Профілактика, діагностика та лікування ятрогенних ушкоджень сечових шляхів при невідкладних хірургічних втручаннях на органах ШКТ

Рекомендації WSES 2023

Ятрогенне ушкодження сечових шляхів (IUTI) є тяжким ускладненням невідкладних операцій на органах шлунково-­кишкового тракту (ШКТ), що призводить до збільшення післяопераційної захворюваності та смертності, а також має довгостроковий вплив на якість життя. За даними різних досліджень, частота IUTI варіюється від 0,3 до 1,5%. Цей гайдлайн був розроблений Всесвітнім товариством невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery — WSES) після систематичного огляду літератури та міжнародної експертної дискусії з метою створення рекомендацій, заснованих на доказах, та підтримки лікарів-­клініцистів і хірургів у профілактиці, діагностиці та лікуванні IUTI під час невідкладних операцій на органах ШКТ.

Ключові слова: ятрогенне ушкодження сечових шляхів, невідкладні операції на органах ШКТ, ушкодження сечоводів, ушкодження сечового міхура, сечовий катетер, стентування, антибіотикотерапія.

Актуальність

Ризик виникнення IUTI слід враховувати як при невідкладних, так і при планових хірургічних втручаннях на черевній і тазовій порожнинах [1], однак наразі існує обмежена кількість доказових даних щодо частоти цього ускладнення, а також ефективних стратегій його профілактики та лікування у невідкладній хірургії. Під час оперативного втручання можуть бути пошкоджені нирки, сечоводи, сечовий міхур і уретра, проте сечоводи вважаються найбільш уразливими органами, які часто піддаються ушкодженню [1]. Відомо, що гінекологічні, колоректальні та урологічні операції стають причиною IUTI у 64%, 26% і 11% випадків відповідно [2]. Частота ятрогенного ушкодження сечоводів під час планової абдомінальної хірургії коливається від 0 до 1,5% [3-6]; цей показник збільшується при невідкладних хірургічних втручаннях. Місцеве запалення, спричинене дивертикулітом або ускладненим запальним захворюванням кишечника, фіброз внаслідок попередніх операцій на черевній/тазовій порожнинах або променевої терапії, а також місцево-­поширене новоутворення можуть бути пов’язані з анатомічними спотвореннями та призвести до більш складного хірургічного розсічення, що підвищує ризик виникнення IUTI [7-9]. Опубліковані дані щодо інтраопераційної діагностики та лікування IUTI в умовах надання невідкладної допомоги обмежені. Крім того, тривають дискусії щодо зв’язку між мінімально інвазивною хірургією та частотою IUTI [2, 10]. Більшість постопераційних IUTI (у 50-70% випадків) діагностуються з середньою затримкою у 10 днів після втручання [11, 12], що може призвести до потенційно тяжких ускладнень, таких як уринома та утворення абсцесу, стриктура сечоводу, ренальна аутотрансплантація та втрата нирки [13]. IUTI можуть додатково сприяти розвитку або погіршенню гострого ураження нирок, яке має місце у 17,4% пацієнтів, що перенесли велику невідкладну операцію на черевній порожнині [14].

Ключові питання

Питання № 1: Якою є ефективність профілактичних заходів щодо виникнення IUTI під час невідкладних операцій на органах ШКТ?

Положення 1.1

Тяжка дивертикулярна хвороба, колоректальний рак Т4 стадії, попередні операції на черевній порожнині або органах малого таза, недоїдання та ожиріння є факторами ризику підвищеної складності хірургічного втручання та прогностичними чинниками IUTI. У разі наявності факторів ризику IUTI, пов’язаних із пацієнтом і захворюванням, хірургічній команді слід розглянути профілактичні заходи, обговорюючи з пацієнтом їхні можливі ризики та переваги.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 1.2

Спеціальне передопераційне візуалізаційне дослідження для оцінки анатомічних орієнтирів і подальший вибір оптимального оперативного доступу до черевної порожнини (наприклад, розміщення троакара або лапаротомний розріз) є ефективними та надійними стратегіями для запобігання виникненню IUTI.

Слабка рекомендація, дуже низька якість доказів (рівень доказовості 2D).

Ступінь узгодженості: 90%.

Положення 1.3

Встановлення уретральних стентів слід розглядати як цінну стратегію для профілактики та виявлення ятрогенного ушкодження сечоводу у відібраних пацієнтів з групи високого ризику, яким проводиться відкрита та мінімально інвазивна екстрена операція на органах ШКТ. У відібраних пацієнтів з групи високого ризику використання флуоресцентних та з підсвічуванням уретральних катетерів слід розглядати як корисний інструмент при проведенні мінімально інвазивної хірургії.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 1.4

Флуоресцентні барвники (внутрішньо­сечоводний індоціанін зелений і внутрішньовенний метиленовий синій) можуть бути розглянуті як допоміжні засоби для ідентифікації сечоводу в режимі реального часу та профілактики IUTI в окремих пацієнтів, яким проводять мінімально інвазивну екстрену операцію на органах ШКТ, у разі очікуваних труднощів із визначенням локалізації сечоводів.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 94%.

Питання № 2: Які існують стратегії лікування інтраопераційно виявлених IUTI та які критерії для прийняття рішення слід враховувати?

Положення 2.1

Невідкладна інтраопераційна діагностика та визначення стадії IUTI відповідно до гемодинамічного статусу пацієнта є важливими умовами для забезпечення оптимального лікування та зниження після­операційної захворюваності та смертності. У осіб із групи високого ризику слід зважати на високий рівень підозри на IUTI.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 94%.

Положення 2.2

Золотим стандартом інтраопераційного виявлення IUTI є діагностична цистоскопія з ретроградною пієлограмою. Проведення цієї процедури вимагає, щоб пацієнт був гемодинамічно стабільним і знаходився у певній позиції під час втручання. Крім того, існують обмеження, пов’язані з наявністю спеціального обладнання (наприклад, мобільний рентген­апарат типу С-дуга, операційна із захищеними від радіації стінами та дверима, операційний стіл, сумісний із С-дугою) та досвідченістю уролога. Альтернативні діагностичні інструменти, такі як інтраопераційні тести з барвником (наприклад, внутрішньовенна ін’єкція індигокарміну), безпосереднє обстеження сечоводу або ретроградна його катетеризація, можуть бути використані як допоміжні заходи для виявлення IUTI, коли попередні умови не виконуються.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 96%.

Положення 2.3

У випадку підтвердженого IUTI інтраопераційна корекція є кращим варіантом залежно від стану пацієнта та досвідченості уролога (див. положення 2.5, 3.5, 3.6 і 3.7).

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 94%.

Положення 2.4

У випадку IUTI, яке виникло під час проведення мінімально інвазивного втручання, може бути виконана лапароско­пічна/роботизована корекція за наявності достатнього хірургічного досвіду. У разі недостатнього хірургічного досвіду може бути застосований підхід drain now, fix later («дренувати зараз, усунути пізніше») або розглянута можливість переходу на відкриту операцію для усунення IUTI.

Слабка рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 2C).

Ступінь узгодженості: 96%.

Положення 2.5

Внутрішньоочеревинні ушкодження сечового міхура мають бути безпосередньо усунені двошаровим адсорбуючим швом. Сечовий катетер має бути встановлений на період щонайменше 7 діб. Перед його видаленням обов’язковим є отримання негативного результату ретроградної цистографії. Стентування сечоводу або встановлення нефростомічних трубок є можливим у разі обширних ушкоджень сечового міхура або ушкоджень поблизу отворів сечоводів.

Сильна рекомендація, докази середньої якості (рівень доказовості 1B).

Ступінь узгодженості: 98%.

На рис. 1 представлено алгоритм прий­няття рішень у випадку інтраопераційного діагностування IUTI.

Рис. 1. Алгоритм прийняття рішень у випадку інтраопераційної підозри на IUTI під час екстреного хірургічного втручання на органах ШКТ
 

Питання № 3: У випадку IUTI, виявленого після операції, які можливі стратегії лікування та оптимальний час для втручання?

Положення 3.1

Визначення біохімічних маркерів у сироватці крові та перитонеальній рідині можна розглядати як корисний діагностичний інструмент у випадку підозри на IUTI, якщо КТ-урографія недоступна або в умовах обмежених ресурсів. IUTI часто асоціюється із підвищенням рівня сироваткових маркерів запалення (наприклад, C-реактивний білок), зниженням функції нирок, підвищенням концентрацій креатиніну та сечовини в перитонеальній рідині або зміненим співвідношенням рівнів креатиніну в сироватці крові та перитонеальній рідині.

Сильна рекомендація, докази середньої якості (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 90%.

Положення 3.2

КТ-урографія як з нефрографічною, так і з екскреторною фазами є золотим стандартом післяопераційної діагностики IUTI.

Сильна рекомендація, докази середньої якості (рівень доказовості 1B).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 3.3

Ятрогенне ушкодження сечоводу, діаг­ностоване після операції, необхідно усувати якомога швидше, щоб уникнути ускладнень і сепсису.

Сильна рекомендація, докази середньої якості (рівень доказовості 1B).

Ступінь узгодженості: 100%.

Положення 3.4

При частковому розсіченні сечоводу мінімально інвазивні техніки (ендоскопічні або радіологічні), такі як ретро- або антероградне стентування, слід застосувати як лікування першої лінії.

Сильна рекомендація, низька якість доказів (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 3.5

Уретероуретеростомія є хірургічною технікою, якій надають перевагу для лікування IUTI верхньої та середньої третини сечоводу. Анастомоз повинен бути стентований і, якщо можливо, вкритий очеревиною або іншою тканиною.

Сильна рекомендація, докази низької якості (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 96%.

Положення 3.6

IUTI нижньої третини сечоводу потребує прямої реімплантації. Якщо це неможливо, показані більш складні процедури, такі як техніка psoas hitch або Boari flap. Необхідно встановити уретральний стент.

Сильна рекомендація, докази низької якості (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 3.7

Великі внутрішньоочеревинні ушкодження сечового міхура, діагностовані після операції, слід усувати хірургічним шляхом, як зазначено вище (положення 2.5), тоді як післяопераційне нехірургічне лікування із встановленням сечового катетера може бути розглянуте у випадку ізольованих неускладнених (без ознак перитоніту чи кишкової непрохідності) внутрішньо- та позаочеревинних ушкоджень. При внутрішньоочеревинних ушкодженнях сечового міхура сечовий катетер слід встановлювати на період щонайменше 7 діб, при позаочеревинних ушкодженнях сечового міхура – не менш ніж на 5 діб. Перед видаленням катетера обов’язковим є отримання негативного результату ретроградної цистографії.

Сильна рекомендація, докази низької якості (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 92%.

На рис. 2 представлено алгоритм прий­няття рішень у випадку післяопераційного діагностування IUTI.

Рис. 2. Алгоритм прийняття рішень у випадку післяопераційної підозри на IUTI під час екстреного хірургічного втручання на органах ШКТ

Питання № 4: Якою є ефективність антибіотикотерапії у випадку IUTI? Які антибіотики та тривалість їх застосування є рекомендованими?

Положення 4.1

У разі інтраопераційного діагностування IUTI не слід призначати антибактеріальну терапію.

Слабка рекомендація, докази дуже низької якості (рівень доказовості 2D).

Ступінь узгодженості: 81%.

Положення 4.2

Емпіричну антибіотикотерапію із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії проти Enterobacteriaceae та Enterococci у поєднанні з адекватним і своєчасним контролем джерела інфекції рекомендується розпочинати якнайшвидше у випадку діагностування IUTI з ознаками інфекції, сепсису або септичного шоку. Дозу та час введення антибактеріальних препаратів слід адаптувати до ваги пацієнта, ниркового кліренсу та функції печінки. Антибіотикотерапію необхідно призначати з урахуванням результатів виділення гемокультури та мікробіологічних посівів.

Сильна рекомендація, докази високої якості (рівень доказовості 1B).

Ступінь узгодженості: 100%.

Положення 4.3

Емпірична протигрибкова терапія не рекомендована при IUTI.

Сильна рекомендація, докази середньої якості (рівень доказовості 1C).

Ступінь узгодженості: 98%.

Положення 4.4

За наявності адекватного контролю джерела інфекції рекомендується проведення короткого курсу антибіотикотерапії (3-5 днів) із ранньою повторною оцінкою клінічного перебігу та лабораторних показників, у тому числі у критично хворих пацієнтів.

Сильна рекомендація, докази високої якості (рівень доказовості 1A).

Ступінь узгодженості: 100%.

Положення 4.5

У пацієнтів із постійним сечовим катетером або стентами сечоводів, у яких після IUTI розвиваються симптоматичні інфекції сечових шляхів, слід розпочати емпіричну антибіотикотерапію та продовжувати її до моменту, коли буде ідентифіковано збудника та визначено його чутливість до антибіотиків.

Слабка рекомендація, помірна якість доказів (рівень доказовості 2B).

Ступінь узгодженості: 98%.

Висновки

IUTI, яке виникає під час екстреного хірургічного втручання на органах ШКТ, є серйозним ускладненням, яке потребує швидкої діагностики та лікування з метою уникнення подальшої захворюваності та смертності. Тому здійснення профілактичних заходів та опанування стратегій лікування при інтра- або післяопераційному діагностуванні IUTI є вкрай важливими. Представлені рекомендації WSES роз’яснюють складний процес прийняття рішень у випадку виявлення IUTI під час екстреної операції на органах ШКТ. Цей гайдлайн містить огляд і критичну оцінку поточної літератури для розробки клінічних рекомендацій для лікарів-­клініцистів і хірургів, які мають справу з IUTI. Треба визнати, що наразі існує обмежена кількість публікацій на цю тему; більшість наявних доказів отримано з ретроспективних досліджень середньої та низької якості. Однак, незважаючи на ці обмеження, колективний досвід та експертний консенсус дозволив сформулювати рекомендації, засновані на доказах, які були представлені та обговорені під час 10‑го конгресу WSES у м. Пізі в червні 2023 року.

Реферативний огляд підготувала Дарина Чернікова

За матеріалами: de’Angelis N., Schena, C.A., Marchegiani F. et al. 2023 WSES guidelines for the prevention, detection, and management of iatrogenic urinary tract injuries (IUTIs) during emergency digestive surgery. World J Emerg Surg 18, 45 (2023). doi.org/10.1186/s13017-023-00513-8.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (31), 2023 р.