Лікувальна тактика в разі загострень ХОЗЛ

13 лютого в режимі онлайн відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції?». Її метою було висвітлити основні підходи до діагностики й лікування інфекційних захворювань та їхніх ускладнень, які нерідко зустрічаються в практиці лікарів-інтерністів (пульмонологів, алергологів, кардіологів, ендокринологів, педіатрів тощо). Про особливості ведення пацієнтів із загостреннями хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) розповів провідний науковий співробітник відділення інтерстиційних захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України» (м. Київ), доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик.

Доповідач нагадав, що ХОЗЛ – ​це гетерогенне захворювання легень, яке характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння) внаслідок аномалій повітропровідних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) та/або альвеол, що зумовлюють стійку (часто прогресувальну) обструкцію повітряного потоку.

Сьогодні ХОЗЛ – ​одна з найважливіших проблем охорони здоров’я через його значну поширеність та суттєві соціально-економічні збитки. Тягар ХОЗЛ неухильно зростає, незважаючи на певні успіхи, досягнуті у веденні цієї патології.

За оцінками експертів, від 6 до 10% дорослого населення планети страждають на це захворювання.

Згідно з даними дослідження PALATINO, найбільша розповсюдженість ХОЗЛ спостерігається у віковій групі >60 років – ​від 7,8 до 19,7%. Поширеність ХОЗЛ у дорослій чоловічій та жіночій популяціях відрізняється несуттєво (≈11 та 8% відповідно). Цікаво, що ХОЗЛ нерідко зустрічається і серед тих, хто ніколи не курив (від 3 до 11% у популяції дорослого населення). ХОЗЛ спричиняє >3 млн смертей щороку, що складає ≈4,75% від усіх смертей. У 2011 р. у США ХОЗЛ із 4-го місця перемістилося на 3-тє у структурі загальної смертності та продовжує упевнено утримувати цю позицію. У країнах Європейського Союзу прямі витрати на лікування ХОЗЛ складають ≈38,6 млрд євро. Водночас найбільший економічний збиток припадає саме на лікування загострень ХОЗЛ. З огляду на щоразу більше розповсюдження факторів ризику та загальне старіння населення передбачається збільшення соціально-економічного збитку через ХОЗЛ у майбутньому.

Патогенез ХОЗЛ

Вдихання тютюнового диму, інших шкідливих часток може спричиняти запалення в легеневій тканині, що є нормальною відповіддю на ушкоджувальні фактори. Втім, в осіб, схильних до розвитку ХОЗЛ, ця відповідь змінена; в них спостерігається схильність до розвитку хронічного запалення, яке характеризується збільшенням кількості специфічних запальних клітин у різних відділах легень. Запалення із часом зумовлює структурні зміни в дихальних шляхах, легеневій паренхімі та судинах легень, обмеження повітряного потоку (рис. 1). Вищезазначені зміни зберігаються навіть після припинення куріння.

Рис. 1. Механізми, що лежать в основі обмеження прохідності дихальних шляхів і клінічної маніфестації ХОЗЛ

Механізми розвитку хронічного запалення при ХОЗЛ вивчені недостатньо.

Найвідомішим, утім, далеко не єдиним фактором ризику розвитку ХОЗЛ є куріння. Відомо, що розвитку ХОЗЛ можуть сприяти генетичні особливості (найвивченіший фактор ризику розвитку ХОЗЛ – ​спадковий дефіцит α₁-антитрипсину), вік, порушення гестаційного розвитку легень, перенесені респіраторні інфекції, астма / бронхіальна гіперреактивність, хронічний бронхіт тощо.

Залежно від домінувального фактора ризику експерти пропонують розподіляти ХОЗЛ на 5 типів:

1. генетичний;
2. події на початку життя;
3. респіраторні захворювання;
4. куріння тютюну;
5. вплив факторів навколишнього середовища.

Діагностика й оцінка ХОЗЛ

Клінічний діагноз ХОЗЛ слід розглянути в будь-якого пацієнта зі скаргами на задишку, хронічний кашель або виділення мокротиння, а також анамнезом впливу факторів ризику ХОЗЛ. Діагностика ХОЗЛ передбачає виявлення фіксованої бронхообструкції за допомогою спірометрії. Діагноз підтверджується за зменшення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ (об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду / форсована життєва ємність легень) після прийому бронхолітика <0,7. Без спірометричної оцінки діагноз ХОЗЛ не можна вважати підтвердженим. Слід зазначити, що спірометрія є також скринінговим методом виявлення ХОЗЛ серед дорослого населення. Крім того, показник ОФВ₁ надає можливість оцінити ступінь обмеження прохідності дихальних шляхів у пацієнтів із ХОЗЛ (табл.), а також провести оцінку ефективності терапії.

Додатковими методами діагностики є оцінка дифузійної здатності легень і комп’ютерна томографія (КТ) легень.

Мета оцінки ХОЗЛ – ​визначення тяжкості захворювання, включаючи тяжкість обмеження прохідності дихальних шляхів, порушення статусу здоров’я пацієнта, а також ризик майбутніх несприятливих подій (загострення, госпіталізації або смерть).

Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ характеризується задишкою та/або кашлем із мокротинням, що погіршується впродовж <14 діб; часто асоціюються з посиленням місцевого і системного запалення, зумовленим забрудненням повітря або іншим ураженням легень. Слід пам’ятати, що загострення ХОЗЛ є однією з основних рушійних сил прогресування захворювання. Кожне подальше загострення погіршує функціональний стан пацієнтів, знижує функцію легень, збільшує частоту звернень по медичну допомогу.

Етіологія загострень ХОЗЛ

Причина ≈80% загострень ХОЗЛ – ​інфекційні агенти, 20% – ​неінфекційні фактори. До неінфекційних чинників належать забруднення навколишнього середовища (смог, продукти горіння різних речовин, пилові бурі) та погіршення прихильності до лікування.

У структурі інфекційних загострень ХОЗЛ 40-50% припадає на бактерії, 30-40% – ​на віруси, 5-10% – ​на атипові бактерії.

Серед бактеріальних збудників лідирує H. influenzae (43,7%); далі (за зменшенням) розташовуються S. pneumoniae, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, M. catarrhalis (рис. 2).

Рис. 2. Структура бактеріальних збудників у пацієнтів з інфекційними загостреннями ХОЗЛ (Papi А., Bellettato C.M., Braccioni F. et al., 2006)

Диференційна діагностика загострень ХОЗЛ

За підозри загострення ХОЗЛ слід насамперед виключити інші захворювання, які можуть спричиняти розвиток такої симптоматики. Загострення ХОЗЛ необхідно диференціювати із пнев­монією (рентгенографія органів грудної клітки, С-реактивний білок, рівень прокальцитоніну в сироватці крові), пневмотораксом (рентгенографія або УЗД), плевральним випотом (рентгенографія чи УЗД), тромбоемболією легеневої артерії (D-димер, доплерографія вен нижніх кінцівок, КТ-ангіографія), кардіогенним набряком легень (ЕхоКГ, ЕКГ, тропонін), серцевими аритміями, зокрема фібриляцією передсердь (ЕКГ).

Ключові моменти ведення загострення ХОЗЛ

Лікування загострень ХОЗЛ передбачає фармакологічні та нефармакологічні методи. Початкову терапію загострень слід розпочинати зі збільшення частоти призначень бронходилататорів нетривалої дії з холінолітиками нетривалої дії чи без них.

Системні кортикостероїди можуть покращити функцію легень, оксигенацію, скоротити час до одужання та час перебування в медичному закладі. Тривалість їх прийому не має перевищувати 5-7 днів.

Метилксантини не рекомендовані через профіль їхніх побічних ефектів. Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ) має бути першим режимом вентиляції за відсутності абсолютних протипоказань. НІВЛ покращує газообмін, зменшує роботу дихання, імовірність проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), скорочує тривалість стаціонарного лікування.

В пацієнтів із вираженою респіраторною недостатністю першим режимом вентиляції має бути НІВЛ, котра покращує газообмін, зменшує імовірність переведення пацієнтів на ШВЛ, скорочує тривалість стаціонарного лікування.

Важлива складова лікування загострень ХОЗЛ – ​антибіотикотерапія. Її рекомендовано призначати хворим за наявності:

• 3 кардинальних симптомів: посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та її гнійності;
• 2 кардинальних симптомів, якщо 1 з них – ​збільшення гнійності мокротиння;
• потреби в проведенні неінвазивної або інвазивної механічної вентиляції легень.

Рекомендована тривалість антибіотикотерапії становить 5-7 днів.

Антибіотики зменшують ризик ранньої смертності на 77%, невдач лікування – ​на 53%, гнійність мокротиння – ​на 44%.

За неускладненого загострення ХОЗЛ (вік ≤65 років, ОФВ₁ ≥50%, <4 загострень/рік, без супутніх захворювань) антибіотиком вибору є амоксицилін або доксициклін; ускладненого загострення ХОЗЛ без ризику P. aeruginosa (вік >65 років, ОФВ₁ від <50 до ≥30%, >4 загострень/рік, супутні захворювання) – ​амоксицилін/клавуланат, цефдиторен, респіраторні фторхінолони; ускладненого загострення ХОЗЛ із ризиком P. aeruginosa (ОФВ₁ <30%, часті курси антибіотикотерапії та кортикостероїдів, бронхоектазії, необхідність проведення ШВЛ) – ​фторхінолони чи інші антибіотики з антисиньогнійною активністю.

Антибіотикопрофілактика загострень ХОЗЛ

Дані огляду 12 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 3683 пацієнтів із ХОЗЛ продемонстрували, що тривале профілактичне застосування антибіотиків достовірно зменшує частоту загострень і частку хворих з ≥1 загостренням протягом року й здатне достовірно поліпшити якість життя пацієнтів. Найвищу ефективність спостерігали на тлі застосування азитроміцину й еритроміцину.

Вплив на функцію дихання, бактеріальне навантаження, частоту госпіталізацій був відсутній. Із негативних наслідків – ​збільшувалася частота виділення антибіотикорезистентних штамів (Wang Y. et al., 2018).

Оцінка потреби госпіталізації

Залежно від тяжкості загострень ХОЗЛ пацієнтів можна лікувати як амбулаторно, так і в стаціонарі. Водночас ≈80% таких хворих можуть лікуватися амбулаторно із застосуванням бронхолітиків, кортикостероїдів та антибіотиків.

Показання для госпіталізації:

• тяжкі симптоми, як-от раптове посилення задишки в спокої, висока частота дихання, низька сатурація, порушення свідомості, сонливість;
• гостра дихальна недостатність;
• поява нових фізикальних ознак (наприклад, ціаноз, периферичні набряки);
• відсутність відповіді на стартову медикаментозну терапію;
• наявність тяжкої коморбідності (наприклад, серцева недостатність, нова аритмія тощо);
• неможливість надання допомоги в домашніх умовах.

Після виписки пацієнтам рекомендують щонайменше 1 р/рік проходити плановий огляд, що передбачає оцінку наявних симптомів, наявність та стан супутніх захворювань, рівень фізичної активності й переносимості фізичних навантажень, оцінку техніки інгаляцій / прийому ліків, корекцію плану самоконтролю.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (566), 2024 р