Исследование ADVANCE — предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом

European Society of Hypertension

Милан, 15-19 июня

Сателлитный симпозиум под таким названием состоялся в рамках XVII съезда Европейского общества гипертензии, проходившего в Милане 15-19 июня при поддержке фармацевтической компании «Сервье». В ходе симпозиума были обсуждены ключевые вопросы ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, высоким артериальным давлением (АД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии существенно повышает сердечно-сосудистый риск, значительно ухудшая прогноз. Поэтому в рамках сателлита особое внимание было уделено исследованию ADVANCE, результаты которого будут вскоре оглашены на Европейском конгрессе кардиологов в Вене (сентябрь 2007 г.)

Работу симпозиума открыл доктор Giuseppe Mancia (Clinica Madica, Ospedale San Gerardo, Monza, Italy), осветивший в своем докладе значимость контроля АД и гликемии для клинических исходов у пациентов с СД.
– СД 2 типа и АГ – клинические состояния, которые в сочетании значительно повышают риск инфаркта миокарда, инсульта и кардиоваскулярной смерти, а также такой микроваскулярной патологии, как нефропатия и ретинопатия. Следует отметить, что большинство пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, как правило, страдают и АГ. Комплексная терапия СД путем контроля гликемии (достижение уровня гликозилированого гемоглобина (HbА1с) <7,0% в соответствии с современными стандартами) и АГ путем контроля АД (систолическое (САД) АД / диастолическое (ДАД) АД <130/80 мм рт. ст.) занимает центральное место в лечении макро- и микроваскулярных заболеваний у больных СД. Однако целевые показатели АД достигаются довольно редко, поэтому необходимым условием лечения этих пациентов является комбинация двух или более препаратов. С целью повышения эффективности одновременного снижения уровней HbА1с и АД была выработана стратегия лечения, комбинирующая гипотензивные и антигипергликемические препараты. Лечение, включающее ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина, имеет практическое значение, поскольку препараты этих классов ингибируют ренин-ангиотензиновую систему (РАС), вызывающую повышение реноваскулярной резистентности и внутриклубочкового давления, что наблюдается при диабетической почке. Помимо снижения АД, ингибирование РАС оказывает защитное действие на почки и сердечно-сосудистую систему. Таким образом, эффективная терапия СД и АГ посредством одновременного контроля уровней АД и глюкозы в крови на сегодня остается недостигнутой медицинской целью, стратегию достижения которой еще предстоит сформулировать.

Гипертензия усугубляет макро- и микрососудистую патологию у пациентов с СД 2 типа

Профессор Faiez Zannand (Department of cardiovascular disease, clinical investigational center INSERM CHU, Universite Henrie Poincare, Nancy, France) рассмотрел различные терапевтические подходы в лечении пациентов с СД, уделив особое внимание комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел).
– В связи с важностью достижения быстрого и стойкого контроля АД руководства, основывающиеся на подходах стратификации риска, рассматривают комбинированную терапию как вариант фармакологического лечения первой линии. У многих пациентов монотерапия показала свою неэффективность или более позднее достижение контроля АД, что значительно повышает частоту возникновения инфарктов, инсультов и смертельных исходов. Больным СД, у которых особенно тяжело достичь контроля АД, рекомендуется назначение ингибиторов АПФ. В соответствии с этими руководствами сравнительные клинические исследования подтвердили эффективность такой комбинации ингибитора АПФ с тиазидоподобным диуретиком как периндоприл/индапамид (Нолипрел) у пациентов с СД и АГ, а также у лиц с неосложненной эссенциальной гипертензией и множественными факторами риска.
Нолипрел показал быстрый и стойкий эффект в снижении САД, а также позитивное специфическое действие на состояние гемодинамики. Такая терапия снижает скорость пульсовой волны и скорость отражения волны в сонной артерии, которые являются компонентами пульсового давления, и детерминируют постнагрузку левого желудочка, а также гипертрофию левого желудочка и потребление кислорода миокардом. У пациентов с СД и АГ лечение Нолипрел/Нолипрел Форте существенно снижает АД, уровень экскреции альбумина и соотношение альбумин/креатинин в моче. Нефропротекторный эффект сочетания периндоприл/индапамид остается существенным и после снижения АД.
Эти данные позволяют предположить, что благодаря своему антигипертензивному эффекту и защитному действию на органы-мишени Нолипрел/Нолипрел Форте должны применяться для широкого круга пациентов, страдающих АГ и СД.

Нолипрел эффективнее традиционных стратегий в снижении АД


Доклад профессора Harry A.J. Strujker Boudier (Department of Farmacology and Toxicology, Cardiovascular Institute Maastricht, University Maastricht, Netherlands) был посвящен преимуществам комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел) в свете патофизиологических взаимодействий между микро- и макроциркуляторными нарушениями у больных СД.
– Поддержание сосудистого гомеостаза стало важной целью в терапии кардиоваскулярных заболеваний и связанных с АГ органных повреждений. Микрососуды, которые одновременно являются и мишенью, и детерминантой АГ, играют важную роль в патологических изменениях макроциркуляторного русла, приводящих к органным поражениям. Основные изменения микроциркуляции у больных АГ включают увеличение соотношения стенка/просвет в мелких артериях, уменьшение количества артериол и капилляров, повышение микрососудистой проницаемости.
Предотвращение или регрессия сосудистых повреждений, связанных с АГ, представляет собой одну из основных целей фармакологических методов лечения. Было показано, что Нолипрел положительно влияет на микро- и макроциркуляцию, а следовательно, и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных их нарушением. В однолетнем клиническом исследовании REASON терапия Нолипрелом снижала скорость пульсовой волны и индекс аугментации аорты. Более того, согласно данным исследований на животных Нолипрел имеет положительное воздействие на структуру капилляров, эндотелий сосудов и ангиогенез. На модели крыс с почечной недостаточностью лечение Нолипрелом предотвращало гломерулярный гиалиноз и тубулоинтерстициальные повреждения, уменьшало гипертрофию поверхностных клубочков и экспансию мезангия в глубокие гломерулы, а также оказывало позитивное влияние на протеинурию и гломерулярные повреждения.
Обобщив изложенные данные, можно предположить, что для терапии повреждений микро- и макрососудов, вызванных АГ, могут успешно применяться такие фиксированные комбинации, как Нолипрел и Нолипрел Форте.

Нолипрел улучшает почечную функцию и структуру при диабетической нефропатии

В завершение симпозиума профессор Neil Poulter (Cardiovascular Studies Unit International Centre for Circulatory Health, London, United Kingdom) представил квинтэссенцию современных представлений о преимуществах таких стратегий терапии, как контроль гликемии, снижение АД и уровня липидов крови, а также определил некоторые из актуальных вопросов оптимальной терапии больных СД 2 типа.
– Волна новых случаев СД, подпитываемая эпидемией ожирения, вызывает беспокойство, в частности в связи с ожидаемым увеличением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности в будущем. Существует острая необходимость в предотвращении этого предсказуемого скачка кардиоваскулярных заболеваний посредством улучшения современного понимания важности преимуществ контроля гликемии и уровня АД.
В этой связи чрезвычайно важными будут данные исследования ADVANCE – крупнейшего исследования у пациентов с сахарным диабетом, результаты которого будут оглашены на Европейском конгрессе кардиологов в Вене.
Предполагается, что клиническое исследование ADVANCE ответит на некоторые важные вопросы. ADVANCE – мультицентровое, рандомизированное, контролируемое исследование, целью которого является определение влияния эффективного контроля артериального давления с использованием Нолипрела и интенсивного контроля гликемии посредством терапии Диабетоном MR на макро- и микрососудистые осложнения у пациентов с сахарным диабетом. В ходе исследования было рандомизировано 11 140 пациентов, которые наблюдались более 5 лет на предмет оценки частоты нефатального инфаркта миокарда, инсульта, кардиоваскулярной смерти или сочетания новых либо ухудшения уже имеющихся нефропатии и микроваскулярных заболеваний глаз.
Исследование ADVANCE должно предоставить обобщенные данные о преимуществах снижения АД независимо от его начальных показателей и интенсивного контроля гликемии, а также способствовать решению актуальных вопросов, связанных с преимуществами комбинированной терапии.

Дизайн исследования ADVANCE

Перевод Ольги Татаренко