Досвід застосування Спіриви в практиці лікаря

У практичній пульмонології проблема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є надзвичайно актуальною
У нашій країні захворюваність на ХОЗЛ щороку зростає. Понад третини пацієнтів, які отримують лікування в пульмонологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні, – це хворі з загостренням ХОЗЛ. Багато з них лікуються не вперше. 
Медикаментозну терапію хворим на ХОЗЛ призначають з урахуванням даних доказової медицини згідно з методичними рекомендаціями, затвердженими наказами МОЗ України. 
Проте чи не найважливіше значення під час вибору того чи іншого препарату має особистий позитивний досвід лікаря. 
Традиційно основою терапії хворих на ХОЗЛ є бронхолітики – як класичні (β₂-агоністи, холінолітики, ксантини; в моно- чи комбінованій терапії), так і нові засоби пролонгованої дії. Спеціалісти надають перевагу інгаляційним формам препаратів. 
У програмі GOLD, розробленій під егідою ВООЗ, відзначено особливе місце антихолінергічних препаратів у лікуванні хворих на ХОЗЛ. Тіотропію бромід рекомендовано як препарат із бронхолітичною дією. Наш досвід також підтверджує його ефективність. 

Клінічний випадок
Пацієнт Г. 1943 р. н. уперше був госпіталізований до пульмонологічного відділення у 2005 р. Протягом останніх 15 років періодично скаржився на вранішній кашель. У минулому палив. З 2002 р. став звертатися до лікарів через значне погіршення самопочуття, часті застуди. У 2003 р. пройшов обстеження в терапевтичному відділенні, де вперше, крім патології нирок та серцево-судинної системи, було діагностовано хронічний бронхіт. Після проведеного лікування хворий почувався задовільно, проте був змушений дещо обмежити фізичні навантаження.
У січні 2005 р. після чергового переохолодження загальний стан хворого значно погіршився: посилився кашель, мокротиння стало гнійним, з’явилася задишка. Хворий звернувся до лікаря поліклініки. Під час дообстеження на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки та в подальшому на серії комп’ютерних томограм праворуч у середній частці виявлено ділянку обмеженого пневмофіброзу з чітким контуром, однорідної структури, середньої інтенсивності. Корені структурні, синуси, діафрагма в нормі. Серце – без особливостей. Дуга аорти розвернута, ущільнена. Для виключення новоутворення хворого було направлено на додаткове обстеження. Під час фібробронхоскопії у просвіті бронхів, більше праворуч, було виявлено гнійне тягуче мокротиння, що погано піддавалось санації. Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,2 х 10¹²/л; гемоглобін – 145 г/л; лейкоцити – 7,0 х 10⁹/л; ШОЕ – 7 мм/год. 
Амбулаторно хворий отримував бронхолітик внутрішньовенно, перорально – відхаркувальны засоби, теофілін, неодноразово проводили трахеобронхіальні санації трипсином.
Через відсутність позитивної динаміки в березні 2005 р. хворого було госпіталізовано до пульмонологічного відділення.
Під час надходження загальний стан хворого було визначено як середньої тяжкості, він скаржився на задишку під час фізичного навантаження, кашель із виділенням мокротиння гнійного характеру, значну загальну слабкість, безсоння. Емоційно хворий був пригнічений, температура тіла підвищена до субфебрильних цифр. Аускультативно на тлі жорсткого дихання прослуховувались множинні сухі та вологі хрипи. Загальний аналіз крові: гемоглобін – 120 г/л; ШОЕ – 18 мм/год; лейкоцити – 9,9 х 10⁹/л, IgE – 76 МО/мл. Загальний аналіз харкотиння: жовте, гнійне, помірно в’язке, лейкоцити – 90-100 в полі зору, епітеліальні клітини – помірна кількість; альвеолоцити – 2-3; епітеліоцити бронхів – 2-3 .
Функція зовнішнього дихання: ФЖЄЛ – 49%, ОФВ₁ – 61%, індекс Тіффно (ІТ) – 54%. Тест на зворотність бронхообструкції з сальбутамолом: ФЖЄЛ – 55%; ОФВ₁ – 69%; ІТ – 54%.
Рентгенографія додаткових пазух носа: зниження пневматизації лівої гайморової та лобної пазух. Консультація ЛОРа: хронічний двобічний гайморит.
На основі клініко-інструментальних даних було встановлено діагноз : хронічне обструктивне захворювання легень, ІІ ст., середньотяжкий перебіг, загострення (гнійний бронхіт), обмежений пневмофіброз (S_IV) середньої частки праворуч, легенева недостатність ІІ ст., хронічний двобічний гайморит, гіпертонічна хвороба, сечокам’яна хвороба.
З першого дня перебування у стаціонарі хворому було призначено антибіотикотерапію, застосовувались муколітики. Відразу одночасно з традиційною бронхолітичною терапією було призначено препарат Спірива в дозі 18 мкг внутрішньовенно 1 раз на добу. 
До і після початку лікування проведено загальний аналіз крові, спірографію, оцінку інтенсивності кашлю та задишки.
Через 7 днів від початку лікування спостерігалась тенденція до зниження загальної симптоматики: інтенсивність денного кашлю знизилась, нічний кашель зник; аускультативно зменшилась кількість хрипів. Під час оцінки функції зовнішнього дихання відзначено позитивну динаміку (через тиждень зареєстровано приріст показників ОФВ₁ на 5%).
Під час виписки хворому рекомендовано застосовувати препарат Спірива 18 мкг 1 раз на добу та за потреби додатково препарат Беродуал. 
Під час оцінки клінічних симптомів на 28-й день після виписки зі стаціонару зафіксовано поліпшення загального стану хворого, збільшення фізичної витривалості. Потреби в додатковому застосуванні Беродуалу чи сальбутамолу у хворого не було.
За оцінкою лікаря, ефективність лікування була задовільною, що збігалося з оцінкою свого стану хворим. Було рекомендовано продовжити щоденне використання Спіриви в дозі 18 мкг 1 раз на добу.
Контрольний огляд хворого у 2006 р. засвідчив стабільність перебігу хвороби. Загострень бронхіту не спостерігалось, значно зменшився кашель, хворий став більш активним, відзначено позитивну динаміку спірограми (ОФВ₁ – 76%, ІТ – 63%).
Оскільки ХОЗЛ призводить до зміни способу життя, основну увагу на консультаціях було приділено оцінці якості життя, настрою і сну хворого.
Тривала терапія Спіривою підтвердила високу ефективність та безпечність препарату. Лікування сприяло поліпшенню психоемоційного стану, нормалізації сну, зменшенню проявів задишки за фізичних навантажень.
Схема прийому препарату один раз на добу та легкість застосування підвищили комплаєнс. 
Під час обстеження отримано такі показники. На оглядовій рентгенографії органів грудної клітки з обох боків спостерігався тяжистий легеневий рисунок. Корені фіброзно деформовані, синуси вільні. Діафрагма з рівними контурами. Контрольна фібробронхоскопія: трахея і бронхи вільно прохідні. Порівняно з попередніми обстеженнями відзначено позитивну динаміку: набряк слизової не значний, у просвіті мокротиння відсутнє. Бронхи прохідні до субсегментів. Висновок: дифузний катаральний ендобронхіт. Було рекомендовано продовжити застосування Спіриви в дозі 18 мкг 1 раз на добу.
Протягом 2008 р. хворий до лікаря не звертався. Під час контрольного огляду у вересні 2008 р. на рентгенографії органів грудної клітки істотної негативної динаміки не спостережено.
Під час фібробронхоскопії слизова трахеї рожева. Часткові сегментарні бронхи правильної будови, структура не змінена. Вічка відкриті до рівня четвертого порядку. Секрет слизовий у помірній кількості. Висновок: помірний ендобронхіт.
Аналіз промивних вод бронхів: лейкоцити – 20-30, місцями до 50; епітелій бронхів – 2-3; альвеолярний – 0-2 в полі зору. На спірограмі виявлено рестриктивні порушення легкого ступеня (ОФВ₁ – 98,83%, ФЖЄЛ – 77,13%).
Наведений приклад засвідчує можливicть застосування Спіриви як антихолінергічного препарату в лікуванні ХОЗЛ середньої тяжкості. 

Уважаемые коллеги!
Эта рубрика будет формироваться из ваших «Клинических случаев» в области лечения хронического обструктивного заболевания легких с позиции доказательной медицины, описание которых мы с нетерпением ждем по адресу: 03035, г. Киев, ул. Урицкого, 45; по электронной почте: zu@health-ua.com . Контактные телефоны редакции «Медичної газети «Здоров’я України»: (044) 391-54-71, 391-54-77.
Наиболее активные участники получат возможность принять участие в международных конгрессах на протяжении 2009 г. 
Первое подведение итогов состоится в декабре 2008 г. и в дальнейшем будет проводиться ежеквартально. Фамилии победителей будут опубликованы.