Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике "Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии". Выпуск 2. Смоленск: МАКМАХ, 2007 г. - 608 c.

Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии напечатаны с разрешения авторов при поддержке Представительства компании «Плива Хрватска д.о.о.» в Украине.

Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Накопленные к настоящему времени данные служат основой для периодического обновления национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.
Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских ВУЗов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.
В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы, как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.), восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.
Авторы рекомендаций сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины (табл. 1 ). С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводится до начала их широкого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные исследований, проведенных в других странах. Авторам представляется, что рекомендации по выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать и локальные данные об уровне антибиотикорезистентности.

I. Эпидемиология
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте ≥18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9‰), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1‰. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Татарстане (2004 г.) – 2,8‰, Свердловской области (2004 г.) – 3,5‰, в Санкт-Петербурге (2003 г.) – 2,96‰. Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1 млн 500 тыс. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. B частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000-2003 гг. превышала 40‰.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰, в старших возрастных группах – 25-44‰. В течение года общее число взрослых больных (≥18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.
В США ежегодно диагностируется 5-6 млн случаев ВП, из которых более 1 млн требуют госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек. Согласно данным Минздравсоцразвития России в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в республике Татарстан в 2002 г. составила 23, в Санкт-Петербурге в 2003 г. – 34,4, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 гг. – 35,8-39,9 на 100 тыс. человек.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания ≥30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.
Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований, представлены в таблице 2. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

II. Определение и классификация
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая «бензиновая» пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония».
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10 (табл. 3).
Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют нижеследующие виды пневмонии.
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Таким образом, под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

III. Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов.
Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдаемый путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

IV. Этиология
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания).
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
• Chlamydophila pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
– Haemophilus influenzae;
– Staphylococcus aureus;
– Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа и метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
– Streptococcus viridans (зеленящие стрептококки);
– Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;
– Enterococcus spp.;
– Neisseria spp.;
– Candida spp.
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствsующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазм и хламидий суммарно приходится около 25%. Последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., a также S. aureus и энтеробактерий (табл. 4).
Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания являются пневмококки, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания (рис. 1).
Этиология ВП в домах престарелых не имеет принципиальных отличий, в целом структура возбудителей сходна с таковой у пожилых пациентов.
Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в таблице 5. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной К. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и Legionella spp.
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 6).

V. Резистентность основных возбудителей к антимикробным препаратам (АМП)
S. pneumoniae. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-ІV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. рneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 гг. представлены в таблице 7. Как показывает исследование, частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП) в России сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2%.
Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) составляет 6-9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам оказывается еще более низким (≤4,5%).
Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (частота выявления среди пневмококков резистентности к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.
Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
Н. influenzae. Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-ІІ, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III и IV поколений (ЦС III-IV) – цефтриаксону и цефепиму, карбапенемам и фторхинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости Н. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).

VI. Клинические и рентгенологические симптомы и признаки ВП
В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом.
• В большинстве случаев, основываясь на анализе клиникорентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
• Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д., могут отсутствовать, особенно у ослабленных и пожилых пациентов. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП «дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания.
• Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
• Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов.
• Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очаговосливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рисунке 2.
Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность рентгенографии состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной терапии.
Однако следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очаговоинфильтративных изменений в легких. В этой связи важно представлять те клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и целесообразным:
– у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют;
– при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
– рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

VII. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12х10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3х10⁹/л или лейкоцитоз выше 25х10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо определение напряжения газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня pО₂ ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования образцов артериальной крови.
Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже.
1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму.
При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
У тяжелобольных, в том числе у большинства госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии провести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки начала антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в нашей стране эти методы экспресс-диагностики не зарегистрированы, и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae, М. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено, и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев для выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких и отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.

VIII. Критерии диагноза
Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
– острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);
– кашель с мокротой;
– физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
– лейкоцитоз >10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным (категория доказательств А). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А).
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) – таблица 8.
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение ВП на «типичную» (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.
Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С).
Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В).

IX. Характеристика основных классов антимикробных препаратов (АМП)
Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП представлена в таблице 9.
β-Лактамные антибиотики. β-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП (в первую очередь S. pneumoniae), низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.).
Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы Н. influenzae, не продуцирующие β-лактамазы. По сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта.
Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis, ряда энтеробактерий (К. pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S. аureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг в сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП. Появившаяся в последнее время форма амоксициллина/клавуланата с повышенным содержанием амоксициллина и меньшей долей клавуланата (875/125 мг) позволяет использовать препарат 2 раза в сутки и характеризуется улучшенной переносимостью.
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины II-IV поколения – цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, которые характеризуются высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП, Н. influenzae, М. catarrhalis, а также ряда энтеробактерий (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим). Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки.
Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.
Цефуроксим и амоксициллин/клавуланат могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП препаратом является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки.
Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila).
Макролиды. Достоинством макролидов наряду с их действием на S. pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila). Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Н. influenzae.
Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками.
Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.
Новая ЛФ кларитромицина для перорального приема с замедленным высвобождением характеризуется более длительным поддержанием терапевтических концентраций препарата в крови и тканях в отношении респираторных возбудителей, что позволяет принимать препарат один раз в сутки, а также лучшим профилем безопасности.
Как показал ряд исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами (по сравнению с монотерапией β-лактамами) у госпитализированных пациентов с ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.
Однако имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией.
Фторхинолоны. Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.). Левофлоксацин и моксифлоксацин действуют на всех наиболее вероятных возбудителей ВП, включая ПРП, β-лактамазопродуцирующие штаммы Н. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидий, легионелл и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами II поколения.
Хорошие антимикробные свойства препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).
Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
В клинических исследованиях левофлоксацин и моксифлоксацин продемонстрировали, по меньшей мере, сопоставимую с макролидами и β-лактамами клиническую эффективность у амбулаторных и госпитализированных пациентов с ВП. Однако более широкое применение фторхинолонов III-IV поколения лимитирует риск роста резистентности S. pneumoniae.
Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в монотерапии при ВП применять нецелесообразно.
Тетрациклины. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila). Еще одним его достоинством является низкая стоимость и доступность. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
Препараты других групп. Единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолидиноном, продемонстрировавшем эффективность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом препарата является высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП и метициллинорезистентные S. aureus. Преимуществом является также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии.
Линезолид не активен в отношении «атипичных» возбудителей (М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp.).
Перспективные АМП и новые ЛФ АМП. Гемифлоксацин – новый пероральный фторхинолон, характеризуется наиболее высокой среди данного класса препаратов активностью в отношении S. pneumoniae, высокоактивен в отношении других грамположительных и грамотрица-тельных микроорганизмов, а также «атипичных» возбудителей. В ходе клинических исследований гемифлоксацин продемонстрировал сравнимую с амоксициллином/клавуланатом эффективность при нетяжелой ВП; у госпитализированных пациентов по эффективности не уступал ступенчатой терапии цефтриаксоном/цефуроксимом ± макролид.
Телитромицин представляет собой первый препарат из группы кетолидов, полусинтетических производных эритромицина А. Спектр активности этого антибиотика сходен с макролидами, однако он более активен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы S. pneumoniae, устойчивые к пенициллину и макролидам. Активность в отношении Н. influenzae не зависит от продукции β-лактамаз и устойчивости к аминопенициллинам. Препарат имеет длительный период полувыведения, принимается однократно в сутки. В ходе клинических исследований при нетяжелой ВП телитромицин, который применяли в течение 5-7 дней, продемонстрировал эффективность, сравнимую с традиционно применяемыми препаратами.
В апреле 2004 г. в Российской Федерации зарегистрирован азитромицин в форме для внутривенного введения. Рекомендуемая доза его составляет 0,5 г один раз в сутки не менее двух дней с последующим переходом на прием внутрь (общая длительность лечения составляет 7-9 дней). Согласно результатам клинических исследований ступенчатая монотерапия азитромицином у пациентов с нетяжелой ВП, госпитализированных в отделение общего профиля, по эффективности сопоставима с препаратами сравнения (цефалоспорины II-III поколения ± эритромицин), а удобство дозирования и сокращение длительности антибактериальной терапии определяют фармакоэкономические преимущества азитромицина.
Еще одна новая ЛФ азитромицина представляет собой микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме, обеспечивая эффективность, сравнимую со стандартным 3-5-дневным курсом терапии. Согласно результатам клинических исследований однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином.
К новым ингибиторозащищенным АМП относится амоксициллин/сульбактам. По своим основным характеристикам и показаниям к применению при ВП он сходен с амоксициллином/клавуланатом, предназначен как для приема внутрь (соотношение компонентов 1:1), так и для парентерального введения (соотношение компонентов 2:1).

X. Этиотропная терапия ВП
В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной терапии ВП с учетом природной активности препаратов в отношении основных возбудителей ВП [19]. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей.
S. pneumoniae. Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются β-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативы при аллергии на β-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) также обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
Н. influenzae. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клавуланат (активен в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы), цефалоспорины II- ІІІ поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
М. pneumoniae, С. pneumoniae. Наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения.
Legionella spp. Препаратом выбора для лечения легионеллезной ВП является эритромицин (в монотерапии или в комбинации с рифампицином). Равными ему по эффективности являются кларитромицин и азитромицин. Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной ВП также считаются ранние и респираторные фторхинолоны.
S. aureus. Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA, является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие фармакокинетических особенностей.
Enterobacteriaceae. Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

XI. Выбор места лечения
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, рН артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в большинстве стационаров РФ.
Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связывают с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно:
С – нарушение сознания;
U – азот мочевины крови >7 ммоль/л (отсутствует в шкале CRB-65);
R – частота дыхания (ЧД) ≥30/мин;
B – низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤ 60 мм рт. ст. и <90 мм рт. ст. соответственно;
65 – возраст ≥ 65 лет.
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рисунке 3.
Предварительные исследования показывают, что ее предсказательный потенциал в отношении пациентов низкого риска неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. Тем не менее необходимы дальнейшие проспективные исследования по ее валидации, в том числе в РФ.
Важно помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.
При решении вопроса о ведении пациента с ВП в условиях стационара следует учитывать нижеследующие показания к госпитализации.
1. Данные физического обследования:
• частота дыхания ≤30/мин;
• диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст.;
• систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений ≥125/мин;
• температура тела <35,0°С или ≥40,0°С;
• нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х10⁹/л или >25,0х10⁹/л; SaO₂ <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО₂ <60 мм рт. ст. и/или РаСО₂ >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); гематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в нижеследующих случаях.
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Желание пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ≥30/мин; САД <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.

XII. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации.
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 10. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.
В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).
Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:
– ХОБЛ;
– сахарный диабет;
– застойная сердечная недостаточность;
– хроническая почечная недостаточность;
– цирроз печени;
– алкоголизм, наркомания;
– дефицит массы тела.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогдикозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплайенс при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний может применяться цефтриаксон внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином.

Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 11. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (категория доказательств С).

Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
– температура <37,5°С;
– отсутствие интоксикации;
– отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
– отсутствие гнойной мокроты;
– количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
– отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 12). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).

XIII. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств В и С):
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);
• микробиологическая диагностика:
– микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
– культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
– исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен).
При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (РО₂, РСО₂) для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (категория доказательств А). При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С и D).

Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОРИТ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОРИТ).
Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 13). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А).
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ.

Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице 14.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II-III поколения По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре (категория доказательств С), что делает оправданным применение комбинированной терапии – β-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Согласно результатам ряда клинических исследований ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией цефуроксимом в сочетании с эритромицином, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции. (Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст >65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами; факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия; факторы риска P. aeruginosa: «структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон >10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение).
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности.
Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в таблице 15. При неэффективности терапии β-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) – категория доказательств С.
При неэффективности антибактериальной терапии на II этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XI-XII).
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:
• общий анализ крови: при поступлении, на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
• биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, мочевина) при поступлении и через неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
• исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении) ежедневно до нормализации показателей;
• рентгенографию органов грудной клетки при поступлении и через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки.

Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями – от 14 до 21 дня (категория доказательств С). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных хинолонов (категория доказательств С).

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
• температура <37,5°С;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации (табл. 11). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции.
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом (см. раздел XII).

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной к ним устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:
• нормальная температура тела (<37,5°С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
• уменьшение одышки;
• отсутствие нарушения сознания;
• положительная динамика других симптомов заболевания;
• отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения. Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/ клавуланат, кларитромицин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин > амоксициллин; цефотаксим, цефтриаксон > амоксициллин/клавуланат).

XIV. Осложнения ВП
К числу осложнений ВП относятся:
– плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
– эмпиема плевры;
– деструкция/абсцедирование легочной ткани;
– острый респираторный дистресс-синдром;
– острая дыхательная недостаточность;
– септический шок;
– вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
– перикардит, миокардит;
– нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат при их внутривенном введении. К альтернативным препаратам относятся цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 нед.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, при котором обнаруживается выпот с количеством лейкоцитов >25000/мл с преобладанием их полиморфноядерных форм) и/или при бактериоскопии (или посеве – микроорганизмы и/или рН <7,1) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы нередко в сочетании с грамотрицательными аэробными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если не удается установить возбудителя, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры – это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и Н. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-IV поколения.
Реже – при подостром/хроническом течении эмпиемы – этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этих случаях препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.
Перспективным препаратом при лечении абсцесса легкого и эмпиемы плевры является амоксициллин/сульбактам, который, по данным исследований в России, обладает высокой in vitro активностью в отношении анаэробов (данные НИИ антимикробной химиотерапии).

XV. Неразрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:
• возраст старше 55 лет;
• алкоголизм;
• наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);
• тяжелое течение ВП;
• мультилобарная инфильтрация;
• высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, энтеробактерии);
• курение;
• клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
• вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст >65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация препарата в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 16).
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования – компьютерной томографии органов грудной клетки, фибробронхоскопии и других методов исследования (рис. 4).

XVI. Анализ практики и типичные ошибки при лечении ВП
В 2003 г. проанализировано 2174 случая лечения амбулаторных пациентов с ВП в 14 городах России. Информация о выборе АМП для стартовой терапии представлена на рисунке 5.
При сравнении с данными аналогичного исследования в 1998 г. следует отметить существенный рост применения амоксициллина (с 1,2 до 24%) при одновременном сокращении использования ампициллина, более частое назначение макролидов – с 12,5 до 21,4%.
В целом в 2003 г. значительно сократилось применение гентамицина (с 29,3 до 4,1%) и ко-тримоксазола (с 22,7 до 1,2%), однако в ряде центров гентамицин по-прежнему оставался одним из наиболее часто назначаемых АМП.
В 2003 г. отмечался значительный рост применения ципрофлоксацина, который занимал второе место в структуре АМП, а в некоторых центрах по частоте назначения превосходил все другие препараты, и цефазолина (с 1,4% в 1998 г. до 10,1% – в 2003 г.).
Назначение комбинаций АМП в 2003 г. сократилось с 16,4% в 1998 г. до 7,7%, однако в большинстве случаев выбор препаратов оставался нерациональным. Наиболее часто назначалось сочетание аминопенициллинов и ципрофлоксацина с гентамицином.
Частота применения парентеральных АМП варьировала от 4 до 42% в разных регионах, составив в среднем 29%.
Среди неантибактериальных ЛС (рис. 6) в 2003 г. по сравнению с 1998 г. наблюдалась тенденция к сокращению использования антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), иммуномодуляторов и биогенных стимуляторов, однако в ряде центров частота их назначения по-прежнему оставалась достаточно высокой.
В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных лекарственных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.
Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии больных с ВП представлены в таблице 17.

XVII. Профилактика
В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность.
С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлены в таблице 18.
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
• лица старше 50 лет;
• лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
• пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями;
• взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
• женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:
• врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
• сотрудники отделений длительного ухода;
• члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
• медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь – первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).

XVIII. Индикаторы качества ведения пациентов с ВП
Для упрощения и стандартизации процесса оценки качества медицинской помощи используют критерии, получившие название индикаторов качества. Под индикаторами понимают специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса.
Выбор индикаторов качества основывается на результатах клинических и эпидемиологических исследований, демонстрирующих достоверную связь измеряемого элемента медицинской помощи со значимыми медицинскими и/или экономическими исходами. Важным критерием является приемлемость индикаторов для практического использования, которая должна учитывать национальные и/или локальные особенности диагностики и лечения ВП, существующие стандарты терапии.
Для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП в РФ рекомендуется использовать следующие критерии:
– рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
– бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения атибиотиков;
– начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления;
– соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
– использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;
– ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;
– рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.
Традиционно применяемые параметры оценки качества лечения некоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в ОРИТ, длительность пребывания в стационаре, частота осложнений и др.) характеризуются низкой чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не рекомендуется.