Эффективность и безопасность применения метформина у больных c хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа Результаты исследования РЭМБО – СД ХСН (Рациональная Эффективная Многокомпонентная терапия в Борьбе с Сахарным Диабетом 2 т

Как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), так и сахарный диабет (СД) 2 типа являются распространенными, прогрессирующими и прогностически неблагоприятными заболеваниями, представляющими собой серьезную проблему для здравоохранения всех стран мира. В настоящее время получены доказательства отчетливой двусторонней причинно-следственной связи между двумя рассматриваемыми заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании.

Важным причинным фактором в развитии ХСН у пациентов с СД 2 типа является хроническая гипергликемия, однако ключевым моментом служит нарушение чувствительности к инсулину, или инсулинорезистентность (ИР). ХСН сопровождается снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. С одной стороны, ИР, ассоциирующаяся с более тяжелым течением ХСН и более низкой выживаемостью, может рассматриваться как один из факторов, ведущих к развитию и прогрессированию СД 2 типа. С другой – в настоящее время сама ИР рассматривается как предиктор ХСН, приводящий через ряд механизмов к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ).
Возможность предотвратить прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности ХСН, с помощью успешного лечения СД 2 типа продемонстрирована во многих исследованиях (UKPDS, STOP-NIDDM, DIGAMI). Однако проблема состоит в выборе препаратов с учетом наличия сердечной недостаточности и возможности воздействия на ИР.
В настоящее время основной группой препаратов, увеличивающих чувствительность тканей к инсулину, являются бигуаниды, точнее метформин как единственный представитель этого класса, с начала 90-х годов XX века успешно применяющийся в комплексном лечении больных СД 2 типа. Главные механизмы действия препарата – увеличение передачи сигнала инсулина в клетку и подавление основных ферментов глюконеогенеза в печени, что приводит к снижению продукции глюкозы.
Не менее важным и особенно актуальным является способность метформина оказывать большое число защитных эффектов на сердечно-сосудистую систему. К этим эффектам относятся влияние на липидный обмен, улучшение функции эндотелия, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное действие, влияние на систему гемостаза и реологические свойства крови, вазопротективное и антигипертензивное действие, антиоксидантная активность. Это расширяет возможности применения препарата у больных с ССЗ, в частности теоретически делает возможным использование его у больных с ХСН.
Однако в последнем случае главной причиной отказа от назначения метформина служит риск развития спонтанного, не связанного с нарушением функции почек или гипоксией, летального лактатацидоза. Безопасность терапии метформином у пациентов с СД 2 типа в отсутствие заболеваний, при которых возможно повышение уровня лактата в плазме крови, не вызывает сомнений. По данным многочисленных клинических исследований, проводившихся с конца 70-х годов XX века, риск развития лактатацидоза у больных СД 2 типа на фоне приема метформина, выгодно отличающегося по химической структуре, фармакокинетике, фармакодинамике и различным механизмам влияния на обмен лактата от своего предшественника (фенформина), крайне низкий и составляет в среднем 2-10 случаев на 100 тыс. пациентов за год лечения. Принципиально иная ситуация возникает при сочетании СД и ХСН. В условиях последней, по мнению многих авторов, использование метформина опасно. Обычно это связывают с тем, что расстройства гемодинамики при ХСН могут приводить к повышению уровня лактата. Кроме того, сопутствующие нарушения функции почек со снижением почечного кровотока (особенно при бесконтрольном назначении петлевых диуретиков) приводят к замедлению выведения препарата и повышению его концентрации в плазме крови с увеличением риска развития лактатацидоза. Ситуацию ухудшает и часто сопутствующая ХСН диабетическая нефропатия. Несмотря на это, результаты популяционных и ретроспективных исследований свидетельствуют о все более возрастающей частоте назначения метформина больным, у которых раньше имелись противопоказания к его применению. Это позволяет предполагать, что в плане воздействия на ИР при применении метформина польза превалирует над вредом.
Наше исследование было выполнено в рамках протокола исследования РЭМБО – СД ХСН, одной из задач которого являлось определение возможности применения метформина у больных ХСН и СД 2 типа.
Целью исследования была оценка безопасности терапии метформином и ее влияния на клинический, гемодинамический, функциональный и нейрогормональный статус у больных ХСН и СД 2 типа.

Материалы и методы
Всего был обследован 81 пациент в возрасте от 18 до 80 лет с легкой и умеренной ХСН различной этиологии II-III функционального класса (ФК) по классификации NYHA, фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<45% и наличием СД 2 типа. Все пациенты получали базовую терапию ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, мочегонные, b-адреноблокаторы, при необходимости – антиагреганты, дигоксин).
В результате рандомизации всех обследованных больных были сформированы 2 подгруппы наблюдения: подгруппа 1А – активного лечения (n=41) и подгруппа 1Б – обычного лечения СД (n=40).
В подгруппе 1А активной терапии с достижением целевых уровней гликемии 24 (59%) пациента находились на пероральной гипогликемической терапии, 17 (41%) – получали инсулинотерапию. Аналогичное распределение проводилось и в подгруппе 1Б – пероральную гипогликемическую терапию получали 24 (60%) пациента, инсулинотерапию – 16 (40%). Разделение на группы было обусловлено необходимостью достижения жесткого контроля уровня гликемии в активной группе (уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с) <7% у пациентов, принимающих пероральные гипогликемические препараты, и HbA1с<6,5% у пациентов, находящихся на инсулинотерапии.
В подгруппе 1А при недостаточной эффективности лечения в процессе наблюдения добавляли метформин (Глюкофаж, представленый в России компанией Nycomed). Всего группу метформина составили 50 пациентов, контрольную – 22.
Условием назначения метформина для всех больных были сохраненная концентрационная и азотовыделительная функция почек, что контролировалось уровнем креатинина в плазме крови (расчетная скорость клубочковой фильтрации >45 мл/мин); компенсация явлений сердечной недостаточности, а также индекс массы тела >27 кг/м2.
Титрование дозы метформина начинали с 500 мг/сут однократно вечером после еды. При хорошей переносимости препарата и необходимости дозу увеличивали в 2 раза, в зависимости от уровня суточной гликемии, до максимально переносимой у каждого пациента. Максимальная назначаемая доза составила 3000 мг/сут. Дозы исследуемого препарата повышали под тщательным медицинским контролем. Основными критериями являлись стабильные уровни лактата (концентрацию лактата в плазме крови определяли исходно, через 1, 3, 6, 9 и 12 мес, при необходимости чаще), значения показателей суточной гликемии, стабильность клинических симптомов ХСН, отсутствие побочных эффектов терапии. В случае значительного превышения нормальных уровней лактата (подтвержденного при неоднократных измерениях), появлении гипогликемии, а также других признаков непереносимости препарата больному возвращали предыдущую дозу, которая считалась индивидуально подобранной для него.
Общая продолжительность лечения и наблюдения составила 12 мес. Контрольное обследование проводили перед рандомизацией, через 6 мес лечения и в конце исследования. Оно включало оценку клинико-функционального статуса пациентов, определение нейро-гормонального профиля и состояния углеводного обмена.

Результаты
Оценка безопасности терапии метформином и ее влияния на углеводный обмен, клинико-функциональный и нейрогормональный статус у больных ХСН и СД в подгруппе активного лечения.
Исходно обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, ритму, длительности ХСН, СД и числу больных, нуждавшихся в назначении инсулина (табл. 1).
В первое полугодие медиана дозы метформина составила 1000 (1000; 1500) мг, во второе – 1500 (1000; 2000) мг.
За весь период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая лактатацидоза у больных с ХСН и СД, принимавших метформин.
За период исследования у 12 пациентов (в первые 6 мес у 8, а в следующие полгода – еще у 4) отмечалось бессимптомное повышение уровня лактата в плазме крови более 2,2 ммоль/л.
В этих случаях дозу метформина не повышали или временно снижали, но в связи с повышением уровня лактата препарат не отменяли. На протяжении всех 12 мес отмечалось статистически значимое, но незначительное по величине повышение уровня лактата: с 1,22 (1,08; 1,43) до 1,56 (1,16; 1,92) ммоль/л; однако при этом уровень лактата в плазме крови оставался в пределах нормы (рис. 1).
1. Влияние терапии метформином на углеводный обмен у больных с ХСН и СД в подгруппе активного лечения.
В течение всего периода наблюдения в обеих группах статистически значимых изменений уровня HbA1с не было. Иными словами, включение метформина в комплекс лечения не давало преимущества, оцениваемого по динамике уровня HbA1с. В то же время в группе метформина отмечалось небольшое, но статистически значимое увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак с 6,55 до 6,80 ммоль/л через 6 мес и до 7,68 ммоль/л – через 12 мес лечения. Уровни глюкозы в плазме крови натощак в контрольной группе, а также уровни постпрандиальной гликемии в обеих группах статистически значимо не менялись. Статистически значимой динамики концентраций С-пептида в обеих группах выявлено не было (табл. 2; рис. 1).
По всей видимости, отсутствие положительного влияния на уровень глюкозы в крови было обусловлено невозможностью увеличения дозы препарата у некоторых больных из-за повышения уровня лактата.
2. Влияние терапии метформином на клинический, гемодинамический, функциональный и нейрогормональный статус больных с ХСН и СД в подгруппе активного лечения (табл. 3).
Несмотря на отсутствие дополнительного влияния на уровень глюкозы в крови, в группе пациентов, принимающих метформин, в отличие от контрольной группы в течение первых 6 мес наблюдения выявлены статистически значимые изменения (табл. 4; рис. 2, 3).
Во-первых, как через 6, так и через 12 мес наблюдения в обеих группах отмечалось статистически значимое увеличение количества баллов по шкале оценки клинического состояния. Однако, если по изменению этого показателя через 6 мес лечения группы не различались (р=0,414), то к 12-му месяцу появились статистически значимые различия: в группе метформина прирост (D) составил 0 (0; 1), а в контрольной – 3,5 (0,5; 6,5); р=0,021. Важно также, что по числу больных с декомпенсацией ХСН через 6 мес различий между группами не было (р=0,453), а к 12-му месяцу возникли статистически значимые различия (р=0,034): в группе метформина число больных с декомпенсацией ХСН составило 8 (27,6%), в контрольной – 6 (75%) (табл. 5). Одновременно отмечены увеличение расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой с 354 до 385 м и улучшение качества жизни с 43 до 38 баллов, что подтверждает клиническую эффективность метформина у больных с ХСН и СД.
При этом улучшались показатели центральной гемодинамики. Отмечено статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ с 37 до 40% и уменьшение конечного систолического объема (КСО) ЛЖ с 149 до 136 мл. В контрольной группе статистически значимого улучшения клинико-функционального состояния не отмечалось, более того, выявлено некоторое снижение ФВ ЛЖ с 40 до 37%. К 12-му месяцу в группе метформина продолжала сохраняться положительная динамика в виде дальнейшего статистически значимого увеличения ФВ ЛЖ до 43%, снижения КСО ЛЖ до 120 мл и увеличения расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой до 401 м. Кроме того, выявлено статистически значимое улучшение ФК ХСН: у 8 (26%) больных – до I ФК, у 18 (58%) остался II ФК, у 2 (6%) – III ФК и у 1 (3%) – IV ФК. Статистически значимой динамики качества жизни к 12-му месяцу наблюдения не выявлено. В контрольной группе статистически значимых изменений гемодинамики (ФВ ЛЖ, КСО ЛЖ), клинического состояния больных (ФК ХСН, тест с 6-минутной ходьбой) и качества жизни не отмечалось.
За весь период наблюдения в обеих группах не было выявлено статистически значимых изменений конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, скорости клубочковой фильтрации и ИМТ. Однако можно отметить тенденцию к росту скорости клубочковой фильтрации (+15,9 мл/мин) в группе метформина и тенденцию к снижению этого показателя (-5,5 мл/мин) в контрольной группе.
Статистически значимая динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) за оба периода наблюдения в обеих группах отсутствовала, хотя тенденции были различными. В группе метформина уровень МНУП характеризовался тенденцией к снижению (-7,6 пг/мл), в то время как в контрольной группе – тенденцией к возрастанию (+113,7 пг/мл).
На рисунке 1 суммированы основные показатели, подтверждающие положительное влияние метформина на клиническое течение ХСН и состояние центральной гемодинамики, не связанные с влиянием на показатели углеводного обмена. Однако для более тщательного анализа влияния метформина на течение ХСН был проведен дополнительный анализ данных, полученных у больных, которые непрерывно лечились метформином на протяжении 12 мес (n=30), по сравнению с больными, никогда не получавшими метформин (n=8).
Все закономерности подтвердились: отсутствие влияния метформина на уровень гликемии; улучшение клинического течения ХСН, с достоверным приростом толерантности к физическим нагрузкам; в группе метформина утяжеление ХСН (декомпенсация) зарегистрировано у 28% больных, в то время как в контрольной – у 62,5% (p<0,05); в группе метформина (в отличие от контрольной группы) статистически значимо повышалась ФВ ЛЖ; динамика уровня МНУП была разнонаправленной – отмечались тенденция к его снижению при лечении метформином и отсутствие изменений в контрольной группе. Метформин не увеличивал массу тела, в то время как при лечении сульфонилмочевиной или инсулином ИМТ у больных достоверно возрастал. Кроме того, на фоне лечения метформином отмечалась тенденция к увеличению скорости клубочковой фильтрации, чего не было в контрольной группе.

Обсуждение
Как известно, сочетание ХСН и СД 2 типа наиболее трудно поддается лечению вследствие общности некоторых патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. Это способствует взаимному утяжелению течения обоих заболеваний, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациентов. Хроническая гипергликемия с формирующейся «глюкозотоксичностью», гиперинсулинемия с ИР, нарушение обмена свободных жирных кислот и липидов, окислительный стресс, чрезмерная активность различных звеньев системы нейрогормональной регуляции (симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы провоспалительных цитокинов) – вот далеко не полный, но наиболее важный перечень взаимоусиливающих патологических факторов. В финале они приводят к декомпенсации и ХСН, и СД. В свете перечисленного, возможности предотвратить прогрессирование ХСН путем успешного лечения СД ограничены, так как многие гипогликемические препараты имеют узкий диапазон действия и, более того, дают побочные эффекты, проявляющиеся в условиях ХСН. В этой связи назначение метформина (с учетом ключевой роли ИР) с точки зрения патогенеза заболевания является оправданным у данной категории пациентов. Единственным ограничением в использовании метформина может быть повышенный риск развития лактатацидоза, особенно у больных с ХСН. Поэтому, по сути, необходимо выяснить соотношение эффективности и безопасности лечения метформином больных с ХСН и СД.

Безопасность терапии метформином
Как уже указывалось, вследствие риска развития лактатацидоза к препаратам этого класса долгое время было негативное отношение. Известно, что бигуаниды, подавляя глюконеогенез, ингибируют утилизацию лактата, повышая его концентрацию в плазме крови. Однако метформин, в отличие от фенформина, ингибируя превращение лактата как субстрата в глюкозу, то есть снижая глюконеогенез (на 37%), усиливает его окисление в печени (на 25%). Таким образом, концентрация лактата в плазме крови, его оборот и клиренс остаются практически неизменными. Кроме того, метформин не влияет на обмен лактата в мышцах. В то же время фенформин ингибирует окисление лактата, увеличивает высвобождение его из мышц, воздействует на процессы окислительного фосфорилирования и таким образом усиливает поступление лактата в плазму, повышая его концентрацию и увеличивая риск развития лактатацидоза. Более того, метформин характеризуется меньшими липофильностью и сродством к митохондриальным мембранам, которое проявляется менее выраженным ингибированием аэробного метаболизма. Преимуществом метформина является также то, что он не метаболизируется печенью и в неизмененном виде выводится с мочой, а также имеет более короткий период полужизни в плазме. Кроме того, метформин накапливается преимущественно в тонкой кишке и слюнных железах, а не в мышцах – главной лактатпродуцирующей ткани организма. Эти факторы практически исключают риск развития спонтанного, непредсказуемого лактатацидоза при условии соблюдения противопоказаний. Повышая кишечную утилизацию глюкозы на 9,5%, метформин увеличивает содержание лактата в ткани тонкой кишки, однако в целом последний не оказывает системного действия, поскольку экстрагируется печенью.
Необходимо подчеркнуть, что большинство описанных случаев лактатацидоза на фоне приема метформина обусловлены несоблюдением инструкции к его применению (почечная, печеночная недостаточность, гипоксические состояния, острые осложнения СД) или наличием факторов риска развития этого грозного осложнения (пожилой возраст, злоупотребление алкоголем). В тех немногих, но чрезвычайно важных ретроспективных исследованиях, включающих больных с сочетанием ХСН и СД, с применением в комплексной терапии метформина число случаев лактатацидоза не возросло. В подавляющем большинстве они были обусловлены выраженной почечной недостаточностью или передозировкой препарата. В нашем исследовании за весь период наблюдения при разных вариантах сравнительного анализа (для более детального исследования безопасности мы анализировали данные пациентов, которые принимали препарат периодически и постоянно) ни одного случая лактатацидоза выявлено не было. Эпизоды повышения уровня лактата были и у обследованных больных; в этих случаях нам приходилось снижать дозу, а в некоторых случаях (у 2 больных) даже отменять метформин, но этому есть объяснения. Во-первых, результаты исследований свидетельствуют, что небольшое, дозозависимое повышение уровня лактата в плазме часто отмечается у пациентов, принимающих метформин в отсутствие противопоказаний. Во-вторых, СД, а также ожирение могут предрасполагать к развитию умеренной гиперлактатемии. Кроме того, интерпретация результатов анализов крови с определени-ем уровня лактата в значительной мере зависит от методики забора крови: необходимо длительное пребывание пациента в горизонтальном положении, что мы и старались соблюдать, а в сомнительных случаях проводили повторное взятие крови.
Наконец, назначение препарата опасно больным, которые находятся в состоянии декомпенсации, и при нарушении функции почек, что мы учитывали и тщательно контролировали с помощью общепринятых клинических и лабораторных тестов. Можно констатировать, что в целом безопасность лечения больных с ХСН и СД в нашем исследовании оказалась высокой. Хотя при декомпенсации ХСН и СД и ухудшении функции почек контроль симптоматики и периодическое определение уровня лактата нельзя считать лишним.

Влияние метформина на углеводный обмен
Механизмы гипогликемического действия метформина многообразны и включают не только повышение чувствительности к инсулину на уровне рецепторных и пострецепторных путей передачи инсулинового сигнала и подавление глюконеогенеза в печени, но и замедление всасывания глюкозы на уровне тонкой кишки, подавление липолиза в висцеральной жировой ткани, что приводит к снижению поступления свободных жирных кислот в печень. Монотерапия метформином позволяет снизить уровень HbA1с в среднем на 1,5%. Известно, что чем выше исходный уровень гликемии, тем более выражено снижение уровня глюкозы при применении метформина. При исходно нормальном уровне глюкозы в сыворотке крови метформин не вызывает гипогликемических состояний, что относится к его преимуществам.
У наших больных достоверное снижение уровня HbA1с отмечалось только через 6 мес при оценке эффективности применения метформина во всей группе больных.
Положительное влияние метформина на уровень глюкозы в крови в нашем исследовании выявить практически не удалось, что может быть связано с двумя основными моментами – исходно невысокий уровень глюкозы в крови и невозможность увеличения дозы препарата некоторым больным из-за повышения уровня лактата в плазме крови.
Это и подтвердилось в дополнительном анализе активной группы у пациентов без повышения уровня лактата. Так, при большей дозе метформина повышение уровня глюкозы натощак отсутствовало, и имелась четкая тенденция к уменьшению содержания HbA1с через 6 мес. В среднем доза метформина у наших больных составляла 1000-1500 мг при минимальной – 500 мг и максимальной – 3000 мг. Показано, что доза метформина в пределах 500-3000 мг/сут не является фактором, предрасполагающим к лактатацидозу. Более того, доказано, что доза метформина не коррелирует с уровнем лактата у больных с развившимся лактатацидозом, и это еще раз доказывает сомнительную роль препарата в возникновении этого осложнения.

Влияние метформина на клинико-функциональный и нейрогормональный статус
В большей или меньшей степени, но во всех вариантах сравнительного анализа у наших больных было выявлено, что терапия метформином сопровождается улучшением ФК ХСН, показателей центральной гемодинамики, увеличением функциональных возможностей пациентов, улучшением качества жизни (КЖ), уменьшением числа эпизодов декомпенсации ХСН и степени активации симпатико-адреналовой системы.
При этом указанные изменения не связаны с эффективностью метформина как гипогликемического препарата.
Можно предположить, что такая динамика обусловлена наличием у метформина открытых в последние годы ангиопротективных свойств, позволяющих расширить область применения препарата в комплексной терапии больных с сочетанием СД и сердечно-сосудистых заболеваний.
В классическом исследовании UKPDS применение метформина у пациентов с СД 2 типа и повышенной массой тела предотвращало именно сердечно-сосудистые осложнения. Так, по сравнению с терапией сульфонилмочевиной и инсулином, а также с диетой терапия метформином приводила к достоверному снижению риска развития всех конечных точек, связанных с СД, на 32% (внезапная смерть, смерть в результате гипо/гипергликемии, фатальный/нефатальный инфаркт миокарда, почечная недостаточность, ампутации конечностей, ретинопатия, обусловливающая необходимость лазеркоагуляции, кровоизлияния в стекловидное тело, экстракция хрусталика при катаракте), общей смертности – на 36%, а также к снижению риска развития повторных инфарктов миокарда на 39% по сравнению с диетой.
Механизмы вазопротекторного действия метформина, которые обусловливают снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включают повышение чувствительности к инсулину и контроль уровня глюкозы в крови, улучшение процессов фибринолиза и снижение тромбообразования, улучшение микроциркуляции, функции эндотелия и контроль массы тела. Кроме того, метформин оказывает комплексное влияние на липидный обмен (степень атерогенеза, выраженность дислипидемии, гипертриглицеридемию), оксидативный стресс, в частности на образование конечных гликозилированных продуктов обмена. Более того, показано, что по структуре молекула метформина сходна с молекулой аргинина (потенциального предшественника NO) и молекулой аминогуанидина (потенциального ингибитора конечных продуктов гликозилирования), что также позволяет объяснить положительное влияние препарата на функцию эндотелия.
Во всех вариантах сравнительного анализа, в разные периоды наблюдения и в различной степени отмечалось повышение уровней норадреналина и ангиотензина II. Это обусловлено тем, что пациенты во всех сравниваемых группах включались в исследование в состоянии максимальной компенсации ХСН, получали оптимальную терапию и исходные уровни нейрогормонов у них были низкими. В то же время известно, что течение ХСН сопровождается постепенной активацией нейрогормональных систем. Поэтому уменьшение степени активации симпатико-адреналовой системы на фоне лечения метформином в подгруппе активной терапии с периодическим приемом препарата является очень важным и, по всей видимости, обусловлено его непосредственным действием.
Подтверждением безопасности и эффективности использования метформина являются недавно опубликованные результаты одного уже упоминавшегося американского ретроспективного исследования. Ежегодная смертность и риск повторных госпитализаций по всем причинам, в том числе по ухудшению ХСН на фоне терапии метформином, были достоверно ниже в группе пациентов, не леченных сенситизаторами к инсулину. D.T. Eurich и соавт. спланировали и провели еще одно интересное обсервационное исследование. Оно позволило выявить, что, по данным многофакторного анализа, у больных с ХСН и СД прием метформина, во-первых, не ассоциировался с повышением риска неблагоприятных исходов ХСН (не увеличивалось число госпитализаций, в том числе по причине метаболического ацидоза), а во-вторых, достоверно снижал риск смерти.
Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать применение метформина у пациентов с ХСН и СД. Проведенное исследование убедительно подтвердило, что польза от применения этого препарата превалирует над риском развития осложнений. Причем в основе положительного действия метформина ангиопротекторные свойства задействованы в большей степени, чем воздействие на углеводный обмен.
Будущие исследования по оптимизации контроля уровня гликемии у этой постоянно увеличивающейся категории пациентов позволят определить место метформина в комплексном лечении больных с ХСН не только при СД, но, возможно, и при нарушенной толерантности к глюкозе. Это особенно оправдано в свете того, что ХСН способствует развитию ИР и повышает шансы на появление СД у декомпенсированных больных.

Выводы
1. Добавление метформина к гипогликемической терапии пациентов с легкой и умеренной ХСН и СД 2 типа возможно и безопасно при условии компенсации и в отсутствие выраженных нарушений функции почек.
2. Терапия метформином обусловливает необходимость периодического контроля уровня лактата в плазме крови.
3. У больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа применение в комплексной терапии метформина позволяет существенно улучшить клинико-функциональный статус, несмотря на невысокую степень снижения уровня гликозилированного гемоглобина.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
«Кардиология», № 3, 2008 г.