Рациональная терапия наиболее распространенных инфекций у детей: решенные и нерешенные вопросы По материалам V Конгресса педиатров Украины

Острые респираторные инфекции (ОРИ), риносинуситы, хронический тонзиллит – это, пожалуй, самые распространенные заболевания у детей, на борьбу с которыми участковый педиатр тратит большую часть своего времени. Их диагностика, как правило, не вызывает существенных затруднений, а вот выбор рациональной тактики ведения маленького пациента является не такой уж простой задачей, как может показаться.
О том, каковы современные подходы к лечению ОРИ и инфекционной патологии ЛОР-органов у детей, шла речь на научном симпозиуме, состоявшемся в рамках V Конгресса педиатров Украины.

Открыл работу симпозиума заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев. Его выступление было посвящено проблеме ОРИ у детей.
– В настоящее время ОРИ занимают первое мес-то в мире по распространенности и уровню заболеваемости. По данным ВОЗ, респираторными инфекциями ежегодно заболевают около 500 млн человек, при этом 2 млн умирают. На их долю приходится 70% всех инфекционных болезней, а в период эпидемии – до 90%. Каждый взрослый переносит эпизод ОРИ в среднем 1-2 раза, ребенок – 6-8 раз в год.
На сегодняшний день описано более 200 различных возбудителей ОРИ: это вирусы, бактерии, грибы и различные атипичные возбудители. Как известно, в большинстве случаев (90-95%) возбудителями ОРИ являются вирусы (наиболее часто – вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), риновирус, реовирус, коронавирус, энтеровирус и др.). Бактерии (пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк и др.) играют ключевую роль в этиологии лишь 6-10% случаев ОРИ, поэтому вопрос о том, стоит ли вообще применять эмпирическую терапию антибактериальными препаратами, совершенно закономерен.
В Украине ОРИ ежегодно регистрируют приблизительно у 15 млн взрослых и у 4-5 млн детей. По данным члена-корреспондента АМН Украины, профессора В.Г. Майданника (2003), с ОРИ связано около 60% всех обращений за медицинской помощью к педиатрам. И хотя в большинстве случаев ОРИ имеют легкое течение, они существенно ухудшают самочувствие детей и препятствуют их повседневной, в том числе школьной активности. Кроме того, медико-социальная значимость ОРИ определяется не только их высокой распространенностью, но и возможными тяжелыми осложнениями, нередко ведущими к летальному исходу. По данным Министерства здравоохранения Украины, в 2007 г. ОРИ стали причиной смерти 57 детей.
Следует отметить, что проблема ОРИ актуальна в педиатрической практике круглогодично, хотя в зависимости от возбудителя эти заболевания имеют определенную сезонность: так, для инфекций, вызванных вирусами гриппа, РС-вирусом, коронавирусами и реовирусами, максимальный подъем заболеваемости характерен зимой, вирусами парагриппа – весной и осенью, энтеровирусами – летом. ОРИ, вызванные риновирусами и аденовирусами, не имеют четкой сезонности и могут отмечаться в любое время года. Этиологическая структура ОРИ у детей различается в зависимости от возраста: у детей первых 2 лет жизни преобладают РС-вирус (25%), парагрипп (20%), риновирус (20%), грипп (15%), аденовирус (15%); у детей старше 2 лет – риновирус (50%), грипп (40-50%) и парагрипп (30-40%).
Все возбудители ОРИ вызывают сходные поражения верхних дыхательных путей, и клиническая картина заболевания включает такие симптомы, как повышение температуры тела, кашель, чихание, головная боль и боль в горле. Общие принципы лечения ОРИ у детей хорошо известны и подразумевают обязательное соблюдение постельного режима в период сохранения гипертермии и признаков интоксикации, обильное питье, по показаниям – назначение этиотропных противовирусных средств (препаратов прямого действия, рекомбинантных интерферонов, индукторов интерферона), проведение симптоматической терапии (жаропонижающие средства – парацетамол или ибупрофен, аналгетики, антигистаминные, противокашлевые, отхаркивающие, сосудосуживающие препараты и др.). Самым сложным вопросом для практикующих педиатров остается необходимость назначения при ОРИ антибактериальных препаратов, которые, к сожалению, в силу различных причин до сих пор назначаются необоснованно широко. Вместе с тем данные доказательной медицины убедительно свидетельствуют о том, что применение антибиотиков при ОРИ не только не оправданно, но и порой небезопасно. Так, анализ данных девяти рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием более 2 тыс. пациентов с ОРИ, в зависимости от условий рандомизации получавших с 1-го дня болезни антибиотики или плацебо, показал, что продолжительность основных клинических симптомов и их выраженность были одинаковы в обеих группах. Это подтверждает и систематический обзор исследований, в которых пациенты были рандомизированы на три группы: одним антибиотики назначали с 1-го дня болезни, другим – с 3-5-го, больные контрольной группы получали плацебо. Оказалось, что продолжительность основных клинических симптомов и их выраженность были одинаковы во всех трех группах, поэтому назначение антибиотиков как немедленное, так и отсроченное не показано, потому что это не приводит к ускорению купирования основных симптомов заболевания (Spurling GKP et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007). Еще один метаанализ шести РКИ (B. Arrol, T. Kenealy, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005) с участием 1147 взрослых и детей с ОРИ и гнойным ринитом, проведенных в период с 1993 по 2004 год, продемонстрировал, что продолжительность и выраженность основных клинических симптомов была одинакова при назначении антибиотиков и плацебо, но частота развития побочных эффектов при этом была выше при проведении антибиотикотерапии (у взрослых – 2,62%, у детей – 0,91%; в группе плацебо – 0,57%). Представляют интерес и результаты еще одного исследования, в которое были включены взрослые больные с кашлем и наличием гнойной мокроты – они не подтвердили какие-либо преимущества назначения антибиотиков и не выявили различий в клинических исходах у больных с гнойными выделениями из носа и без них при применении плацебо или антибиотиков, что также указывает на отсутствие необходимости назначения последних при остром ринофарингите (V. Snow et al., 2001).
Помимо неэффективности антибиотиков при ОРИ и повышения риска развития лекарственных осложнений, вопреки убеждению некоторых врачей, установлено, что их назначение на самом деле не предупреждает развитие осложнений заболевания. Результаты исследования, включавшего детей с ОРИ, свидетельствуют о том, что раннее назначение антибиотиков не предупреждает развитие таких осложнений, как пневмония и острое воспаление среднего уха. Ни в одном из исследований не была достоверно доказана эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений и у взрослых больных. Таким образом, больным с неотягощенным анамнезом при ОРИ антибиотики назначать не следует, поскольку они не ускоряют выздоровление и не предотвращают развитие осложнений (V. Snow et al., 2001).
Почему же врачи продолжают назначать антибиотики при ОРИ? По данным анализа мировой литературы, в основном это связано с «ошибочными показаниями» к их применению (высокая лихорадка – 39-40° С, сильный кашель, «профилактический» прием, терапия ex juvantibus, ОРВИ), а также с психологическими факторами, довлеющими над врачом (боязнью за жизнь ребенка, страхом юридической ответственности, давлением со стороны родителей, настаивающих на антибиотикотерапии, боязнью развития осложнений и др.). По данным литературы (А.М. Федоров, В.К. Таточенко, А.И. Зубович, 2005), необоснованное назначение антибиотиков при ОРИ является довольно частым явлением: так, во Франции эти препараты без соответствующих на то показаний получают около 24% больных с ОРИ, в США – 25%, в Канаде – 24%, а в Китае – до 97% пациентов. По данным Л.С. Страчунского (2001), в условиях поликлиники необоснованно получают антибиотики 48% больных ОРВИ, при этом реально в их назначении нуждаются только 8-10% детей с данной патологией.
Не менее важной проблемой современной педиатрии является высокий риск нежелательных побочных эффектов при назначении антибактериальных средств. Наиболее распространенные побочные реакции при антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у детей включают:
– токсические реакции (обусловленные органотропным фармакодинамическим действием антибиотика) с поражением различных органов и систем: вестибулярного и слухового нерва, почек, печени, периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы кроветворения;
– аллергические реакции (индивидуальное осложнение, реакция на антиген – антибиотик): анафилактический шок, ангионевротический
отек гортани, дисбиоз кишечника, кожный зуд, сыпи, крапивница, ринит, конъюнктивит, глоссит, бронхоспазм и др.);
– формирование антибиотикорезистентности возбудителей.
Таким образом, нерациональная антибиотикотерапия при ОРИ не только не решает проблему, но и создает основу для хронизации, рецидивирования заболевания и формирует группы детей с микрофлорой, устойчивой к множеству антибиотиков. Известный российский ученый-педиатр В.К. Таточенко (2001) выделяет следующие показания к назначению антибиотиков детям с ОРИ:
– повышение температуры тела выше 38° С более 3 дней;
– наличие одышки без обструкции и асимметрии хрипов;
– лейкоцитоз (выше 15×10⁹);
– острый средний отит;
– тонзиллит стрептококковой этиологии;
– синусит с болями и отеком лица;
– бронхит, вызванный атипичной флорой (хламидии, микоплазма);
– пневмония.
Существует ли какая-то альтернатива антибиотикам при необходимости назначения эмпирической этиотропной терапии ОРИ, вызванной неизвестным возбудителем? На сегодня имеются данные о том, что ускорить купирование симптомов ОРИ и снизить риск развития осложнений, можно при назначении детям препарата Умкалор – оригинального стандартизированного спиртового фитоэкстракта (EPs 7630) из корней пеларгонии (Pelargonium sidoides DC Pelargonium reniforme Curt), произрастающей в Южной Африке. Умкалор содержит целый комплекс различных биологически активных веществ, обладающих противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим действием. При включении Умкалора в схему лечения ОРИ реализуются следующие фармакодинамические эффекты этого препарата:
– стимуляция фагоцитоза за счет индукции синтеза NO и интерлейкинов;
– стимуляция синтеза интерферона и фактора некроза опухоли, что приводит к активации иммунокомпетентных клеток, регулирует взаимодействие цитокинов, оказывает опосредованный противовирусный эффект; при этом иммуномодулирующий эффект Умкалора обеспечивается в основном за счет умкалина и галловой кислоты (O. Kayser et al., 2001);
– цитопротекция за счет стимуляции тканевого дыхания, улучшения окислительно-восстановительных процессов в клетках, антиоксидантного эффекта, а также синергизм по отношению к витаминам С и Е (указанные эффекты в основном опосредованы действием кверцетина, входящего в состав Умкалора) (И.С. Чекман, 2000);
– снижение проницаемости и ломкости капилляров.
Умкалор обладает также антибактериальными свойствами и воздействует как на грамположительные возбудители (пиогенный стрептококк, пневмококк и стафилококк), так и на грамотрицательные (гемофильная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa). При этом наиболее высокой антибактериальной активностью обладают умкалин и метиловый эфир галловой кислоты (H. Kolodziej, V. Schulz, 2003). В ходе изучения эффективности Умкалора в лечении ОРИ с позиций доказательной медицины было показано, что на фоне его применения гораздо быстрее купируются основные симптомы заболевания. Так, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 143 детей продемонстрировано, что под влиянием Умкалора достоверно быстрее происходит регресс клинических симптомов острого тонзиллофарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком (V.V. Bereznoy et al., 2003). Наши исследования эффективности и безопасности Умкалора также подтверждают, что применение этого препарата обеспечивает достоверное уменьшение продолжительности сохранения основных симптомов ОРИ у детей: лихорадки, гиперемии стенок зева, боли в горле, сухого кашля. Таким образом, назначение Умкалора может быть оптимальным выбором в ситуациях, когда нужно ускорить выздоровление ребенка с ОРИ и улучшить качество его жизни.

Академик Международной академии оториноларингологии, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор С.Б. Безшапочный посвятил свое выступление носовому дыханию как важному резерву сохранения здоровья детей.
– Свободное носовое дыхание – один из важнейших факторов сохранения здоровья ребенка. Благодаря турбулентности воздушного потока в полости носа реализуются такие важные физиологические функции, как очищение, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. При нормальном состоянии носового клапана и равномерном неинтенсивном носовом дыхании вдыхаемый воздух успевает пройти через общий и средний носовой ход, осуществляется аэрация околоносовых пазух. В норме на вдохе содержащийся в пазухах воздух выходит из них, смешиваясь с вдыхаемым воздухом. На выдохе, напротив, давление в полости носа повышается и происходит наполнение пазух выдыхаемым воздухом.
К сожалению, существует масса причин, приводящих к затруднению носового дыхания. Среди основных из них – анатомическая узость и посттравматическое искривление носовых ходов, последствия пластических операций на наружном носу, в частности носовые синехии, атрезия хоан, вазомоторная риносинусопатия, злокачественные новообразования в полости носа (ангиофибромы, лимфосаркомы) и др. Чаще всего ЛОР-врачи сталкиваются с нарушением носового дыхания при искривлении носовой перегородки. Вместе с тем следует помнить о том, что как бы не была видимо искривлена носовая перегородка, говорить о патологическом ее искривлении можно только при наличии нарушения носового дыхания. Особо стоит сказать о полипах носа (антрохоанальных, сфенохоанальных, этмохоанальных), являющихся важной причиной нарушения носового дыхания и способствующих поддержанию хронического воспалительного процесса при риносинусите. Даже самые мелкие по размеру полипы при локализации в зоне остеомеатального комплекса могут практически полностью перекрывать соустья между полостью носа и его придаточными пазухами.
Очень часто педиатрам и ЛОР-врачам приходится сталкиваться в своей практике с таким заболеванием, как риносинусит. Пусковым фактором в его патогенезе является проникновение в полость носа вирусов, что на фоне анатомических дефектов приводит к повреждению слизистой оболочки. Возникает отек, вырабатывается густая слизь, нарушается мукоцилиарный клиренс, и вследствие этого формируется блок остеомеатального комплекса. Затем формируется застой слизи в пазухе, нарушается ее аэрация, возникает гипоксия слизистой оболочки и, таким образом, создаются благоприятные условия для размножения бактерий и развития гнойного синусита.
На сегодняшний день в распоряжении врачей существуют лекарственные препараты, применение которых позволяет безопасно, без нанесения вреда организму ребенка устранить отек, улучшить мукоцилиарный клиренс и воздействовать на все основные симптомы риносинусита. В частности, эти задачи решает назначение комплексного гомеопатического препарата Циннабсин. Его применение позволяет устранить отек слизистой оболочки, восстановить носовое дыхание и проходимость соустий. Циннабсин снижает вязкость носового секрета, улучшает его реологические свойства, восстанавливает функцию мерцательного эпителия. Таким образом, Циннабсин воздействует практически на все звенья патогенеза риносинусита: отек, повышение вязкости носового секрета и нарушения мукоцилиарного клиренса.
Очень часто нарушение носового дыхания у детей обусловлено воспалением аденоидной ткани – хроническим аденоидитом. Грамотно проведенная консервативная терапия у детей с хроническим тонзиллитом, по нашим данным, позволяет избежать необоснованного оперативного вмешательства у 9 детей из 10. Важная роль в фармакотерапии хронического тонзиллита принадлежит лекарственным средствам, устраняющим воспалительный процесс в носоглотке, а также препарату Тонзилотрен, восстанавливающему защитную функцию лимфоидной ткани и показанному как при гипертрофии миндалин лимфаденоидного глоточного кольца, так и при хроническом тонзиллите.

Современные представления о функциях небных миндалин, а также принципы медикаментозного лечения хронического тонзиллита осветил в своем докладе заведующий кафедрой оториноларингологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор В.В. Кищук.
– На сегодняшний день все лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера рассматривается как важнейший периферический орган иммунной системы, который активно участвует в реакциях клеточного и гуморального иммунитета – как местного, так и общего. Небные миндалины имеют специфическую морфо-функциональную структуру, которая позволяет им одновременно принимать участие в местной защите слизистых оболочек (выработка секреторного иммуноглобулина А) и выполнять функцию органа лимфопоэза. Согласно современным представлениям морфо-функциональной единицей лимфоидной ткани небных миндалин является лимфон. В-лимфоциты небных миндалин принимают активное участие в продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), в частности его активной димерной формы, которая и принимает непосредственное участие в защите слизистых оболочек, а также IgM и IgG; Т-лимфоциты обладают цитотоксическим действием. Площадь небных миндалин с учетом площади всех развернутых крипт составляет около 300 см2, в то время как площадь глотки – 45 см2. Именно в узких, извилистых криптах небных миндалин и начинает реализовываться защитная функция небных миндалин благодаря существованию так называемого лимфо-эпителиального симбиоза: лимфоцит выходит из небной миндалины через эпителий крипты в ее в просвет, где верифицирует попадающий в организм антиген и снова возвращается в миндалину, после чего в течение приблизительно 10-14 дней формируются клетки иммунной памяти (первичный иммунный ответ). При повторном попадании в организм того же антигена за счет уже образовавшихся IgA и IgG реализуется мощный и быстрый вторичный иммунный ответ.
Клинически выделяют следующие признаки хронического тонзиллита:
– рубцово-измененные миндалины;
– кисты в миндалинах;
– спайки с передними дужками;
– признак Гизе – гиперемия передней дужки;
– признак Зака – припухлость в области верхнего полюса;
– признак Преображенского – припухлость передней и задней дужки;
– признак Корицкого – увеличение регионарных лимфоузлов.
На основе указанных признаков выделяют различные формы хронического тонзиллита. Так, согласно широко использующейся в практике классификации Л.О. Луковского (1941, 1955, 1966) принято различать компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита. По классификации И.Б. Солдатова (1975) выделяют специфические (при сифилисе, туберкулезе, склероме и др.) и неспецифические тонзиллиты, которые, в свою очередь, имеют компенсированную и декомпенсированную форму (с указанием степени декомпенсации – 1, 2 и 3). Вместе с тем перечисленные вероятные клинические признаки хронического тонзиллита не позволяют судить о состоянии функции небных миндалин как иммунного органа, поскольку говорить о ее компенсации или декомпенсации на основании морфологических признаков, характеризующих воспаление, невозможно.
Поэтому в качестве основного критерия определения функционального состояния небных миндалин мы в настоящее время рассматриваем
sIgA, который находится в секрете ротоглотки. На основании собственных исследований, проведенных in vitro и in vivo, нами была предложена схема оценки функциональной активности миндалин, подразумевающая обязательное определение sIgA. Мы определяли исходную концентрацию sIgA в слюне, а потом проводили специфические и неспецифические нагрузочные тесты на небные миндалины. После стимуляции небных миндалин проводилось повторное определение sIgA. Было показано, что защитная функция небных миндалины сохранена, если после стимуляции концентрация sIgA повышается на 1/3 и более от исходного уровня, и в таком случае целесообразно проводить консервативное лечение хронического тонзиллита.
Предлагаемая нами схема консервативного лечения хронического тонзиллита предполагает обязательное использование в комплексе с другими лекарственными средствами комбинированного гомеопатического препарата Тонзилотрен (по 1 таб. 3 раза в день), восстанавливающего лимфоидную ткань лимфоглоточного кольца. Кроме того, в течение 10 дней назначают специфическую иммуномодулирующую и иммуностимулирующую, репаративную терапию, антигистаминные препараты, антиоксиданты, смазывание миндалин раствором Люголя. Затем мы рекомендуем проводить поддерживающую терапию препаратом Тонзилотрен еще в течение 4 недель.
Тонзилотрен применяется сублингвально. При ангине детям до 12 лет назначают по 1 таб. каждые 2 часа, до 8 таб. в сутки; детям старше 12 лет и взрослым – по 1 таб. каждый час, до 12 таб. в день. При хроническом тонзиллите Тонзилотрен рекомендуется принимать по 1 таб. 3 раза в день независимо от возраста. Механизм действия Тонзилотрена направлен на восстановление функций тонзиллоцитов, повышение активности их клеток. Препарат оказывает противовоспалительное и репаративное действие, восстанавливает пассаж лимфы.

Подготовила Елена Барсукова