Ведення пацієнтів після інсульту: довгострокова терапія та вторинна профілактика

У пацієнтів, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), значно підвищується ймовірність розвитку повторних серцево-судинних (СС) подій. Тож основною метою клініцистів має стати визначення та зниження індивідуальних ризиків, притаманних хворим після інсульту. Вторинна профілактика має розпочатися якомога швидше і тривати впродовж фази реабілітації та відновлення, оскільки стійка терапія є життєво важливою для довгострокового зниження ймовірності рецидиву інсульту. Робоча група з інсульту, до складу якої увійшли представники Шотландської міжвузівської мережі з розробки методичних настанов (SIGN, 2023) та Ірландської національної клінічної програми з інсульту (INCPS, 2023), оновила клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з інсультом. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення розділу, присвяченого аспектам тривалої терапії та вторинної профілактики осіб, що перенесли інсульт, зокрема важливості індивідуального підходу до лікування, виявленню та контролю чинників ризику інсульту, модифікації способу життя і подальшій їх реабілітації.

Комплексний та індивідуальний підхід у веденні післяінсультних пацієнтів

Найвищий ризик розвитку СС-подій фіксують ­відразу після перенесеного інсульту або ТІА, який може сягати 25% упродовж трьох місяців; половина випадків припадає на ­перші ­чотири дні (Johnston et al., 2000). Коригування способу життя, як-от відмова від куріння та зловживання алко­голем, а також належна фізична активність, значно зменшують імовірність первинних і вторинних СС-ускладнень. Зокрема, виявлення та модифікація чинників ризику сприяють ефективнішому перебігу вторинної профілактики інсульту й інших СС-подій (Guideline Development Group Consensus, 2023).

Для пацієнтів із перенесеним інсультом або ТІА необхідно розробити комплексну й персоналізовану стратегію судинної профілактики, що охоплює медикаментозну терапію та зміну способу життя, яка має бути реалізована якнайшвидше. Хворі мають отримати відповідну інформацію, рекомендації та ліку­вання щодо інсульту, ТІА і чинників СС-ризику (Maasland et al., 2007; Sit et al., 2007). Своєю чергою, пацієн­там після інсульту або ТІА, які отримують фармакотерапію в межах вторинної профілактики, слід надати детальне роз’яснення щодо призначення ліків, режиму їх приймання та можливих побічних ефектів. Крім того, медикаментозне лікування слід регулярно переглядати для кожного пацієнта у довгостроковій перспективі (Working Party Consensus, 2016).

Виявлення чинників ризику

Імовірність повторних СС-подій у пацієнтів із перенесеним інсультом або ТІА може суттєво відрізнятися залежно від основної патології, супутніх захворювань і чинників способу життя. Пацієнтів після інсульту чи ТІА, яким рекомендована вторинна профілактика, слід обстежити на наявність чинників ризику якнайшвидше протягом тижня після події (Working Party Consensus, 2016).

Зокрема, в осіб з інсультом або ТІА необхідно виконати скринінг на наявність таких чинників ризику, як: стеноз іпсилатеральної сонної артерії; фібриляція передсердь (ФП); структурне захворювання серця.

У хворих з ознаками безсимптомного ішемічного ­інсульту (німої церебральної ішемії), виявленими під час візуалізації мозку, варто провести індивідуальну оцінку СС-­ризику та ­застосувати вторинну профілактику (Working Party Consen­sus, 2016).

Ведення пацієнтів зі стенозом сонної артерії

Атерома та стеноз сонних артерій зазвичай асоційовані з інсультом і ТІА. Для зниження ризику повторного іпсилатерального інсульту залучають хірургічні або радіологічні втручання, як-от ендартеректомія чи стентування (Working Party Consensus, 2016).

У пацієнтів після інсульту або ТІА слід визначити ступінь стенозу сонної артерії за допомогою методу, застосовуваного в Північноамериканському дослі­дженні результатів застосування симптоматичної каротидної ендартеректомії (NASCET). В осіб із неінвалідизувальним інсультом чи ТІА доцільно розглянути можливість виконання реваскуляризації сонної артерії.

Якщо хворі та/або їхні опікуни дають згоду на втручання, необхідно:

1. Терміново виконати візуалізацію сонних артерій, як-от дуплексне ультразвукове дослі­дження, магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерно-томографічна ангіографія, для встановлення ступеня стенозу.
2. Якщо початкове обстеження підтвердило наявність тяжкого стенозу (≥50%), виконати термінову повторну неінвазивну візуалізацію для підтвер­дження його ступеня, щоб уникнути затримки втручання (Wardlaw et al., 2006).

У хворих після неінвалідизувального інсульту або ТІА варто розглянути реваскуляризацію каротидного басейну за наявності симптоматичного стенозу внутрішньої сонної артерії ≥50%. Це рішення має бути ухвалене на підставі індивідуальних оцінок ризику та таких чинників, як тип події, час, що минув після неї, стать і вік пацієнта. Своєю чергою, для пацієнтів із неінвалідизувальним інсультом у басейні сонної артерії чи ТІА та стенозом сонної артерії <50% виконання каротидної реваскуляризації не рекомендоване (Rerkasem, Rothwell, 2011).

Для пацієнтів із симптоматичним стенозом сонної артерії каротидну ендартеректомію необхідно:

• розглядати на індивідуальному рівні, особливо в осіб віком >70 років або у хворих, для яких проведення втручання заплановане протягом семи днів після інсульту або ТІА;
• виконувати у пацієнтів зі стабільним неврологічним станом, а також тих, хто підходить для проведення хірургічного втручання з використанням місцевої або загальної анестезії;
• провести якнайшвидше, зокрема протягом першого тижня після первинного звернення хворого;
• відстрочити на 72 год в осіб, яким виконували вну­т­рішньовенний тромболізис (Vaniyapong et al., 2013; Rantner et al., 2013).

Каротидну ангіопластику та стентування доцільно розглянути для пацієнтів із симптоматичним стенозом сонної артерії, яким неможливо виконати відкрите хірургічне втручання (як-от висока каротидна біфуркація, симптоматичний рестеноз після ендартеректомії чи стеноз сонної артерії, пов’язаний із променевою терапією), або ж для осіб віком <70 років, для яких стентування сонної артерії є пріоритетним (Economopoulos et al., 2011; Bonati et al., 2015).

Хворих, які перенесли каротидну реваскуляризацію, має оглянути лікар-фахівець з інсульту для оптимізації аспектів вторинної судинної профілактики. Пацієнти із ФП і симптоматичним стенозом внутрішньої сонної артерії, які не мають протипоказань, можуть отримувати лікування за обох станів (Working Party Consensus, 2016).

Моніторинг артеріального тиску

Підвищений артеріальний тиск (АТ) є основним чинником ризику первинного та повторного інсульту, який піддається лікуванню. За оцінками, він асоційований майже з 50% випадків ішемічного інсульту та являє собою ключовий чинник ­ризику геморагічного інсульту. Власне, зв’язок із церебральним перфузійним тиском свідчить про те, що зміни АТ в осіб із перенесеним гострим інсультом можуть мати вплив на ступінь ушко­дження головного мозку (Working Party Consensus, 2016). Контроль АТ у пацієнтів з інсультом або ТІА є вкрай важливим. Відповідне лікування слід розпочати (або під­вищити його інтенсивність) залежно від переносимості для досягнення стабільного значення клінічного систолічного АТ (САТ) <130 мм рт. ст., що еквівалентно САТ у домашніх умовах <125 мм рт. ст. Виняток становлять пацієнти із тяжким двобічним стенозом сонної артерії, для яких цільовий САТ становить 140‑150 мм рт. ст.

Занепокоєння щодо потенційних побічних ефектів не має перешко­джати початку ліку­вання, яке запобігає розвитку повторного інсульту, серйозних СС-подій або смертності (Rothwell et al., 2003; Ettehad et al., 2016).

Антигіпертензивну терапію у хворих віком ≥55 років після інсульту або ТІА, а також пацієнтів афро-карибського походження будь-якого віку, слід розпочинати з дигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів (БКК) тривалої дії або тіазидоподібного діуретика.

Якщо не вдається досягти цільового показника АТ, до­цільно додати:

• інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або
• блокатор рецепторів ангіотензину II типу (БРА).

Для осіб з інсультом чи ТІА віком <55 років не афро-карибського похо­дження початкове антигіпертензивне лікування передбачає застосування іАПФ або БРА. Антигіпертензивну терапію у пацієнтів після інсульту або ТІА варто розпочинати до виписки з лікарні або через два тижні після події (залежно від того, що буде раніше) чи під час першого відвідування клініки для негоспіталізованих хворих (NICE, 2022).

Фахівці закладів первинної медичної допомоги ­мають ретельно контролювати антигіпертензивне лікування в осіб з інсультом чи ТІА та, за потреби, швидко й безпечно інтенсифікувати його, щоб досягти цільового АТ. У хворих, у яких не вдається досягти цільового показника АТ попри терапію, клініцист має перевіряти дотримання режиму приймання медикаментів під час кожного візиту, перш ніж ­змінювати лікування. Пацієнтів, які не досягають цільового АТ, попри посилену терапію, слід скерувати на консультацію до відповідного фахівця. За антигіпертензивної терапії пацієнти, які досягли цільового рівня АТ, мають проходити обстеження щонай­менше раз на рік (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

У пацієнтів з інсультом, які отримують антигіпертензивні препарати для зниження ризику повторного гострого порушення мозкового кровообігу, для поліпшення комплаєнсу та контролю АТ слід розглянути можливість призначення лікування, яке базується на домашньому або ­амбулаторному моніторингу АТ (Hanley et al., 2015). Пацієнти після ­інсульту для домашнього моніторингу АТ мають ­використову­вати валі­дований пристрій із відповідною вимірювальною манже­тою для визначення АТ за стандартизованим методом (Breaux-Shropshire et al., 2015).

Зниження АТ у пацієнтів після інсульту або ТІА запобігає розвитку подальших СС-подій, зокрема з повторним ішемічним та геморагічним інсультом (PROGRESS Collaborative Group, 2001). У дослі­дженні PROGRESS застосування двох додаткових антигіпертензивних препаратів в осіб з інсультом або ТІА, 52% з яких класифіковані як нормотензивні, сприяло зниженню АТ на 12/5 мм рт. ст. та зменшенню частоти повторних інсультів на 42% і серйозних коронарних подій – ​на 35% (Arima et al., 2006). Так, за даними метааналізу 123 дослі­джень (n=613 815), антигіпертензивне лікування асоціювалося зі значущим зменшенням кількості СС-подій і смертності пропор­ційно досягнутому зниженню АТ. Встановлено, що БКК пере­важають інші класи ліків у профілактиці інсульту. Зокрема, зниження САТ на 10 мм рт. ст. знижувало ризик СС-захворювань на 20% та інсульту – ​на 27% (Ettehad et al., 2016).

За даними метааналізів, зниження АТ <130/80 мм рт. ст. за хорошої переносимості є корисним для запобігання роз­витку інсульту та серйозних СС-подій (Thomopoulos et al., 2016). Є докази на користь того, що інтенсивне лікування зі зниженням АТ навіть <120 мм рт. ст. може бути доцільним (Bangalore et al., 2017; Bundy et al., 2017). Своєю чергою, S. Beddhu et al. (2018) виявили значні переваги щодо змен­шення СС-подій і смертності у разі більш інтенсивної антигіпертензивної тера­пії проти з менш посиленої на кожному рівні вихідного АТ.

Контроль рівня ліпідів

Як відомо, підвищений вміст ліпідів, особливо наявність гіпер­холестеринемії, є важливим модифікованим чинником ризику розвитку СС-подій, особливо інфаркту міокарда. Гіпо­ліпідемічна терапія (ГЛТ) – ​ефективний метод первинної та вторинної профілактики СС-подій, зокрема інсульту (Working Party Consensus, 2016).

Пацієнтам із перенесеним ішемічним інсультом або ТІА реко­мендовані індивідуальні консультації та надання ­підтримки щодо модифікації способу життя для зниження ­ризику серцево-­судинних захворювань (ССЗ), що передбачає нормалізацію харчування і фізичної активності, зниження ваги, помірне споживання алкоголю та припинення ­куріння. ­Зокрема, пацієнти з ішемічним інсультом або ТІА, які не ­мають протипоказань чи ознак атеросклерозу, мають отримувати статинотерапію (Amarenco et al., 2020; NICE, 2023).

Таке лікування передбачає:

1. Початок із високоінтенсивного статину, як-от аторва­статин (80 мг/добу). Слід застосовувати нижчу дозу, якщо існує ймовірність медикаментозної взаємодії або високий ризик побічних ефектів.
2. Використання альтернативного статину в максимально переносимій дозі, якщо статин високої інтенсивності не підходить або не переноситься.

ГЛТ для осіб з ішемічним інсультом або ТІА та ­ознаками атеросклерозу має бути спрямована на зниження рівня холесте­рину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) натще до <1,8 ммоль/л (<32,4 мг/дл).

Якщо такого результату не вдається досягти на момент ­огляду через 4‑6 тиж., необхідно:

• обговорити з пацієнтом комплаєнс і переносимість ­терапії;
• оптимізувати харчування та спосіб життя хворого за допомогою індивідуальних порад і підтримки;
• підвищити дози статину;
• додати езетиміб (10 мг/добу);
• додати ліки, як-от ін’єкційні препарати (інклізиран або моноклональні антитіла, що інгібують пропротеїнову конвертазу субтилізин-кексинового типу) або бемпедоєва кислота (для осіб із непереносимістю статинів, які приймають езетиміб у межах монотерапії);
• продовжити посилення ГЛТ (комбінація препаратів у разі потреби) через регулярні проміжки часу, щоб знизити рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (<32,4 мг/дл) (NHS England Accelerated Access Collaborative, 2021; Lee et al., 2022).
• Хворим після ішемічного інсульту або ТІА, у яких, за даними обстеження, немає ознак атеросклерозу, доцільно призначити ГЛТ на підставі загального СС-ризику. В осіб із геморагічним інсультом слід оцінити можливість проведення ГЛТ відповідно до загального СС-ризику та основної причини крововиливу (Vergouwen et al., 2008; Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

У пацієнтів віком <60 років з ішемічним інсультом або ТІА та дуже високим рівнем ХС (віком <30 і ≥30 років із загальним ХС >7,5 та >9,0 ммоль/л відповідно) слід розглянути можливість діагнозу сімейної гіперхолестеринемії (NICE, 2023). У хворих віком <60 років з ішемічним інсультом або ТІА ймовірного атеросклеротичного похо­дження доцільним може бути вимірювання рівня ліпопротеїну (a) та скерування до фахівця, якщо цей рівень перевищує 200 нмоль/л (HEART UK Medical Scientific and Research Committee, 2019).

Користь ГЛТ статинами щодо зниження СС-подій і смертності підтвер­джено у рандомізованих контрольованих дослі­дженнях (РКД) і метааналізі даних осіб як із ССЗ, так із церебро­васкулярними захворюваннями. Так, C. Baigent et al. (2005) виявили, що за кожного зменшення вмісту ХС ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л на тлі статинотерапії спостерігалося відносне зниження ризику летальних подій від усіх причин на 12% і частоти серйозних СС-подій – ​на 21%, зокрема з фатальними або нефатальними інсультами – ​на 17%. Крім того, у дослі­дженні SPARCL було продемонстровано, що лікування аторвастатином (80 мг/добу) протягом шести місяців сприяло відносному зниженню ризику на 15 і 35% у пацієнтів з інсультом та великими коронарними подіями відповідно (Amarenco et al., 2006).

У метааналізі даних 11 РКД за участю 20 163 осіб з інсультом порівнювали більш / менш інтенсивне зниження ­рівня ХС ЛПНЩ у межах вторинної профілактики (Lee et al., 2022). Інтенсивна статинотерапія впродовж чотирьох років ­сприяла зниженню абсолютного ризику інсульту будь-якого типу на 1,2% і серйозних СС-подій – ​на 2,8%, але частота геморагічного інсульту зросла (на 0,4%). Відповідно до настанови NICE щодо модифікації ліпідів (2021), ­рекомендоване призначення високоінтенсивної статинотерапії аторвастатином (80 мг/добу), при цьому нижчу початкову дозу слід застосову­вати пацієнтам із високим ризиком побічних ­ефектів або медика­ментозної взаємодії.

Антитромбоцитарна терапія

Антитромбоцитарна терапія є одним із найважливіших інструментів для зниження ризику повторних СС-подій, ­зокрема з інсультом. Більшість доказів, отриманих у тривалих дослі­дженнях, стосується користі ацетилсаліцилової кис­лоти (АСК). Комбінована антитромбоцитарна терапія може бути ефективнішою, хоча обмежується підвищеним ризиком крово­течі (Working Party Consensus, 2016).

Для тривалої профілактики СС-подій в осіб з ішемічним інсультом або ТІА без пароксизмальної чи стійкої ФП перед­бачається:

• застосування клопідогрелю (75 мг/добу) як стандартного антитромботичного лікування;
• призначення АСК (75 мг/добу) за непереносимості клопідогрелю;
• якщо у пацієнта спостерігаються повторювані СС-події на тлі приймання клопідогрелю, слід розглянути можливий розвиток резистентності до цього препарату (NICE, 2010; Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Лікування комбінацією АСК та клопідогрелю для довгострокової профілактики СС-подій не рекомендоване (за винятком випадків, коли є такі показання, як гострий коронарний синдром і нещодавнє коронарне стентування). Пацієнти після ішемічного інсульту із гострою геморагічною трансформацією мають приймати тривалу антитромбоцитарну або антикоагулянтну терапію, якщо тільки ризики не переважають користь.

Для хворих, у яких стався спонтанний (нетравматичний) внутрішньомозковий крововилив (ВМК) під час приймання антитромботичних (антитромбоцитарних або антикоагулянтних) препаратів для профілактики оклюзійних судинних подій, можна розглянути відновлення антитромбоцитарної терапії ­через 24 год після виникнення симптомів (Al-Shahi Salman et al., 2021; Guideline Development Group Сonsensus, 2023). Приймаючи рішення про застосування антиагрегантів після ВМК поза межами РКД, клініцисти мають брати до уваги базові ризики рецидиву ВМК та оклюзійних судинних подій (Li et al., 2021). За даними Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002), підтвер­джено зниження ризику СС-подій, як-от інфаркт міо­карда, інсульт або СС-смерть, на 22% у пацієнтів із пере­несеним інсультом або ТІА, які приймали антитромбоцитарні препарати. Результати порівняльних дослі­джень (CAPRIE, ESPRIT і PRoFESS)показують засвідчили, що комбінація «АСК+дипіридамол із модифікованим вивільненням» і клопідогрель у монотерапії однаково ефективні, причому обидва варіанти перевершують вплив монотерапії АСК.

Своєю чергою, комбінацію АСК та клопідогрелю порівнювали з монотерапією клопідогрелем у хворих, які нещодавно перенесли ТІА або інсульт. Поєднання АСК та клопідогрелю не виявилося дієвішим за клопідогрель, крім того, фіксували збільшення кількості побічних ефектів, зокрема кровотечі (Diener et al., 2004).

У клінічній практиці рішення щодо призначення антитромбоцитарної терапії слід приймати у кожному конкретному випадку, зважаючи на первинний ризик майбутніх СС-ускладнень, зокрема з повторюваними ВМК та вазо­оклюзійними подіями.

Антикоагулянтне лікування

Лікування антикоагулянтами після перенесеної ТІА або ішемічного інсульту зазвичай обмежується тривалою вторинною профілактикою кардіоемболічного інсульту внаслідок ФП, внутрішньосерцевого тромбу, вади серця або механічної заміни серцевого клапана.

Понад 50 років пероральним антикоагулянтом вибору є анта­гоніст вітаміну К (АВК) варфарин. Пероральні антикоа­гулянти, які не є антагоністами вітаміну К (ПОАК), що безпосередньо інгібують тромбін або фактор Ха, асоційовані з низкою переваг як для пацієнта, так і для лікаря. Відповідно до європейських рекомендацій, застосування цих препаратів рекомендоване як лікування першої лінії в межах профілактики інсульту (Hindricks et al., 2021; Steffel et al., 2021).

Застосування пероральних антикоагулянтів є ­стандартним довгостроковим лікуванням для профілактики інсульту в осіб з ішемічним інсультом або ТІА та пароксизмальною, персисту­вальною або стійкою ФП (клапанною / неклапанною) чи тріпо­тінням передсердь.

Аспекти лікування антикоагулянтами:

1. Не слід призначати антикоагулянти, якщо за даними візуалізації мозку виявлено значний крововилив.
2. Не слід призначати антикоагулянти хворим на тяжку артеріальну гіпертензію (АГ) (клінічний АТ ≥180/120 мм рт. ст.), яку необхідно лікувати першочергово.
3. Доцільно розглянути лікування у пацієнтів із середньотяжким і тяжким інсультом через 5‑14 днів після розвитку ­події. Якщо можливо, таким хворим слід запропонувати участь у дослі­дженні, присвяченому часу початку антикоагулянтної терапії після інсульту. Водночас вони мають приймати АСК по 300 мг/добу.
4. Необхідно розглянути призначення антикоагулянтів для пацієнтів із легким інсультом упродовж п’яти днів, якщо лікар вважає, що користь переважає ризик раннього внутрішньочерепного крововиливу. Водночас хворим слід застосовувати АСК у дозі 300 мг/добу.
5. Антикоагулянтну терапію має бути ініційовано протягом 14 днів після початку інсульту в усіх пацієнтів, які підпадають під вторинну профілактику.
6. Лікування варто розпочати одразу після розвитку ТІА, щойно виключено крововилив згідно з даними візуалізації мозку, за допомогою препарату із швидким початком дії (наприклад, ПОАК за неклапанної ФП або підшкірного низькомолекулярного гепарину під час початку приймання АВК за клапанної ФП).
7. Антикоагулянтна терапія має передбачати заходи для зниження ризику кровотечі з використанням валідованого інструменту для виявлення модифікованих чинників ризику (Steffel et al., 2021; De Marchis et al., 2022).

Лікування першої лінії для осіб з ішемічним інсультом або ТІА внаслідок неклапанної ФП передбачає призначення ПОАК. Для пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА при синусовому ритмі застосування антикоагулянтів є недоцільним, якщо немає інших показань (De Schryver et al., 2012; Guideline Development Group Сonsensus, 2023). Своєю чергою, пацієнти після ішемічного інсульту чи ТІА внаслідок клапанної ФП / ФП при ревматичних ураженнях клапанів серця або з механічною заміною серцевого клапана, а також із протипоказаннями або непереносимістю ПОАК мають отримувати антикоагулянтну терапію з варфарином у коригованій дозі (Xu et al., 2021; Connolly et al., 2022).

Для осіб із кардіоемболічною ТІА або інсультом, для яких лікування антикоагулянтами вважається недоцільним через високий ризик кровотечі:

• антиагреганти не варто застосовувати як альтернативу, якщо є абсолютні протипоказання (наприклад, недіагностована кровотеча);
• необхідно вжити заходів для зниження ймовірності кровотечі з використанням валідованого інструменту для виявлення модифікованих чинників ризику; якщо після відповідних втручань ризик кровотечі є занадто високим, антикоагулянтну терапію не слід використовувати як альтернативу;
• пристрій для оклюзії вушка лівого передсердя можна розглядати як альтернативу за умови, якщо ризик, пов’язаний із короткочасною перипроцедурною антитромбоцитарною терапією, є прийнятним (Reddy et al., 2013; NICE, 2021).

У пацієнтів із кардіоемболічною ТІА або інсультом, для яких лікування антикоагулянтами вважається недоцільним з інших причин, окрім ризику кровотечі, можна ­розглянути можливість призначення антиагрегантів для зниження ­ризику повторної вазооклюзійної події (Benz et al., 2022).

Особи з рецидивом ТІА або інсультом мають отримувати таке саме антитромботичне лікування, що і ті, хто переніс одну подію. Інтенсивнішу антитромбоцитарну або анти­коагулянтну терапію слід застосовувати лише в межах клініч­ного випробування або за виняткових медичних обставин (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

За даними дослі­джень, є переконливі докази щодо застосування антикоагулянтів для тривалої вторинної профілактики інсульту в осіб зі стійкою ФП (Saxena, Koudstaal, 2004). У пацієнтів із відносними протипоказаннями щодо антикоагулянтної терапії можливо зменшити ймовірність розвитку кровотечі завдяки контролю АТ, перегляду призначених медика­ментів, лікуванню інших станів та міждисциплінарному підходу для зниження ризику падінь і поліпшення комплаєнсу лікування. За даними РКД, переваги та безпеку ПОАК порівняно з АВК підтвер­джено в осіб із падіннями в анамнезі (Steffel et al., 2016; Rao et al., 2018). Також є дані щодо ефективнішого зниження ризику черепно-мозкової травми у пацієнтів із падіннями в анамнезі при лікуванні ПОАК порівняно з АВК (Scotti et al., 2019).

ПОАК усе частіше застосовують замість АВК для вторинної профілактики інсульту в осіб із неклапанною ФП. Вказані препа­рати мають швидкий початок дії, менше взаємодіють з іншими ліками та харчовими продуктами, не потребують ­моніторингу коагуляції та є зручнішими для пацієнта. Дані мета­аналізу результатів чотирьох дослі­джень ефективності ПОАК (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE і ENGAGE AF-TIMI 48), за ­участю понад 70 тис. осіб, продемонстрували ефективнішу профілактику інсульту та ТІА зі значущим зниженням ­ризику внутрішньо­черепної кровотечі порівняно з варфарином (Ruff et al., 2014). До того ж подальші метааналізи виявили вищу безпеку ПОАК порівняно з АВК і, ймовірно, загальну ефективність (Xu et al., 2021; Shen et al., 2020).

Однак певні дані випробувань вказують на те, що для осіб із механічними серцевими клапанами або ФП, пов’язаною із ревматичною хворобою серця, АВК залишається антикоагу­лянтом вибору, оскільки ПОАК є менш ефективними в цих клінічних ситуаціях (Eikelboom et al., 2013; Connolly et al., 2022).

Ризик повторного інсульту в осіб із ФП є високим, але незмінні відносні протипоказання (наприклад, вік та інсульт в анамнезі) не мають бути причиною відмови від антикоагулянтної терапії, оскільки такі пацієнти найбільш схильні до розвитку повторного інсульту (Olesen et al., 2011). Навіть якщо після коригування модифікованих чинників ­ризику крово­течі цей ризик усе ще вважається занадто високим для безпечного застосування антикоагулянтів, NICE (2021) не реко­мендує рутинне приймання АСК, окрім випадків, коли є інші показання, не пов’язані з ФП.

Контроль чинників ризику інсульту

Пароксизмальна ФП

Пароксизмальна ФП має значний ризик щодо ­розвитку кардіо­емболії. Вторинна профілактика за допомогою антикоа­гулянтів є рекомендованим підходом для пацієнтів із паро­ксизмальною ФП, які перенесли ішемічний інсульт чи ТІА (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

У пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА, у яких ще не діагностовано ФП або тріпотіння передсердь, слід виконати початковий кардіомоніторинг упродовж щонайменше 24 год, якщо вони є кандидатами для приймання антикоагулянтної терапії (Kishore et al., 2014). Для хворих після ­ішемічного інсульту чи ТІА, у яких комплексне нейроваскулярне обстеження не виявило іншої причини інсульту та є підозра на розвиток кардіоемболічного підтипу, доцільно ­розглянути можливість тривалішого послідовного або безперервного моні­торингу серцевого ритму за допомогою електронного пластиру, портативного чи імплантованого петлевого реєстра­тора, якщо вони підходять для отримання антикоагулянтів (Noubiap et al., 2021; Rubiera et al., 2022).

Відкрите овальне вікно

Відкрите овальне вікно (ВОВ) може асоціюватися із підвищеним ризиком розвитку ТІА або інсульту. ВОВ найчастіше виявляють за допомогою контрастної ехокардіографії у 40‑56% пацієнтів віком <55 років з ішемічним інсультом невизначеної етіології (Mesa et al., 2003; McCabe, Rakhit, 2007).

Хворі після ішемічного інсульту / ТІА із ВОВ мають отримувати оптимальне лікування у межах вторинної профілактики, що передбачає: антитромбоцитарну терапію; антигіпертензивну терапію; ГЛТ; модифікацію способу життя.

Антикоагулянти не рекомендовані, якщо немає інших підтвер­джених показань (Homma et al., 2002; Guideline Development Group Сonsensus, 2023). В окремих осіб віком <60 років з ішемічним інсультом або ТІА невстановленої етіології в поєднанні з ВОВ та шунтом справа наліво або аневризмою міжпередсердної перегородки слід розглянути можливість ендоваскулярного закриття ВОВ упродовж шести місяців після індексної події для запобігання повторному інсульту. Це рішення приймає міждисциплінарна команда після ретельного розгляду переваг і ризиків, а також враху­вання співвідношення ризику й користі цієї процедури, ­зокрема з імовірністю ФП та інших перипроцедурних ускладнень. Пацієнтам віком >60 років з ішемічним інсультом або ТІА невстановленого похо­дження, у яких виявлено ВОВ, бажано виконати його закриття в умовах клінічного випробування / проспективного реєстру (Mas et al., 2017; Lee at al., 2018).

Інші кардіоемболії

До 20‑30% ішемічних інсультів можуть бути пов’язані з кардіоемболією, причому більшість із них припадає на ФП (Kolominsky-Rabas at al., 2001). Також при цьому залучається низка інших серцевих патологій, що класифіковані як такі висо­кого (інфаркт міокарда, мітральний стеноз, аневризма або тромб лівого шлуночка, механічний протез клапана) та низь­кого / невизначеного ризику (аневризма міжпередсердної пере­городки, кальцифікація мітрального кільця, стеноз аорти).

Однак виявлення передбачуваного ­джерела кардіоемболії не підтвер­джує кардіоемболічного механізму, особливо в осіб із супутніми чинниками ризику. За винятком ФП, для більшості потенційних кардіоемболічних патологій ­неясно, який ступінь ризику рецидиву інсульту вони становлять, чи ­справді виконане втручання його знижує, і якщо так, то чи ­користь переважає ризики, пов’язані з втручанням (Guideline Develop­ment Group Сonsensus, 2023).

Пацієнтів з інсультом або ТІА слід обстежити за допомогою трансторакальної ехокардіографії, якщо виявлена структурна серцева аномалія потребуватиме зміни лікування та якщо у них:

• клінічні або електрокардіографічні дані, що вказують на структурну хворобу серця, яка потребує окремої оцінки, або
• невизначений інсульт / ТІА, особливо якщо під час візуа­лізації мозку виявлені інші ознаки, що вказують на кардіоемболію (Holmes et al., 2014; Working Party Сonsensus, 2016).

Захворювання хребетної артерії

Інсульти у вертебробазилярному басейні становлять 20% усіх гострих порушень мозкового кровообігу і частіше асоційовані з відповідним стенозом великої артерії (Marquardt et al., 2009). За зведеними даними окремих пацієнтів у двох проспективних дослі­дженнях, 90-денний ризик інсульту у вертебробазилярному басейні або ТІА становив 9,6 і 2,8% в осіб із та без вертебробазилярного стенозу відповідно, при цьому найвищий показник (13,9%) фіксували за внутрішньочерепного стенозу (Gulli et al., 2013).

Хворі після ішемічного інсульту або ТІА із симптоматичним стенозом хребетної артерії мають отримувати оптимальну вторинну профілактику, що передбачає антитромботичну, антигіпертензивну терапію, ГЛТ та корекцію способу життя. Ангіопластику та стентування хребетної артерії слід виконувати лише в контексті клінічного випробування (Compter et al, 2015; Working Party Сonsensus, 2016).

Стеноз внутрішньочерепної артерії

У популяціях західних країн атеросклеротичний стеноз ­великих внутрішньочерепних артерій виявляється майже у 40% пацієнтів з ішемічним інсультом і, ймовірно, є причиною його виникнення приблизно у 7% випадків (Sacco et al., 1995; Mazighi et al., 2008). Значно вищі показники фіксують в афроамериканців, а в азійських популяціях ця патологія домінує. Особам з ішемічним інсультом або ТІА внаслідок ­тяжкого симптоматичного внутрішньочерепного стенозу ­рекомендовано подвійну антитромбоцитарну терапію АСК і клопідогрелем упродовж перших трьох місяців на додаток до оптимальної вторинної профілактики, що передбачає антигіпертензивне лікування, ГЛТ та зміну способу життя. Ендоваскулярне або хірургічне втручання слід виконувати лише в контексті клінічних випробувань (Chimowitz et al., 2011; Working Party Сonsensus, 2016).

Обструктивне апное уві сні

Поширеність обструктивного апное уві сні (ОАС) становить 30‑70% у пацієнтів з ішемічним або геморагічним інсультом, залежно від використовуваних діагностичних критеріїв (Johnson, Johnson, 2010). Крім того, що в осіб з ОАС серед типових чинників СС-ризику є АГ, гіперліпідемія, ­цукровий діабет (ЦД), куріння, ФП та ожиріння, саме собою ОАС є незалежним чинником ризику інсульту (Loke et al., 2012).

Хворих після інсульту або ТІА слід обстежувати на наявність ОАС за допомогою клінічного скринінгового інструменту. Осіб із позитивним результатом скринінгу та підозрою на ОАС необхідно скерувати на спеціалізоване обстеження дихальних шляхів та аналіз характеристик сну (Working Party Сonsensus, 2016).

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – ​це автоімунне захворювання, яке може виникнути у поєднанні із супутнім ревматичним захворюванням або без нього. Пацієнти з АФС мають підвищений ризик венозних і артеріальних тромботичних подій, зокрема з ішемічним інсультом. Осіб з ішемічним інсультом або ТІА, у яких були виключені інші стани, ­як-от ФП і атеросклеротичне захворювання великих або малих судин, слід обстежити на наявність АФС, особливо якщо пацієнт:

• віком до 50 років;
• має будь-яке автоімунне ревматичне захворювання, ­зокрема системний червоний вовчак;
• в анамнезі є один або більше венозних тромбозів;
• має в анамнезі повторюване переривання вагітності у 1-му триместрі або принаймні одне у 2 чи 3-му триместрі (Working Party Сonsensus, 2016).

Хворі на АФС, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, мають отримувати невідкладне лікування, як і пацієнти з ішемічним інсультом чи ТІА без згаданого синдрому. Рішення щодо довгострокової вторинної профілактики приймають відповідні фахівці, зокрема з гематологом та/або ревматологом, на індивідуальній основі (Working Party Сonsensus, 2016).

Інсулінорезистентність

Генетична схильність, старіння, надлишок харчових ліпі­дів, малорухомий спосіб життя та центральне ожиріння пов’язані з розвитком резистентності до інсуліну. За оцін­ками, близько половини осіб без ЦД, що перенесли інсульт або ТІА, мають інсулінорезистентність як незалежний чинник ризику ішемічного інсульту (Rundek et al., 2010; Thacker et al., 2011). Тож інсулінорезистентність може бути модифікованою мішенню для вторинної профілактики інсульту.

Інсулін-сенсибілізувальні засоби тіазолідиндіони (гліта­зони) були розроблені для лікування ЦД, причому піоглітазон – ​єдиний препарат цього класу, наразі ліцензований у Великій Британії та Ірландії. Пацієнти з інсультом або ТІА не мають отримувати піоглітазон для вторинної судинної профілактики (Kernan et al., 2016).

Хвороба Фабрі

Хвороба Фабрі (ХФ) – ​мультисистемне захворювання, за якого зниження активності ферменту α-галактозидази призводить до накопичення гліколіпідів у різних органах. Це спричиняє ураження тканин, зокрема шкіри, очей, нирок, серця, мозку і периферичної нервової системи.

Окрім типових симптомів та ознак, що охоплюють епізоди сильного болю в кінцівках, судинні ураження шкіри, помутніння рогівки, втрату слуху та протеїнурію, на тлі ХФ нерідко виникають ССЗ і прогресувальне погіршення функції нирок, що може спричинити розвиток термінальної стадії ниркової недостатності. Цереброваскулярні ознаки насамперед пов’язані з ураженням дрібних судин і бувають ішемічними або геморагічними (Working Party Сonsensus, 2016).

Молодих пацієнтів з інсультом або ТІА слід виконувати обстеження щодо можливої ХФ, якщо у них є такі ­клінічні ознаки, як акропарестезії, ангіокератоми, помутніння ­рогівки, ниркова недостатність невизначеної причини або наявність ХФ у сімейному анамнезі. Пацієнти з інсультом або ТІА та підтвер­дженим діагнозом ХФ мають ­отримувати ­оптимальну вторинну профілактику та бути скерованими до фахівців у галузі генетичних і метаболічних хвороб для отримання рекомендацій щодо інших аспектів лікування, зокрема із замісною ферментною терапією (Working Party Сonsensus, 2016).

Церебральна амілоїдна ангіопатія

Спорадична церебральна амілоїдна ангіопатія (ЦAA) – ​поширене пов’язане з віком захворювання дрібних судин головного мозку, що часто є причиною лобарного ВМК, особливо у літніх осіб. Ризик повторного ВМК у пацієнтів із ЦАА становить приблизно 7% на рік (Charidimou et al., 2017). У пацієнтів із ВМК також є висока ймовірність розвитку вазооклюзійних ССЗ, зокрема з ішемічним інсультом, який пов’язаний із ФП (Li et al., 2021).

У пацієнтів із лобарним ВМК, імовірно асоційованим із ЦAA, слід розглянути зниження АТ нижче довгострокового цільового рівня 130/80 мм рт. ст. Крім того, у таких осіб доцільною може бути антитромбоцитарна терапія в контексті вторинної профілактики вазооклюзійних подій (Rodrigues et al., 2018; Charidimou et al., 2017). Проте за нагоди пацієнтам слід запропонувати участь у рандомізованому дослі­дженні. Якщо це неможливо, клініцисти мають прийняти індивідуальне рішення на підставі оцінки майбутніх ризиків рецидиву ВМК і вазооклюзійних ускладнень (Arima et al., 2010; Linn et al., 2010). Для пацієнтів із лобарним ВМК, імовірно асоційованим із ЦAA та ФП, слід розглянути призначення пероральних антикоагулянтів для профілактики інсульту (SoSTART Collaboration, 2021; Schreuder et al., 2021).

Також у таких хворих можливе використання пристрою для оклюзії вушка лівого передсердя. Однак за можливості їм варто запропонувати участь у рандомізованому дослі­дженні. Якщо немає такої можливості, доцільно розглянути встановлення пристрою для оклюзії вушка лівого передсердя на підставі оцінки майбутніх ризиків повторних ВМК і вазооклюзійних подій (Linn et al., 2010; Biffi et al., 2015).

CADASIL

Церебральна автосомно-домінантна артеріопатія із підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (CADASIL) спричинена мутаціями в гені NOTCH3 і є найпоширенішою причиною спадкового інсульту в дорослих. CADASIL частіше фіксують у молодших пацієнтів із лакунарним інсультом або ТІА, особливо за наявності однієї або кількох із таких ознак, як: інсульт або деменція у сімейному анамнезі; характерні зміни на МРТ; розлади настрою; мігрень з аурою (Mancuso et al., 2020).

Генетичне тестування осіб із клінічними та радіологічними особливостями, які вказують на ймовірну наявність CADASIL, слід виконувати лише після відповідного консультування (Mancuso et al., 2020; Guideline Development Group Сonsensus, 2023). Пацієнти із CADASIL потребують інтенсивного конт­ролю чинників СС-ризику, особливо моніторингу АТ (цільове значення <130/80 мм рт. ст.), і надання рекомендацій щодо моди­фікації способу життя, як-от відмова від куріння, зниження ваги, належна фізична активність (Mancuso et al., 2020). Для хворих на CADASIL та ішемічний інсульт / ТІА можливо розглянути призначення антитромбоцитарної терапії; цереб­ральні мікрокровотечі не є протипоказанням (Puy et al., 2017).

Модифікація способу життя

Належна фізична активність

Пацієнти, які перенесли інсульт, часто стають фізично виснаженими, із низькою кардіореспіраторною витривалістю і м’язовою слабкістю, що може призвести до функціональних обмежень та інвалідності (Smith et al., 2012; Saunders et al., 2013). Якщо немає протипоказань, такі хворі повинні мати регулярну фізичну активність. Фізичні вправи мають відображати цілі лікування, бути індивідуалізованими та адаптованими після відповідного оцінювання, починатися з низької інтенсивності та поступово нарощуватися до помірного рівня (UK Department of Health, 2019).

Особам з інсультом слід запропонувати кардіореспіраторне або змішане тренування незалежно від віку, часу після ­інсульту та тяжкості порушень (Gothe, 2015; MacKay-Lyons et al., 2020). Пацієнти після інсульту або ТІА із ризиком ­падінь мають принаймні двічі на тиждень займатися додатково фізичними вправами, які передбачають тренування балансу і координації рухів (Working Party Сonsensus, 2016).

Відмова від куріння

Ризик інсульту серед курців утричі, а повторного – ​удвічі вищий порівняно з некурцями. Тож хворим, які перенесли ­інсульт або ТІА і продовжують курити, слід якомога швидше кинути цю згубну звичку. Відмова від куріння має заохочуватися в межах індивідуального плану профілактики пацієнтів із використанням втручань, які можуть охоплювати фармако­терапію, психосоціальну підтримку тощо (NICE, 2023; Working Party consensus, 2016).

Нормалізація харчування

Тривале дотримання кардіопротекторної дієти в поєднанні з іншими аспектами корекції способу життя може знизити частоту повторного інсульту (Appel et al., 2003; Fung et al., 2008). Пацієнтам після інсульту або ТІА слід скоротити вживання насичених жирів та замінити їх на полі- чи мононенасичені жири (Hooper et al., 2011). Зокрема, пацієнти, які мають надмірну вагу або ожиріння, мають отримати рекомендації щодо схуднення, зокрема з переходом на здорове харчування, обмеженням вживання алкоголю та регулярними фізичними навантаженнями (NICE, 2007). Крім того, особи з інсультом або ТІА мають зменшити споживання солі й алкоголю до 14  од./тиж. (Adler et al., 2014; UK Department of Health, 2016).

Подальша реабілітація

Після виписки з реабілітаційного центру значна частка осіб, які перенесли інсульт, припиняють отримувати лікування, але труднощі із пристосуванням до життя лишаються, що є довгостроковою проблемою для багатьох із них (Pallesen, 2014; Hall et al., 2022). Серед проблем, із якими стикаються хворі після інсульту, – ​швидка втомлюваність, когнітивні, нейропсихологічні та емоційні порушення, біль, недостатня мобільність, труднощі у повсякденному житті чи на роботі тощо (Chen et al., 2019).

Багато пацієнтів з інсультом потребують продовження реабілітації у довгостроковій перспективі – ​на постійнй чи періодичній основі. Реабілітація (зокрема з фізичними вправами) на більш пізніх стадіях може запобігти регресу фізичних або когнітивних досягнень, отриманих на ранньому етапі відновлення, а також погіршенню загального стану хворого (Forster et al., 2021).

Отже, забезпечення відповідної, орієнтованої на кожного окремого пацієнта, подальшої реабілітації та тривалої його підтримки після інсульту є вкрай важливим. Медичні працівники мають сприяти своєчасному доступу до послуг, щоб пацієнти після перенесеного інсульту та їхні родини могли вчасно задовольнити відповідні потреби (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.strokeguideline.org

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.