Проблема сепсиса у детей. Окончание.
Проблема сепсиса у детей. Начало.
Клиническая диагностика сепсиса
Необходимость ранней диагностики ССВО и постоянного клинического мониторинга его течения не вызывает сомнений. Для врача-практика очень важно знать ранние признаки сепсиса, что позволит ему своевременно диагностировать системный воспалительный ответ и назначить ребенку адекватную терапию. Выявление ССВО важный сигнал для врача, свидетельствующий о чрезвычайно высоком риске развития генерализованных инфекционных осложнений.
В этом случае очень важно установить, при какой структуре синдрома системного воспалительного ответа возникает риск летального исхода у ребенка.
Ключевым признаком для диагностики сепсиса является пролонгированная лихорадка как следствие влияния определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2, хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии. К ранним клиническим признакам также можно отнести изменения в системе крови, понижение АД, расстройства дыхания (табл. 2). Однако до конца не установлено, при каком количестве симптомов можно заподозрить ССВО. В работах П. И. Миронова (2000) показано, что наличие двух симптомов ССВО предполагает возникновение органной дисфункции у 1,8% пациентов с гнойно-воспалительной патологией. При обнаружении трех симптомов ССВО в течение суток и более частота развития тяжелого сепсиса возрастает до 22,5% и летальность составляет 2%. Поэтому клиницистов необходимо ориентировать на постановку диагноза сепсиса у ребенка при наличии инфекционного очага, а также трех и более симптомов ССВО и/или органной дисфункции.
Несовершенство диагностических параметров ССВО в возрастном аспекте в значительной мере затрудняет унификацию статиcтических показателей при септической патологии в детском возрасте. Клиническая манифестация сепсиса такая же, как системного воспалительного ответа, но при этом всегда присутствует инфекционное начало. Развернутая клиническая картина сепсиса характеризуется нарушением функций органов и систем, связанных с их гипоперфузией.
Каковы же ранние диагностические критерии сепсиса у новорожденных? Во-первых, наличие данных о пренатальном инфицировании плода и характерных признаков интранатальной и постнатальной инфекции. Что касается клинико-лабораторных проявлений сепсиса, то трудно выделить какой-либо патогномоничный синдром или симптом, что связано с большим разнообразием морфологических и функциональных сдвигов, происходящих в организме новорожденного. Однако при всем многообразии клинико-лабораторной картины синдрома системного воспаления можно достаточно четко определить ряд показателей, свидетельствующих о его наличии (табл. 3).
При постановке диагноза сепсиса у новорожденных учитывают дополнительные клинико-лабораторные критерии «второй линии»:
- результаты положительного микробиологического исследования;
- снижение общей активности, апатия, угнетение безусловных рефлексов;
- положительный симптом скорости заполнения капилляра («белого пятна») >2 секунд;
- разницу между центральной и периферической температурой тела до 1°С;
- снижение уровня тромбоцитов (за 24 часа);
- гипогликемию, гипокальциемию.?
Использование данных критериев позволяет весьма четко диагностировать ССВО, который у новорожденных часто быстро прогрессирует с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и полиорганной недостаточности. Сепсис, сочетающийся (но не ограничивающийся) с лактацидозом, олигурией и острым нарушением уровня сознания, определяют как тяжелый. Причем, дисфункция центральной нервной системы у детей развивается чаще и быстрее, чем у взрослых. Таким образом, диагностирование тяжелого сепсиса тесно связано с выявлением признаков органной дисфункции у ребенка.
Развитие тяжелого сепсиса у новорожденных патогномонично развитию у них септического шока, результирующим критерием которого является снижение потребления кислорода тканями. Новорожденный ребенок может умереть от сепсиса в течение нескольких часов, поэтому своевременное диагностирование тяжелого сепсиса/септического шока особенно важно (табл. 4).
Факторы развития септического шока (N. B. Mathur с соавт., 1996)
- Гемодинамические факторы:
- нарушение сократительной способности миокарда;
- снижение венозного возврата крови к правым отделам сердца;
- нарушение кислородно-транспортной функции крови;
- нарушение диссоциации оксигемоглобина;
- артериовенозное шунтирование крови на всех уровнях.
- Гематологические факторы:
- развитие тромбоцитопении;
- ДВС-синдром.
- Метаболические факторы:
- депрессия клеточного дыхания с уменьшением потребления кислорода;
- активация анаэробного гликолиза с образованием лактата и развитием ацидоза.
Что касается последнего метаболического фактора, то уровень молочной кислоты, по данным T. D. Dure, W. Batt, M. Soth (1997), расценивают как самый ранний диагностический показатель выживаемости новорожденного, находящегося в состоянии септического шока (табл. 5).
Проведенные в нашей стране и за рубежом исследования позволили выявить общую закономерность формирования синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) у новорожденных. Он включает в себя: респираторный дистресс-синдром, острую почечную и печеночную недостаточность, ДВС-синдром, нарушения функции ЦНС. Однако, если у взрослых легкие являются первым органом, который вовлекается в ПОН, то у новорожденных он предпоследний. P. Gupta с соавт. (1994) отмечали, что развитие дыхательных расстройств у новорожденных с сепсисом или септическим шоком плохой прогностический критерий.
Поражения желудочно-кишечного тракта при сепсисе разнообразны. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что кишечник играет центральную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе. В детском возрасте наиболее приемлемым, на наш взгляд, представляется использование критериев органной дисфункции, разработанных D.Wilkinson и L.Doughty (табл. 6, 7).
Дыхательная недостаточность сама по себе не так часто является причиной смерти больных в отделениях интенсивной терапии, как при наличии сочетанной патологии со стороны почек, печени, сердечно-сосудистой системы, при которой отмечается высокая летальность. Полиорганная недостаточность возникает в основном в результате сепсиса, поэтому точный бактериологический контроль при постановке диагноза, соответствующие превентивные и терапевтические мероприятия позволяют снизить тяжесть инфицирования и улучшить прогноз у новорожденных.
К настоящему времени показано, что системный ответ организма на инфекцию в большей степени, чем состояние локального воспалительного очага, определяет течение и исход инфекционного заболевания. Хотя объяснить отсутствие корреляции между характером воспалительного ответа и тяжестью местного воспаления трудно. По-прежнему недостаточно ясны движущие силы каскада событий от бактериальной инфекции до развития полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому очень важны дальнейшие исследования, направленные на раннее выявление инфекционной природы ССВО.
На сегодняшний день сложные проблемы диагностики сепсиса еще не решены, изучение патогенеза ССВО у новорожденных и детей более старшего возраста продолжается. Несмотря на то, что эффекты многих медиаторов известны, еще большое число медиаторов не идентифицированы. Не изучены взаимодействия между ними, которые в значительной мере определяют исход при ССВО. Имея достаточно четкие и достоверные клинические признаки, связанные с септическими состояниями у новорожденных, остаются актуальными именно своевременное их распознавание и адекватная оценка тяжести состояния на определенных этапах. Посредством клинических и экспериментальных исследований, направленных на более глубокое изучение патогенеза ССВО и его клинической диагностики, можно разрешить сомнительные вопросы сложной проблемы сепсиса.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Вітаміни групи B – хімічно гетерогенні речовини, які виконують в організмі людини низку функцій, доповнюючи один одного. Ссавці не здатні самостійно синтезувати ці вітаміни, тому повинні отримувати достатню їхню кількість із продуктами харчування. Деякі вітаміни групи В, а саме B1 (тіамін), B6 (піридоксин) та B12 (кобаламін), мають нейроспецифічні функції, забезпечуючи належне функціонування центральної (ЦНС) та периферійної (ПНС) нервової системи (Kennedy D., 2016; Geller M. et al., 2017). Взаємодія між піридоксином і кобаламіном у метіоніновому циклі, а також їхня участь у циклі лимонної кислоти у поєднанні з тіаміном свідчать, що ці три вітаміни пов’язані з біохімічного погляду (Kennedy D., 2016; Mikkelsen K. et al., 2016)....
15-16 лютого відбулася IV науково-практична конференція Української асоціації дитячої онкології та гематології (УкАДОГ) з міжнародною участю. Захід був присвячений актуальним питанням діагностики та лікування онкологічних захворювань у дітей, а також перспективам розвитку спеціальності «Дитячий онколог/гематолог» в Україні та досвіду інших європейських країн. Програма конференції включала доповіді з питань незлоякісної гематології, лейкемій та лімфом, лабораторної діагностики, інфекційних ускладнень та інфекційного контролю, а також супровідної та паліативної терапії. Учасники мали можливість поділитися власним досвідом ведення дітей з онкологічними захворюваннями та обговорити нагальні питання галузі. ...
Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ) – імунно-опосередковане високопрокоагулянтне порушення активації тромбоцитів, спричинене утворенням патогенних антитіл до комплексу тромбоцитарний фактор 4 (ТФ4) – гепарин. Це найчастіша імунна медикаментозно-індукована тромбоцитопенія, яка може призвести до загрозливих для життя тромбозів. Розрізняють два типи ГІТ: 1-й – гепаринасоційована тромбоцитопенія, яка є не імунною відповіддю на лікування гепарином, зумовлена прямою взаємодією між гепарином і циркулюючими тромбоцитами, що спричиняє злипання і секвестрацію останніх; 2-й – імунно-опосередкована тромбоцитопенія. ...
Онкологічні захворювання – це серйозна проблема, яка становить загрозу життю мільйонів людей у світі. Діагностика та лікування раку є складними завданнями, що вимагають застосування передових технологій та інноваційних підходів. У цьому контексті одне з провідних місць посідають генетичні дослідження, а саме секвенування наступного покоління (Next Generation Sequencing – NGS), яке відіграє ключову роль у боротьбі з онкологічними захворюваннями, допомагаючи в діагностиці, визначенні прогнозу та виборі індивідуального лікування для пацієнтів....