Клінічна ефективність серцево-судинного поліпілу: результати дослідження SORS в умовах повсякденної практики

Пандемія серцево-судинних захворювань (ССЗ) спонукає науковців на пошук нових підходів до первинної та вторинної профілактики. Близько 15 років тому було розроблено концепцію серцево-судинного поліпілу – ​єдиної капсули, що містить антиагрегант, антагоніст ренін-ангіотензинової системи та гіполіпідемічний засіб, для поліпшення прихильності та доступності населення до ефективної стратегії серцево-судинної профілактики (Castellano et al., 2017). Віттоді поліпіл вивчали у низці клінічних випробувань (загалом натепер їх 13, за участю приблизно 10 тис. пацієнтів) із кінцевими точками, як-то безпека, контроль артеріального тиску (АТ), ліпідів і прихильність до терапії, та в різних популяціях – для первинної профілактики у групах помірного й високого ризику та вторинної в осіб із діагностованими ССЗ (Webster et al., 2017; Huffman et al., 2017). Представляємо до вашої уваги огляд результатів нещодавнього дослідження SORS J.M. Castellano et al., виконаного в умовах повсякденної практики (Arch Med Res, 2019; 50 (1): P. 31-40). 

Світовий досвід впровадження поліпілу пов’язаний здебільшого із CNIC-Ferrer, що є партнерською розробкою Національного центру серцево-судинних досліджень у Мадриді та компанії «Феррер Лабораторіс» у Барселоні (Іспанія) на чолі з доктором В. Фустер. Це поліпіл для вторинної профілактики, що містить ацетилсаліцилову кислоту (АСК), статин та інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ). Хоча дані рандомізованих досліджень підтвердили ефективність поліпілу в окремих групах пацієнтів щодо підвищення прихильності до терапії та контролю чинників ризику, до цього часу його не вивчали в умовах повсякденної практики у країнах, де зазначені інтервенції вже доступні. Розглянемо результати першого такого дослідження, що були нещодавно представлені міжнародною групою науковців під керівництвом J.M. Castellano (2019).

Дизайн і методи дослідження

Первинним завданням науковців було встановити, чи зберігаються в умовах реальної практики ефекти зниження холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та АТ, які отримано у клінічних випробуваннях поліпілу. З цією метою вони спланували і провели багатоцентрове обсерваційне дослідження ІV фази у форматі проспективного реєстру пацієнтів, яким лікарі вперше призначали поліпіл CNIC-Ferrer. У дослідженні брали участь 140 лікарів на базі кардіологічних клінік м. Мехіко (Мексика). Рішення про застосування тих чи інших засобів терапії не приймали за протоколом, а здійснювали втручання на розсуд лікарів відповідно до сучасних рекомендацій і належної клінічної практики.

До реєстру залучали чоловіків і жінок віком від 18 років, які починали приймати поліпіл CNIC-Ferrer для профілактики серцево-судинних подій. Зокрема, не включали пацієнтів, які мали протипоказання до компонентів поліпілу, – тяжку ниркову недостатність із кліренсом креатиніну <30 мг/хв, тяжку патологію печінки або тяжку серцеву недостатність. Спостерігали за хворими протягом наступних 12 місяців – із запланованими візитами через 1, 3 і 12 місяців відповідно або додатковими консультаціями за рішенням лікаря. Для аналізу пацієнтів класифікували згідно з величиною серцево-судинного ризику на три категорії: вторинна профілактика (особи зі встановленим діагнозом ССЗ); високий ризик (хворі з оцінками за Фрамінгемською шкалою >20% або за наявності цукрового діабету); проміжний ризик (пацієнти з оцінками за Фрамінгемською шкалою від 10 до 20%).

Результати дослідження

Загалом до реєстру було залучено 1285 пацієнтів. Із них 92 вибули через втрату зв’язку, тому в аналіз ефективності включили дані 1193 хворих, які становили популяцію ITT, тобто отримали принаймні одну дозу поліпілу. Середній вік популяції склав 57,4 року; 54% були чоловічої статі. Майже половина (48%) пацієнтів увійшла до групи вторинної профілактики; 19% мали високий серцево-судинний ризик, 33% – проміжний. До початку застосування поліпілу 85,5% хворих уже отримували АСК, 94% – статини, 94,2% – іАПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА). Приймали препарати всіх трьох категорій 97,3% пацієнтів.

Досліджуваний поліпіл містить АСК у дозі 100 мг, раміприл – 5 або 10 мг та симвастатин – 40 мг. Поліпіл із дозуванням раміприлу 5 мг лікарі призначили 56,7% пацієнтів групи вторинної профілактики, 61% – високого ризику і 59,5% – проміжного ризику. Решта хворих розпочали приймання поліпілу із дозуванням раміприлу 10 мг.

Вплив поліпілу на АТ та рівні ліпідів

Через 12 місяців лікування із застосуванням поліпілу CNIC-Ferrer рівні систолічного АТ (САТ) знизилися в середньому з 146,9 до 128 мм рт. ст., а діастолічного (ДАТ) – із 89,1 до 80,4 мм рт. ст. (різниці статистично значущі при р<0,001) відповідно. Концентрація атерогенних ліпідів також суттєво зменшилася: загального ХС – із 244 до 184,7 мг/дл, ХС ЛПНЩ – ​із 132,5 до 107,6 мг/дл, тригліцеридів – ​із 236,6 до 163,9 мг/дл (усі різниці статистично значущі при р<0,001). Причому рівень антиатерогенного ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) зріс із 46,6 до 50 мг/дл (р<0,001). Зміни за період лікування з використанням поліпілу були статистично значущими в усіх трьох групах серцево-судинного ризику.

Оскільки до початку застосування поліпілу учасники дослідження вже приймали належне лікування статинами і антигіпертензивними засобами, особливий інтерес становили результати порівняльного аналізу щодо його ефективності з урахуванням попередньої терапії. Зміни в ліпідному профілі порівнювали окремо в підгрупах пацієнтів, які попередньо отримували статини вищої, еквівалентної або нижчої ліпідознижувальної активності відносно 40 мг симвастатину, що входив до складу поліпілу. Так, після 12 місяців приймання поліпілу ліпідний профіль суттєво поліпшився навіть у тих хворих, які до цього використовували високопотентну статинотерапію (11,5% – ​у групі вторинної профілактики, 11,6% – високого і 15,0% – помірного ризику). Так само додаткове зниження АТ внаслідок приймання поліпілу було суттєвим (-13,8%) навіть у тих пацієнтів, які до початку дослідження отримували подвійні комбінації антигіпертензивних препаратів.

Вплив поліпілу на загальний серцево-судинний ризик

При повторному оцінюванні 10-річного ризику виникнення серцево-судинних подій за Фрамінгемською шкалою встановлено, що внаслідок приймання поліпілу суттєво зменшилася імовірність цереброваскулярних катастроф: із 12,5 до 8,9% у групі високого серцево-судинного ризику, із 8,5 до 5,6% – проміжного ризику. Аналогічно 10-річний ризик ССЗ знизився з 33,7 до 21,2% і з 23,7 до 12,7% для двох груп відповідно. Щодо групи вторинної профілактики, 2-річний ризик повторних коронарних подій зменшився з 8,6 до 6,8% унаслідок приймання поліпілу. Усі зміни вірогідності розвитку серцево-судинних подій були статистично значущими при р<0,001.

Безпека

Лише одну серйозну подію (шлунково-кишкова кровотеча) зареєстровано протягом 12 місяців спостереження. Найчастішим побічним ефектом був непродуктивний кашель, пов’язаний із раміприлом, натомість випадків ангіоневротичного набряку не виявлено. Також не спостерігалося жодного ускладнення з боку м’язів або гепатотоксичності, з якими зазвичай асоціюють використання статинів.

Обговорення та висновки

Це перше дослідження IV фази із серцево-судинним поліпілом, яке відбувалося в умовах повсякденної практики. Раніше проводили рандомізовані клінічні випробування, в яких вивчали здатність поліпілу поліпшувати прихильність пацієнтів до лікування та контроль чинників ризику порівняно зі звичайною терапевтичною тактикою. Було встановлено, що поліпіл суттєво поліпшує контроль АТ і ліпідів, переважно внаслідок покращення прихильності до лікування. R. Webster et al. (2016) опублікували результати метааналізу досліджень за участю понад 3 тис. пацієнтів, рандомізованих у групи застосування поліпілу. Так, порівняно зі звичайною стратегією пацієнти, які протягом 12 місяців приймали поліпіл, демонстрували кращу прихильність до комбінованої терапії (80 проти 50%; р<0,001), досягали нижчих рівнів САТ (додатково -2,5 мм рт. ст.; р=0,02) і концентрації ХС ЛПНЩ (додатково -3,9 мг/дл; р=0,04).

Результати дослідження Castellano et al. демонструють суттєве зниження рівнів АТ та атерогенних ліпідів, зокрема САТ на 24,9 мм рт. ст. та ХС ЛПНЩ на 19,8 мг/дл, унаслідок приймання поліпілу впродовж 12 місяців після призначення лікарями в умовах реальної практики. Слід нагадати, що за даними метааналізу 27 рандомізованих досліджень статинотерапії, зменшення вмісту ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л асоційоване із 10% зниженням відносного ризику смерті з будь-якої причини та із 21% – імовірності настання великих судинних подій (Trialists, 2012). Отже, згідно з результатами, отриманими Castellano et al., терапія із застосуванням поліпілу CNIC-Ferrer сприятиме подальшому зниженню частоти серцево-судинних подій.

Значне додаткове поліпшення контролю чинників ризику в IV фазі дослідження поліпілу порівняно з ІІІ фазою, імовірно, зумовлене саме поєднанням декількох із них. По-перше, поліпіл підвищує прихильність до терапії, зокрема, за допомогою адаптації поведінки пацієнтів до умов контрольованого дослідження (ефект Хоторна). По-друге, поліпіл найбільшою мірою поліпшував комплаєнс і контроль чинників ризику в підгрупі хворих, які демонстрували найнижчу прихильність. Окрім того, не виключається вплив регіональних відмінностей, які пояснюють підвищення контролю факторів ризику в цьому дослідженні.

До того ж заслуговує на увагу той факт, що поліпіл покращував рівень ХС ЛПНЩ навіть у тих пацієнтів, які до початку дослідження приймали високодозову терапію статинами. Цей результат, імовірно, також зумовлений вищою прихильністю до поліпілу порівняно зі звичайним режимом лікування, що потребує приймання кількох таблеток. Тож можна вважати, що у хворих спостерігатиметься кращий контроль ліпідів у разі високої прихильності до лікування помірної інтенсивності (симвастатин по 40 мг у складі поліпілу), ніж низької – до високодозової статинотерапії. Ефекти зниження АТ і ХС ЛПНЩ супроводжувалися зниженням загального серцево-судинного ризику в пацієнтів, який оцінювали за допомогою Фрамінгемської шкали. У такий спосіб було підтверджено, що використання поліпілу в межах клінічних досліджень дійсно приводить до зниження серцево-судинного ризику в реальному житті.

Насамкінець автори зазначили, що перехід на застосування серцево-судинного поліпілу як компонента комплексного підходу до вторинної та первинної профілактики в популяції високого ризику є перспективною стратегією охоплення населення життєво важливою терапією.

Підготував Сергій Романюк

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (66) листопад 2019 р.