Понятие гипертензивной нефропатии

Гипертензивная нефропатия объединяет группу заболеваний и состояний, характеризующихся наличием гипертензии (эссенциальной, то есть первичной или вторичной) и вторичным повреждением почек на фоне гипертензии в виде появления мочевого синдрома либо развития снижения их функции. Гипертензивная нефропатия, или гипертензивная болезнь почек, занимает второе место среди причин хронической болезни почек (ХБП).

В отличие от первичных заболеваний, например гломерулонефрита или хронического пиелонефрита, артериальная гипертензия (АГ) предшествует появлению изменений со стороны почек. Чаще всего гипертензивную нефропатию следует подозревать при наличии у пациента:
– эссенциальной (первичной) гипертензии;
– реноваскулярной гипертензии;
– ишемической нефропатии (ишемической болезни почек), развивающейся в результате атеросклероза.
В зависимости от акцента, который хочет сделать врач, диагноз может быть сформулирован как кардиологический или нефрологический. При этом, до появления новой редакции Международной классификации болезней (МКБ), в которой, вероятно, будет классифицироваться ХБП, правильнее придерживаться кодировки МКБ-10, например:
· Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 2 степень. Микроальбуминурия. Риск очень высокий (код I 12.9), что свидетельствует о наличии АГ, которая привела к поражению органа-мишени (почек) в виде ХБП (концентрация креатинина крови у мужчин более 133 ммоль/л, у женщин – более 124 ммоль/л, то есть эквивалент скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин) – ІІІ стадия ГБ (табл. 1), САД 160-179 и/или ДАД ≥100-109 мм рт. ст. – 2 степень АГ (табл. 2), альбуминурия
30-300 мг/л – микроальбуминурия, очень высокий риск (табл. 3).
· Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 3 степень. ХБП, 2 стадия (гипертензивная нефропатия). Риск очень высокий (код І 12.0), что свидетельствует о наличии гипертензии, которая привела к развитию почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин более 133 ммоль/л, у женщин – более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин) – ІІІ стадия ГБ (табл. 1), САД ≥180 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. – 3 степень АГ (табл. 2), ХБП 2 стадия – эквивалент хронической почечной недостаточности (ХПН) 1 ст., гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием ХПН, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3).
· ХБП, 2 стадия. Мочекаменная болезнь (конкремент лоханки правой почки размером 0,8х1,6 см). Хронический пиелонефрит, латентное течение. Вторичная артериальная гипертензия, ІІІ стадия, 3 степень. Риск очень высокий (код I 15.1), что свидетельствует о наличии ХБП с уровнем креатинина 123-176 мкмоль/л или СКФ 90-60 мл/мин/1,73 м², то есть эквивалент ХПН 1 ст., возникшей в результате мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита. Результатом почечного процесса стало развитие АГ (концентрация креатинина крови у мужчин более 133 ммоль/л, у женщин – более 124 ммоль/л), при этом расчетная СКФ (рСКФ) может быть менее 60 мл/мин – ІІІ стадия ГБ (табл. 1), с уровнем САД і180 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. – 3 степень АГ (табл. 2), наличие ХПН отражает очень высокий риск (табл. 3).
· Стеноз правой почечной артерии (фибромускулярная дисплазия). Балонная ангиопластика (дата). Вторичная артериальная гипертензия, ІІ стадия, 1 степень. Гипертрофия левого желудочка. Сердечная недостаточность (СН) 1 ст. Риск очень высокий (код І 15.0), что свидетельствует о развитии стеноза правой почечной артерии как следствия фибромускулярной дисплазии, в результате чего развилась вторичная артериальная гипертензия с вторичным поражением почек в виде микроальбуминурии и/или повышения креатинина крови у мужчин 115-133 мкмоль/л, у женщин –
107-124 мкмоль/л (эквивалент рСКФ менее 90 мл/мин, таблица 1), уровнем АД (после проведения балонной ангиопластики) САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мл/мин (табл. 2). Как следствие стеноза – развитие гипертрофии левого желудочка и СН. Очень высокий риск обусловлен наличием поражения органа-мишени – почек – в виде повышения креатинина крови у мужчин – 115-133 мкмоль/л, у женщин – 107-124 мкмоль/л, или рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м², или расчетного клиренса креатинина менее 60 мл/мин, или микроальбуминурия (30-300 мг/сут, таблица 3).
· Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 1 степень. ХБП, 4 стадия, ишемическая нефропатия. Микроальбуминурия. Атеросклероз. Гипертрофия левого желудочка. СН 2 ст. Риск очень высокий, что свидетельствует о наличии гипертензии с развитием почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин более 133 ммоль/л, у женщин – более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин), СН 2 ст., с наличием симптомов окклюзирующего поражения сосудов на фоне атеросклероза, в том числе сосудов почек (ишемическая нефропатия) – ІІІ стадия ГБ (табл. 1), САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт. ст. – 1 степень АГ (табл. 2), ХБП 4 стадии – эквивалент ХПН 3 ст. (уровень креатинина 353-528 мкмоль/л и СКФ 30-15 мл/мин), гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием ХПН, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3).
Оценивая повреждение почек в результате гипертензии и/или ишемии на фоне атеросклероза, следует помнить, что оценка функции почек также может базироваться на величине относительной плотности мочи (в норме ≥1018), гемоглобина крови (в норме ≥135 г/л у мужчин и ≥120 г/л у женщин).
Развитие гипертензивной нефропатии требует совместного ведения пациента нефрологом и кардиологом, а рекомендации по лечению формулируются с учетом нефропротекторных свойств препаратов. При наличии у пациента ишемической нефропатии следует осторожно добиваться целевых значений АД в связи с риском нарастания ишемии почек, роста креатинина крови (снижения скорости клубочковой фильтрации) и усугублением проявлений ХПН.