Анемия при сахарном диабете: современная тактика

Анемия является неотъемлемой составляющей хронической болезни почек (ХБП), что прежде всего связано со снижением продукции эритропоэтина клетками, находящимися на границе коркового и мозгового вещества. При сахарном диабете (СД) ввиду преимущественного повреждения микрососудистого русла почек эритропоэтиндефицитная анемия развивается раньше, чем значительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Таким образом, этап функциональных изменений, ведущий к развитию артериальной гипертензии (АГ), требует планового исследования гемоглобина крови (рис.).
Близкое во времени сочетание развития АГ и появления анемии легло в основу выделения специфического синдрома – кардиоренальной анемии. Наличие этого синдрома предполагает жесткую взаимосвязь между возникновением анемии, ХБП и сердечной недостаточности.
Наличие основных признаков хронического поражения почек при СД позволило предложить термин «диабетическая болезнь почек» (ДБП) вместо широко используемого «диабетическая нефропатия».
Основные причины развития эритропоэтиндефицитной анемии при ДБП:
· повреждение интерстиция почек;
· гипергликемия;
· дефицит железа;
· оксидативный стресс;
наличие системного воспаления и атеросклероза.
Наличие анемии в первую очередь определяется по уровню гемоглобина (табл.). Несмотря на то что при ДБП анемия преимущественно имеет эритропоэтиндефицитный характер, для правильной ее оценки следует использовать также показатели ферритина, отражающего общие запасы железа в организме, и сатурацию (насыщение) трансферрина, характеризующего функционально доступное для эритропоэза железо.
Средний объем эритроцитов (MCV: 75-95 мкм³), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH: 27-34 пг), количество ретикулоцитов (0,6-2,6%), процент гипохромных эритроцитов (<2,5%) и количественный уровень содержания С-реактивного белка являются дополнительными характеристиками анемии при ДБП. Кроме того, предполагается ряд дополнительных исследований для исключения скрытой потери крови через желудочно-кишечный тракт, определение концентрации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, проведение теста на гемолиз, оценка количества лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, содержание паратгормона и эритропоэтина сыворотки крови.
На сегодня не вызывает сомнения тезис о том, что ранняя (своевременная) коррекция анемии обеспечивает нефро- и кардиопротекторный эффекты. Однако насколько близко следует приближаться к нормальным значениям гемоглобина у пациентов с почечной недостаточностью и, в частности, у больных ДБП? Ответ на этот вопрос дали последние многоцентровые исследования.
Исследование CREATE продемонстрировало, что ранняя и полная коррекция анемии до нормальных значений (130-150 г/л) не улучшает кардиоваскулярной выживаемости у пациентов по сравнению с теми, у кого не достигнуты высокие целевые значения (105-115 г/л). Ни по одному из показателей (левожелудочковая гипертрофия, время начала диализа, общая выживаемость и смертность от всех причин) не достигнуто преимуществ при нормальном уровне гемоглобина, кроме лучшего качества жизни. Вероятно, кардиоваскулярная смертность, являющаяся основной причиной летального исхода у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в до- и диализе, требует более комплексного лечебного подхода, чем просто коррекция гемоглобина.
Исследование CHOIR показало, что при уровне целевого гемоглобина 135 г/л чаще наблюдаются неблагоприятные исходы в виде смерти, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации в связи с сердечной недостаточностью, чем при целевом гемоглобине 113 г/л. В этом исследовании более 50% пациентов имели СД. Несмотря на отдельные критические моменты этого исследования, можно констатировать, что в коррекции анемии при ДБП, очевидно, следует воздержаться от высоких доз эритропоэтина (10 000-20 000 Ед/нед) и высоких нормальных показателей гемоглобина. Метаанализы A. Phrommintikul и соавт., G.F.M. Strippoli и соавт. (Lancet, 2007) также свидетельствуют о необходимости осторожной коррекции гемоглобина до высоких значений. В связи с этим предложено остановить исследование по лечению анемии дарбепоэтином у 4 тыс. пациентов преимущественно с ДБП и целевым гемоглобином 130 г/л и не менее 90 г/л (TREAT).
Резонансом этих исследований стали рекомендации FDA (2006-2007) по менее агрессивной коррекции анемии при ХПН. Рабочая группа US KDOQI Anemia Guidelines после длительных консультаций опубликовала в сентябре 2007 г. в American Journal of Kidney Disease, рекомендации, согласно которым целевой гемоглобин у пациентов в предиализе и получающих диализ на фоне терапии эритропоэтинами не должен превышать 130 г/л. На уровне рекомендаций целевым гемоглобином является 110-120 г/л с учетом индивидуальных особенностей пациента. Сегодня это последние рекомендации по целевому уровню гемоглобина у пациентов с ХПН, в том числе и ДБП.
Каким образом достигать целевого уровня гемоглобина? Три составляющие позволяют добиться уверенного контроля гемоглобина:
· отсутствие причин гемолиза и кровопотери при минимализации негативных факторов (С-реактивный белок, уровни витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, гликемии и т. д.);
· адекватная терапия эритропоэтинстимулирующим агентом;
· баланс железа.
Среди эритропоэтинстимулирующих агентов на украинском рынке представлены «короткие» α-эритропоэтины и β-эритропоэтин. Все эритропоэтины назначаются как в/в, так и подкожно, средняя доза составляет от 25 до 60 Ед/кг/нед для начального уровня гемоглобина >100 г/л и от 60 до 200 Ед/кг – при гемоглобине <100 г/л. Адекватной является доза эритропоэтина, позволяющая обеспечить прирост гемоглобина 10-11 г/л за один месяц. При достижении целевого гемоглобина доза эритропоэтина уменьшается вдвое.
При лечении эритропоэтином развивается функциональный дефицит железа и витаминов. Для повышения уровня гемоглобина на 10 г/л необходимо примерно 150 мг железа. В связи с этим при начальном уровне гемоглобина >100 г/л возможно использование перорального комплекса железа с витаминами. При начальном гемоглобине <100 г/л коррекцию железа следует проводить внутривенными препаратами. Мониторинг показателей и индивидуализацию терапии анемии у пациентов с ДБП целесообразно согласовывать с нефрологом.