Медикаментозная и немедикаментозная профилактика неинфекционных заболеваний: взгляд в будущее

По материалам научно-практической конференции с международным участием, 20 апреля, г. Харьков

Проводить весной терапевтические чтения, посвященные памяти первого директора ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», выдающегося ученого, академика Любови Трофимовны Малой, стало хорошей традицией. В этом году мероприятие посетили свыше 200 ученых и врачей практического здравоохранения. Тезисы в сборник материалов были присланы из разных городов Украины, Словакии, России, Узбекистана. Во время конференции состоялись постерная сессия и выставка лекарственных препаратов.

Начиная работу мероприятия, директор ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Г. Д. Фадеенко выразила уверенность, что оно будет способствовать внедрению результатов научных исследований в практику учреждений здравоохранения, предоставляя каждому специалисту возможность для совершенствования и обогащения знаниями и опытом на благо страны и каждого гражданина.
В докладе «Токсические поражения печени в быту. Медицинский детектив» Г. Д. Фадеенко обратила внимание на то, что алкоголь оказывает прямое токсическое влияние, к которому наиболее чувствительны печень и головной мозг. Риск развития алкогольной болезни печени (АБП) повышается при зло­употреблении алкоголем длительностью >5-10 лет, при этом продолжительный ежедневный прием опаснее для печени в сравнении с периодическим, при котором орган имеет возможность восстанавливаться.
У людей, злоупотребляющих спиртными напитками, возникновение цирроза печени (ЦП) наблюдается в 7 раз чаще, чем у непьющих. Еще более пагубно алкоголь воздействует на мозг. Так, принятие 100 г водки сопровождается гибелью примерно 7,5 тыс. нейронов. Систематическое употребление алкоголя предшествует ЦП и печеночной энцефалопатии (ПЭ). Известно, что основой патологических расстройств при ПЭ является нарушение метаболизма аммиака, образующегося в основном печенью посредством дезаминирования. При этом нейтрализация аммиака происходит преимущественно в орнитиновом цикле. Лактулоза способствует уменьшению ПЭ путем угнетения роста протеолитических кишечных бактерий, связывания аммиака, перевода его в неактивную форму и ускорения выведения. Совместное применение адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты усиливает терапевтический эффект за счет воздействия на разные механизмы патогенеза АБП.
Г. Д. Фадеенко привела показательный клинический случай, когда систематическое и длительное употребление алкогольных напитков стало причиной развития у пациента компенсированного ЦП. Эпизод приема большой дозы (возможно суррогатного) алкоголя привел к развитию острого гепатита (ОГ) на фоне ЦП. Употребление необоснованно высоких доз кортикостероидов без учета язвенного анамнеза и без прикрытия ингибиторами протонной помпы (ИПП) стало причиной острого желудочно-кишечного кровотечения и усугубления тяжести состояния (ПЭ, анемия и пр.). Назначенное лечение способствовало быстрому устранению основных проявлений ОГ и ПЭ, значимому улучшению как клинических, так и лабораторных показателей, а также обеспечило регресс степени ПЭ, однако самостоятельное досрочное прекращение терапии привело к повторному возникновению патологических проявлений, что доказывает необходимость соблюдения стандартной продолжительности курса (3-6 мес).

Вопросам оптимизации терапии при кислотозависимых заболеваниях и коморбидной патологии, которые относятся к профессиональной деятельности гастроэнтерологов, семейных врачей, терапевтов, кардиологов, эндокринологов и др., уделил внимание заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), доктор медицинских наук, профессор О. Я. Бабак.
Диагностика кислотозависимых состояний на фоне коморбидной патологии производится с использованием базовых антисекреторных препаратов – ИПП, а терапию диффузных заболеваний печени целесообразно начинать с т. н. стартовых гепатопротекторов, которые купируют симптомы, что дает возможность параллельно проводить целевое обследование пациентов. При этом на эффективность лечения и скорость наступления ремиссии существенно влияют степень информированности врача и его умение использовать свои знания и навыки в конкретной клинической ситуации.

Заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук Е. В. Колесникова в докладе «Раннее старение сосудов: новая модель кардиовас­кулярного риска» отметила, что сегодня подавляющее большинство случаев патологии, ассоциированной со старением, – это сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Последние десятилетия характеризуются принципиальными изменениями в структуре основных причин смерти. На первых позициях – неинфекционные заболевания, в частности ССЗ, бронхолегочные, сахарный диабет (СД), онкопатология и др. В Украине, как и в большинстве стран, лидируют ССЗ (70%).
По данным 24-летнего наблюдения в США было выявлено 5 факторов риска преждевременной смерти в результате ССЗ: курение, увеличение индекса массы тела, низкая физическая активность, питание с повышенным содержанием жира и низким – фруктов и овощей, злоупотребление алкоголем. Более 55% всех случаев смерти, 44% случаев смерти от рака и 72% от ССЗ можно предотвратить при отказе от курения, нормализации веса, адекватной физической активности, соблюдении диеты и умеренном потреб­лении алкоголя.
В последнее время все чаще обсуждаются теории программированного старения. Речь идет о теломеразной активности, предопределяющей темпы данного процесса, управление которой позволит продлевать жизнь и препятствовать сосудистому старению. Доказательством важной роли теломеразы в процессах сосудистого старения стали результаты исследования, продемонстрировавшие, что у пациентов в возрасте 40 лет даже без наличия ССЗ отмечается укорочение длины теломер, которое прогрессивно увеличивается по мере старения и присоединения кардиоваскулярной патологии. Кроме того, получены доказательства влияния стресса на теломеразу и длину теломер.
Нарушение функции сосудов в сочетании с хроническим воспалением характерны для СД, атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ) и усугубляются с возрастом. Задача практического врача заключается в выявлении людей без видимых патологических проявлений, но с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф и снижении кардиоваскулярного риска у пациентов, имеющих нарушения.

Вопросы коррекции сосудистых когнитивных расстройств в возрастном аспекте затронула заведующая кафедрой неврологии № 1 ХНМУ, доктор медицинских наук, профессор И. А. Григорова. Определив деменцию как синд­ром, при котором наблюдаются нарушения памяти, мышления, поведения и способности выполнять ежедневные действия, докладчик отметила, что данная патология поражает в основном пожилых людей, но не является нормальным спутником старения. В мире насчитывается 35,6 млн человек с деменцией, ежегодно регистрируется 7,7 млн новых случаев заболевания.
Одна из самых актуальных проблем современной неврологии – цереброваскулярные заболевания, в частности дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Изменения в головном мозге при ДЭ носят стадийный характер и усугубляются на фоне отсутствия лечения. Основной целью терапии является снижение темпов прогрессирования ДЭ с устранением или уменьшением выраженности неврологических и психических проявлений заболевания, а также предупреждением развития транзиторных ишемических атак.
В развитых странах Европы, Америки и Азии каждый 4-й житель нуждается в церебропротекторной фармакологической защите с помощью преж­де всего ноотропных средств, которые улучшают способность к обучению, память и умственную ­деятельность, а также повышают устойчивость организма к агрессивным воздействиям (гипо­ксии, интоксикациям). Базисная терапия позволяет пролонгировать бытовую независимость больного и снизить нагрузку по уходу для родственников и социальных служб.

Доктор медицинских наук, профессор ХНМУ О. Н. Ковалева обратила внимание слушателей на фармакологическую коррекцию церебральных осложнений АГ.
Значительная распространенность АГ, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, привлекает к себе особое внимание, поскольку, несмотря на убедительные данные о важности антигипертензивной терапии в предупреж­дении когнитивных нарушений, существуют разногласия касательно тактики лечения этой категории больных, оптимального уровня снижения артериального давления (АД), достаточного для адекватной перфузии головного мозга. Известно, что АГ – фактор риска специфического поражения сосудов, формирования атеросклеротических бляшек, ускорения прогрессирования атеросклеротического процесса, апоптоза и некроза нейронов; на фоне АГ наблюдаются патологические изменения белого вещества головного мозга, церебральные микрокровоизлияния, лакунарные инфаркты, что подтверждается при магнитно-резонансном и морфологическом исследованиях.
Основная цель антигипертензивной терапии в разрезе профилактики когнитивных нарушений – эффективный контроль АД, что обеспечивается постоянным приемом препаратов пролонгированного действия. Следует избегать резких перепадов АД, стремиться к уменьшению выраженности его утреннего подъема, не допускать развития ортостатической гипотензии и улучшать характеристики суточного профиля АД. Сравнительная оценка результатов 19 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ (АРА ІІ), β-блокаторов, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у гипертензивных пациентов без ранее диагностированных цереброваскулярных нарушений, показала, что уровень снижения АД существенно не отличался. Антигипертензивный эффект ассоциировался с благоприятным влиянием на когнитивные функции и снижением риска развития деменции. При этом наиболее эффективными оказались АРА ІІ. О снижении частоты когнитивных нарушений, обусловленных инсультом, у больных, которые получают антигипертензивную терапию, свидетельствуют такие исследования, как PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) и Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe).
Учитывая, что механизмы, которые лежат в основе когнитивных нарушений и деменции, разноплановые (от субклеточных до макроструктурных), терапия церебральных осложнений АГ заключается в усилении мозгового кровотока, воздействии на нейрональную пластичность и нейропротекторном эффекте.

С сообщением «Одна железа – две проблемы: хронический панкреатит у больных СД 2 типа» выступила заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 ХНМУ, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Журавлева.
СД – одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место не только среди эндокринных нарушений, но и в структуре неинфекционной патологии. По данным Международной диабетической федерации (IDF, 2010), в мире зарегистрировано 284 млн больных СД (их количество неуклонно растет), а 90-95% всех случаев заболевания – СД 2 типа. Вместе с тем распространенность хронического панкреатита (ХП) в Украине составляет 2400-2760 эпизодов на 100 тыс. населения. За последние 10 лет уровень заболеваемости возрос на 71,3%.
Основные подходы в лечении ХП при СД 2 типа заключаются в заместительной ферментной терапии, обезболивающей, гиполипидемической и метаболической терапии, что способствует снижению клинических проявлений и нормализации функции поджелудочной железы (ПЖ). При развитии экзокринной недостаточности ПЖ у больных ХП назначение ферментных препаратов является жизненно необходимым, в том числе при СД 2 типа. Заместительная терапия панкреатическими ферментами улучшает всасывание жиров, способна нормализировать нутритивный статус и предотвратить развитие остеопороза, улучшает качество жизни больных ХП. Применение препаратов α-липоевой кислоты обеспечивает выраженный терапевтический эффект – восстановление метаболических процессов, торможение прогрессирования ХП, устранение проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома, а также внутри- и внешнесекреторной недостаточности ПЖ, улучшение показателей углеводного и липидного обмена.

В ходе конференции рассматривались вопросы, касающиеся антитромбоцитарной терапии в рамках первичной и вторичной профилактики ССЗ, особенностей ведения АГ у лиц пожилого возраста, оптимизации реваскуляризационных технологий, использующихся в лечении острого инфаркта миокарда, и др. Мероприятие вызвало большой интерес у практикующих врачей – терапевтов, кардиологов, нефрологов, гастроэнтерологов, семейных врачей. Надеемся, что специалисты пополнили свои знания новыми данными, касающимися медикаментозной и немедикаментозной профилактики неинфекционных заболеваний.