Клинические особенности симптомов эпилепсии у пожилых пациентов

Эпилепсия имеет два пика заболеваемости – ​в детском и пожилом возрасте (Hauser et al., 1993). В настоящее время значимо растет население планеты, в том числе за счет увеличения продолжительности жизни, при этом возрастает и распространенность эпилепсии у пожилых людей (Brodie et al., 2009; Tanaka et al. 2013; Hernandez-Ronquillo et al., 2018; Guilbert, 2006).

Несмотря на то что постановка диагноза эпилепсии у таких пациентов может быть затруднена, достаточного количества исследований данной патологии в указанной категории людей до сих пор не проводилось (Brodie et al., 2009; Sirven, Ozuna, 2005; Austin, Abdulla, 2013). Также затрудняет диагностику то, что эпилепсия может сочетаться с постинсультным поведением, деменцией, а припадки могут имитировать другие симптомы (Tanaka et al., 2015; Vossel et al., 2017; Naeije et al., 2014; Naeije, Depondt et al., 2014).

У пожилых пациентов эпилептические припадки приходится дифференцировать из синкопальными состояниями, гипо- и гипергликемией, транзиторными ишемическими атаками и т.д. В частности, A. Fujimoto, T. Okanishi et al. в статье «Short duration of focal onset awareness and impaired awareness seizure are characteristic features of epilepsy in elderly patients», опубликованной в журнале Neuropsychiatr Dis Treat (2018; 14: 2879‑2887), представили результаты исследования, в котором была выдвинута гипотеза, что эпилепсия у пожилых людей имеет специфические клинические особенности, которые отличаются от других неэпилептических симптомов, наблюдаемых в этой популяции.

Основной целью и критериями оценки в данном исследовании стала оценка у пожилых людей уровня сознания и продолжительности эпизодов во время клинических проявлений. Протокол указанного исследования был утвержден Комитетом по этике многопрофильной клиники Сейрей Хамамацу (Токио, Япония) в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Для этого перекрестного наблюдательного нерандомизированного интрасубъектного сравнительного исследования типа случай-контроль пациенты отбирались с помощью ретроспективного обзора электронных карт, проводившегося с августа 2009 по декабрь 2017 гг. в Центре комплексной терапии эпилепсии клиники Сейрей Хамамацу.

Таким образом, было обследовано 177 пациентов, из которых выбраны 152 по следующим критериям:

• возраст старше 65 лет;
• появление симптомов после достижения 50-летнего возраста;
• лечение в данной клинике.

Пациенты с заболеваниями, возникшими до достижения 50-летнего возраста или рецидивирующими после 50 лет, исключались. Все больные заполняли медицинскую анкету до прохождения медицинского собеседования. Данные об эпилептических припадках получали от пациентов и очевидцев, у части больных были видеозаписи припадков. Симптомы классифицировались в соответствии с уровнем сознания. Уровень нарушения сознания I определяли в случае, когда пациент находился в состоянии полного бодрствования с осознанием себя и окружающей обстановки, помнил произошедший припадок, даже если он приводил к временной иммобилизации. Этому уровню соответствовали простые фокальные припадки (с сохранением сознания). Уровень нарушения сознания II определяли как пониженный уровень осведомленности, при котором возникали фокальные припадки, нарушения осознания или сложные парциальные припадки. Отличием от предыдущего уровня была нарушенная осведомленность во время любой части события.

Следовательно, уровень нарушения сознания III определяли при полной потере сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители. В этом случае происходил билатеральный тонико-клонический или вторично генерализованный припадок.

Помимо оценки уровня сознания, оценивалась продолжительность симптомов, которая также делилась на группы:

• <10 секунд;
• ≥10 секунд, но <1 минуты;
• ≥1 минуты, но <5 минут;
• ≥5 минут, но <10 минут;
• ≥10 минут, но <1 часа;
• ≥1 часа.

Изучались дополнительные симптомы, такие как:

1. Когнитивные расстройства.
2. Психиатрические симптомы.
3. Амнестические нарушения.
4. Способность водить автомобиль и наличие дорожно-транспортных происшествий, спровоцированных симптомами заболевания.
5. Основные и сопутствующие заболевания с указанием этиологии и получаемого лечения.

Кроме того, всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга (3,0 Tл) и электроэнцефалографию (ЭЭГ). ЭЭГ оценивали клинические нейрофизиологи с профессиональной сертификацией. При необходимости пациентам осуществляли длительный видео-ЭЭГ-мониторинг, однофотонную эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой (2-[18F]фтор‑2-дезокси-D-глюкоза), позитронно-эмиссионную томографию и нейропсихологическую оценку.

Эпилепсия была диагностирована эпилептологами с профессиональной сертификацией на основании клинических данных, включавших историю болезни, данные ЭЭГ, МРТ (3,0 Тл), видео-ЭЭГ-мониторинга, однофотонной эмиссионной и позитронно-эмиссионной томографии. При затруднениях в диагностировании эпилепсии данные обследования пациентов обсуждались на конференциях Центра комплексной терапии эпилепсии.

После постановки диагноза эпилепсии пациентам назначали противоэпилептические препараты; при необходимости проводилось хирургическое лечение либо установка стимулятора блуждающего нерва; в отдельных случаях занимали выжидательную позицию (с учетом социального окружения). Если у пациента не подтверждался диагноз эпилепсии, то его наблюдали несколько участвующих в исследовании специалистов (кардиологи, эндокринологи, психиатры и т.д.).

Авторы статьи сравнивали статистические показатели пациентов из группы с эпилепсией и группы с патологией неэпилептического характера, используя критерии Манна-Уитни, хи-квадрат и Фишера. Как установлено, статистическая значимость была на уровне p<0,05. Все анализы выполнялись с использованием программного обеспечения Sigma Plot 14 (программа для анализа и визуализации научных и статистических данных).

Из 177 пациентов Центра комплексной терапии эпилепсии 152 соответствовали критериям включения (средний возраст – 72,9 года, стандартное отклонение 6,71, диапазон 65‑92). У 84 пациентов (34 женщины и 50 мужчин) была диагностирована эпилепсия (группа с эпилепсией), у 68 (34 женщины и 34 мужчины) она была исключена (группа без эпилепсии). Статистической разницы между группами по возрасту (p=0,621) и полу (p=0,493) не было.

В группе лиц с эпилепсией находилось шесть пациентов с уровнем нарушения сознания I с клиническими проявлениями в состоянии полного сознания (три моторных, два сенсорных припадка и одна афазия с моторными проявлениями), а в группе без эпилепсии – ​14 пациентов (р<0,028). Длительность эпизодов в группе с эпилепсией была короче, чем в группе пациентов, не страдающих эпилепсией (р<0,001). Анализ кривой ROC (зависимость количества правильно классифицированных положительных объектов от количества неправильно классифицированных отрицательных) показал, что продолжительность эпилептического припадка у пожилых пациентов составляла <1 минуты.

Стало быть, в группе с эпилепсией выявлено 57 пациентов с уровнем нарушения сознания II (частичная потеря осознанности), а в группе без эпилепсии – ​32 пациента, у которых наблюдалось снижение концентрации внимания и производительности и т.д. Разница между этими группами являлась статистически значимой (p=0,015). Например, в группе с эпилепсией наблюдалась более короткая продолжительность эпизодов по сравнению с группой без эпилепсии (p<0,001). Анализ кривой ROC подтвердил, что продолжительность эпилептического припадка у пациентов пожилого возраста была <1 минуты.

В группе с эпилепсией фигурировало 22 пациента с уровнем нарушения сознания III (потеря сознания), а в группе без эпилепсии – ​28 лиц. Между этими двумя группами не обнаружено статистически значимой разницы как по количеству больных (p=0,075), так и по длительности эпизодов (p = 0,748).

У 22 пациентов в группе с эпилепсией и у восьми пациентов в группе без эпилепсии наблюдались генерализованные судороги. Разница между группами считалась статистически значимой (p=0,044). Когнитивные нарушения отмечались у 58 пациентов (38,24%): у 39 в группе с эпилепсией и у 19 – ​без эпилепсии. Известно, что разница между группами не была статистически значимой.

Группу с эпилепсией составили 23 (59%) пациента с легкими когнитивными нарушениями; семь (17,9%) – ​с болезнью Альцгеймера; четыре (10,3%) – ​с деменцией с тельцами Леви; три (7,7%) – ​с сосудистой деменцией и два (5,1%) – ​со смешанной. В частности, в группе без эпилепсии у 12 (63,2%) пациентов были выявлены легкие когнитивные нарушения, у четырех (21,1%) – ​деменция с тельцами Леви; у двух (10,5%) – ​болезнь Альцгеймера и в одном случае (4,2%) – ​сосудистая деменция. Между двумя группами не обнаружено статистически значимой разницы по количеству пациентов с когнитивными нарушениями – ​p=0,916 и по отдельным формам деменции: легкие когнитивные нарушения – ​p=0,321; болезнь Альцгеймера – ​p=0,703, деменция с тельцами Леви – ​p=0,246 (против p=1,000).

Психиатрические симптомы отмечались у 28 (33,3%) пациентов в группе с эпилепсией и у 19 пациентов (27,9%) – без эпилепсии. Разница между группами не считалась статистически значимой (p=0,590). В группе с эпилепсией было девять пациентов (32,1%) с поведенческими и психиатрическими симптомами деменции и 13 (68,4%) – без эпилепсии. Следовательно, разница между группами была статистически значимой (p=0,019).

Некоторые пациенты продолжали водить машину: 28 лиц имели диагноз эпилепсии; 24 были ​из группы без эпилепсии; разница не являлась статистически значимой (p=0,725). У 10 пациентов произошли дорожно-транспортные происшествия, связанные с клиническими проявлениями, из них восемь человек – ​из группы с эпилепсией и два – без эпилепсии; разница не была статистически значимой (p=0,086).

Установлено, что в группе с эпилепсией у 63 (75,0%) пациентов локус эпилепсии находился в височной доле; 12 (14,3%) – ​в лобной; два (2,3%) – ​в затылочной; один (1,1%) имел височно-лобную форму эпилепсии; пять (6,0%) – ​форму с эпилептическими конвульсиями и один (1,1%) – ​эпилепсию с очаговым началом. Разницы между эпилепсиями височной и лобной доли по продолжительности (p=0,890) и уровню сознания (p=0,304) не существовало.

В группе без эпилепсии было 39 (58,8%) пациентов с нарушением сознания неэпилептического генеза; 10 (14,7%) – ​с обмороком; семь (10,3%) – ​с поведенческими психиатрическими симптомами деменции; три (4,4%) – ​с постуральной гипотензией; три (4,4%) – ​с психогенными неэпилептическими приступами; два (2,9%) – ​с гипогликемией; два (2,9%) – ​с болезнью Паркинсона или синдромом Паркинсона; один (1,4%) – ​с токсическими эффектами фенитоина и один (1,4%) – ​с преходящей глобальной амнезией.

Коррекцию противоэпилептическими препаратами осуществляли 64 (76,2%) пациентам; двум (2,3%) были проведены операции; одному (1,2%) установлен стимулятор блуждающего нерва и 17 (13,1%) ​оставлены под наблюдением. У 45 (53,6%) больных удалось достичь контроля припадков, у 23 (27,4%) – ​уменьшения их количества на 80% и у пятерых (6,0%) – более чем на 50%, у 11 (13,1%)эффект лечения не достигнут.

Диагноз преходящей эпилептической амнезии установлен на основании следующих критериев:

• повторяющиеся эпизоды эпизодической амнезии в анамнезе;
• когнитивные функции (не память) были оценены как незатронутые во время подобных эпизодов;
• наличие доказательств диагноза эпилепсии (Zeman et al., 1998).

В группе с эпилепсией у четырех пациентов было зафиксировано преходящую эпилептическую амнезию, в группе без эпилепсии – ​преходящую глобальную амнезию неэпилептического генеза у одного пациента.

Предельное значение продолжительности эпизодов у пожилых пациентов с эпилепсией составило <1 минуты при уровне нарушения сознания I и II, хотя, по отдельным данным, длительность фокальных приступов нарушения сознания обычно длится более минуты. У пожилых лиц эпизоды нарушения сознания, длящиеся менее указанного отрезка времени, действительно могут иметь эпилептическую природу (Panayiotopoulos, 2005; Villanueva, Serratosa, 2005).

Авторы указывают, что у пациентов пожилого возраста могут быть также затруднения в описании ауры. Возможно, поэтому только шестерым больным без нарушения сознания была диагностирована эпилепсия. Помимо этого, стоит обращать внимание на наличие длительного безсудорожного статуса у таких пациентов. Но поскольку уровень сознания и продолжительность симптомов не могут использоваться для определения разницы между эпилептическими и неэпилептическими симптомами для уровня нарушения сознания III, предполагалось, что фактором для различия между симптомами станут именно судороги.

Результаты исследования действительно показали, что судороги без потери сознания и нарушения осознанности продолжительностью <1 минуты, по всей видимости, являются специфической клинической особенностью, присущей пожилым лицам с эпилепсией (Villanueva, Serratosa, 2005; Walker et al., 1995).

Одним из ограничений данного исследования было то, что длительность симптомов не всегда могла быть достоверно определена во время наблюдений; часть их была записана на видео; описания других вовсе получены из свидетельств очевидцев. Чтобы иметь более точную информацию о продолжительности симптомов, в будущем потребуется видео-ЭЭГ-мониторинг.

Нарушения когнитивных функций в группах существенно не различались. Тем не менее в группе без эпилепсии чаще встречались поведенческие психиатрические симптомы деменции. В то время как когнитивные и психиатрические нарушения равномерно распределялись в обеих группах, что значительно затрудняет диагностику эпилепсии.

По мнению авторов, умеренные когнитивные нарушения с поведенческими психиатрическими симптомами деменции также значительно затрудняют определение данного диагноза у пожилых людей. Эпилепсия височной доли и эпилепсия лобной доли были наиболее распространенными формами в этом исследовании. Поскольку эпилепсия височной доли является наиболее распространенной формой, наблюдаемой у взрослых, вероятнее всего, что уровень ее встречаемости среди пожилого населения будет таким же (Tanaka et al., 2013).

Отложение амилоида считается одним из распространенных состояний, наблюдаемых как при болезни Альцгеймера, так и при кровоизлиянии в мозг; его проявления могут затруднять диагностику этих заболеваний (Keable etal., 2016). Хотя контроль припадков достигнут всего у 53,6% пациентов, авторы исследования сочли, что такой уровень достаточен для введения использованных методов лечения в практику Центра комплексной терапии эпилепсии.

Так, по данным C.P. Panayiotopoulos (2010), пожилые пациенты чаще страдают от побочных действий лекарственных средств, чем получают какие-либо преимущества от неуместного назначения противоэпилептических препаратов. Поэтому при лечении пациентов пожилого возраста с эпилепсией важно не просто достичь контроля припадков, но и соблюсти баланс между эффективностью лечения и нежелательными эффектами противоэпилептических препаратов.

Ранее сообщалось о больном с преходящей эпилептической амнезией без эпилептических припадков, в данном исследовании у всех четверых подобных пациентов обнаружены нарушения сознания (Ukai, Watanabe, 2017). Вероятнее всего, эти формы припадков пропущены из-за их кратковременности. Более того, в группах не выявлено достоверных различий относительно затруднений при вождении автомобиля (p=0,725). Это, скорее всего, связано с тем, что у пожилых людей есть общие проблемы с вождением. Не обнаружено статистически значимых отличий в обеих группах по частоте дорожно-транспортных происшествий, связанных с основными симптомами (p=0,086).

Указанные результаты позволяют предположить, что эпилепсия не может быть названа основной причиной дорожно-транспортных происшествий с участием пожилых людей.

В заключение авторы выносят свое утверждение о том, что симптомы, которые длятся менее одной минуты, независимо от того, сохраняется или нарушается при этом осознание, могут быть проявлением эпилепсии у пожилых людей.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.