектів із боку серцево-судинної системи). Крім цього, у пацієнтів може спостерігатися затримка в діагностиці інших станів (наприклад, розладів настрою).

Практичні питання

Початок лікування є складнішою опцією для пацієнтів, адже потребує тривалого спостереження та періодичних аналізів крові. Виникненню тривоги можуть сприяти як лікування, так і його відсутність. Ключові практичні питання про застосування гормонів ЩЗ описані у таблиці 2.

Невизначеність

Майбутні дослідження можуть визначити пацієнтів, які матимуть користь від терапії. У ході наявних досліджень не було виявлено підгруп чи хоча б певних тенденцій щодо того, хто матиме користь від лікування гормонами ЩЗ. На сьогодні користь недостатньо визначена в осіб молодого віку та в пацієнтів із тяжкими симптомами.

Також є невизначеність щодо потенційної шкоди, яку досліджували лише в дослідженні TRUST. Протягом 2 років спостереження було зареєстровано лише декілька негативних подій.

Реферативний огляд статті G.E. Bekkering et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ 2019;365:l2006.

Підготував Валерій Палько

Повну версію дивіться: https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2006.long

Збірник клінічних рекомендацій: ендокринологія # 1 (2) 2023 р