Бронхообструктивні захворювання: питання персоніфікованого підходу до хворих на бронхіальну астму

За матеріалами XII Національного астма-конгресу

Черговий Астма-конгрес – ​подія, на яку традиційно з нетерпінням чекають сотні лікарів різних спеціальностей зі всіх куточків України. Цього року конференцію, яка відбулася в жовтні 2019 року в Києві, відвідали пульмонологи, алергологи, терапевти й лікарі загальної практики. Лейтмотивом майже всіх доповідей стало висвітлення актуальних питань пульмонології та алергології, а також сучасних методів їх вирішення. Важливо зазначити, що у фокусі інтересів учасників конференції опинилися не лише стандартизовані підходи до терапії пацієнтів із бронхіальною астмою (БА) та іншими патологічними станами. Були також порушені питання персоніфікованого підходу до хворих на БА, адже саме в лікуванні цього захворювання типові методи менеджменту пацієнтів не завжди працюють.

У численних доповідях прозвучало безліч важливих тем: від питання ведення хворих на БА до вірусних захворювань та алергічного риніту (АР). Зокрема, академік НАМН України, директор Національного інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ю.І. Фещенко розповів про нові підходи, які сприяють покращанню лікування БА, у світовій практиці.

Астма продовжує залишатися однією з ключових проблем національних систем охорони здоров’я. За даними офіційної статистики, поширеність астми у світовій популяції складає від 1 до 16%. Масштабне епідеміологічне дослідження – ​Світове опитування відносно здоров’я, яке проводилося за дорученням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 70 (з 192) країнах світу, показало: поширеність діагностованої астми в дорослих становить 4,3% (з коливанням від 0,2% в Китаї до 21% в Австралії), а астми, діагностованої за наявністю свистячого дихання (маркеру астми), була майже вдвічі вищою. Статистичні дані щодо України, які є в нашому розпорядженні, – 0,5%, але, як можна пересвідчитися, вони не узгоджуються зі світовими показниками і явно дуже занижені. За результатами міжнародного епідеміологічного дослідження CORE, поширеність «діагностованої лікарем астми» (зі слів респондентів) у нашій країні була майже в 6 разів менша (1,25%), ніж було виявлено в ході скринінгового опитування щодо симптомів цього захворювання, зокрема свистячого дихання (7,4%). З іншого боку, визначення астми лише за наявністю респіраторних симптомів може завищувати глобальну поширеність астми, це передусім стосується країн із невисоким і низьким доходом і, відповідно, з обмеженим доступом до медичних закладів, можливостей функціональної діагностики та лікування.

Попри неабиякі зусилля медичної спільноти з впровадження положень національних та міжнародних керівництв щодо ведення хворих на БА, залишаються типові, загальні для всіх країн, недоліки та помилки з боку як лікарів, так і пацієнтів. На жаль, і сьогодні оцінка контролю астми із застосуванням спеціального тесту не стала рутинною практикою. Чи питаємо ми наших пацієнтів щодо частоти застосування бронхолітиків короткої дії за добу, чи контролюємо правильність використання пацієнтом інгаляторів, чи перевіряємо прихильність хворих до лікування? Хто з нас надає пацієнтам письмовий індивідуальний план для керованого лікарем самоведення астми, де були б детально прописані рекомендації, указані критерії загострення та порядок дій хворого в разі перших ознак погіршення? Чи всі вітчизняні лікарі повністю згодні із сучасними стандартами діагностики й лікування астми? Чи всі ми реально оцінюємо можливості сучасної терапії? Багато хто з лікарів доволі консервативні, коли йдеться про нововведення, зокрема про нові препарати (наприклад, біологічні).

Упродовж багатьох років у терапії тяжкої [імуноглобулін Е] IgE-залежної астми успішно застосовується препарат омалізумаб. Він давно зареєстрований в Україні, але українські лікарі його майже не призначають. Звичайно, на це є вагомі причини, і перша з них – ​омалізумаб дуже дорогий. Відсутність широкодоступної страхової медицини унеможливлює застосування таких препаратів. В умовах обмежених ресурсів годі чекати стрімких результатів, але багато чого ми можемо вже сьогодні. У всьому світі просвітницька робота з хворими, інформуваня пацієнтів щодо захворювання, можливостей його лікування, розвіювання страхів, хибних уявлень, раннє призначення інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), надання письмових індивідуальних планів самоспостереження хворих дають реальні результати: на 50% зменшилися кількість звернень за невідкладною допомогою, на 80% – ​смертність від астми протягом 5 років, на 50% – ​збитки внаслідок загострень захворювання.

«Бронхіальна астма: реальна клінічна практика та сучасні підходи до лікування. Час для змін?» – ​такою була назва доповіді завідувача кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктора медичних наук, професора Ю.М. Мостового.

Незважаючи на те що процес перебудови вітчизняної системи охорони здоров’я триває вже приблизно 8 років, ми не знайшли жодних матеріалів про те, як саме сімейні лікарі опікуються хворими на БА, тому вирішили з’ясувати низку питань, відповіді на які певною мірою висвітлили б згадану проблему. На підставі чинних настанов, зокрема наказу МОЗ України № 868 (2013) та GINA (2018), було розроблено спеціальну анкету. Вона містила 20 питань щодо первинної діагностики та курації пацієнтів із БА на амбулаторному етапі, застосування препаратів базисної терапії, лікування загострень, питання контролю перебігу захворювання. В анонімному опитуванні взяли участь 175 сімейних лікарів, які спостерігали 1090 хворих на БА. Аналіз відповідей показав, що до сьогодні вперше діагноз БА в основному продовжують встановлювати пульмонологи та алергологи – ​132 (75,4%) відповіді. Лише 5 (2,9%) сімейних лікарів наважилися самостійно поставити діагноз БА. Під час обстеження й лікування в умовах стаціонару встановлення діагнозу БА зазначив 21 (12,0%) сімейний лікар. У подальшому курацію хворих на амбулаторному етапі 92 (53,2%) сімейні лікарі здійснюють спільно з алергологом чи пульмонологом. Це, безумовно, позитивне явище, яке свідчить про доволі високу кооперацію сімейного лікаря з представниками інших медичних спеціальностей. Самостійно курують БА 28 (16,2%) сімейних лікарів, а 51 (29,5%) лікар визнав, що їх пацієнти лікувалися тільки в пульмонологів та алергологів. Більшість сімейних лікарів, а саме 145 (82,9%), знають, що для лікування БА необхідно призначати ІКС. Найчастіше рекомендують будесонід (78 (44,6%) лікарів), а з комбінованих препаратів – ​сальметерол/флютиказон (86 (49,1%) лікарів). Лише 15 (8,9%) опитуваних не згадали про ІКС у лікуванні хворих на БА. Отримані дані свідчать про усвідомлення сімейними лікарями необхідності патогенетичного базисного лікування БА, що є запорукою ефективної, відповідної до сучасних рекомендацій, курації пацієнтів. Таким чином, рівень надання медичної допомоги хворим на БА на первинній ланці потребує подальшого вдосконалення і застосування активних освітніх програм для розуміння й засвоєння основних положень державних та міжнародних узгоджувальних документів. Слід також привернути особливу увагу лікарів загальної практики – ​сімейної медицини до застосування сальбутамолу, оскільки цей препарат часто стає причиною погіршення перебігу та загострення БА. Застосування фіксованої комбінації будесонід/формотерол в якості швидкодопоміжного протизапального бронхолітика та для основної (контролюючої) терапії хворих на БА є вкрай позитивним для пацієнтів, адже забезпечує надійний контроль та суттєво зменшує частоту загострень БА.

Сучасні стратегії діагностики та лікування АР стали темою виступу професора кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук С.В. Зайкова. На думку експертів ВООЗ, АР є глобальною проблемою охорони здоров’я, що зумовлено:

• високою поширеністю захворювання (20-40% світової популяції);
• суттєвим зниженням якості життя хворих, їх здатності повноцінно працювати й навчатися, відпочивати вночі без порушень сну;
• значущими економічними збитками;
• асоціацією із синуситами, кон’юнктивітом тощо;
• трансформацією АР у значної частини хворих в астму.

Сьогодні основними методами діагностики АР є: збирання скарг, вивчення анамнезу, виявлення можливих спадкових факторів, оцінка умов довкілля, виявлення супутніх захворювань, фізикальне обстеження (пошук коморбідних станів – ​астма, дерматит, апное, отит, риносинусит), визначення рівня алергенспецифічних IgE (шкірні і/або лабораторні тести з алергенами для розмежування АР і неалергічного риніту), назальні провокаційні тести з алергенами, дослідження функції зовнішнього дихання для виключення або підтвердження супутньої БА. Алергологічна діагностика in vivo проводиться лікарем-алергологом методом шкірного тестування (прик-тест) з алергенами. Специфічна алергодіагностика in vitro включає метод імуноферментного аналізу, радіоалергосорбентний тест (РАСТ), реакцію специфічного вивільнення гістаміну з базофілів периферійної крові, хемілюмінесцентний аналіз, метод імунофлюоресценції, ImmunoCAP FADIA, ImmunoCAP ISAC.

Лікування пацієнта з АР має бути комплексним і включати в себе:

• освіту пацієнтів;
• елімінацію алергенів;
• алергенспецифічну імунотерапію (АСІТ);
• фармакотерапію.

Уникнення контакту з алергенами (рівень доказів – ​клас В) може бути ефективним у разі сезонного АР, за наявності алергії до кліщів, тарганів, свійських тварин, професійних алергенів. Але треба враховувати, що контакт із кліщовими алергенами вдома зменшити важко; систематичний огляд досліджень способів уникнення контакту з кліщами домашнього пилу при АР продемонстрував, що такі наукові експерименти зазвичай невеликі й методологічно недостатньо якісні. Масштабні дослідження поєднання різних методів зменшення контакту з пиловими кліщами не проводилися, але, імовірно, вони мають охоплювати заходи щодо зменшення кількості кліщів у автомобілях, школі та на робочому місці. АСІТ при АР (підшкірна, сублінгвальна: рівень доказів – ​клас А) є перспективним методом лікування відповідних категорій пацієнтів. Численні клінічні дослідження довели ефективність і безпеку застосування АСІТ при АР як з боку поліпшення клінічної картини, зменшення обсягу терапії, так і з боку прогресування захворювання та покращання якості життя. Так, встановлено, що для деяких алергенів (кліщові, пилкові) ефективність АСІТ складає 80-90%. При цьому помітне покращання стану в пацієнтів настає не вмить, а лише протягом 6-12 міс після початку терапії, тому вона має тривати від 3 до 5 років.

Фармакотерапія на першому етапі лікування АР є ключовою для пацієнта, адже йому важливо якомога швидше досягти контролю над симптомами, що дасть змогу повернутися до нормального рівня дієздатності та активності. Фармакотерапію з успіхом поєднують з іншими методами лікування, зокрема з АСІТ, коли в цьому є потреба. Є високий рівень доказів для використання в лікуванні цього захворювання ІКС (клас доказів А), оральних антигістамінних препаратів (АГП – ​клас А), інтраназальних АГП (клас А), їх комбінації (клас А), назальних сольових розчинів (клас А), блокаторів лейкотрієнових рецепторів (клас А), омалізумабу (клас А), системних і топічних деконгестантів (клас В), системних кортикостероїдів (клас В). Отже, з АР, як з одним із найпоширеніших захворювань, часто доводиться стикатися лікарям різного фаху, а в його лікуванні головне місце належить елімінаційним заходам, ІКС, АГП та АСІТ.

Підготувала Ірина Романова

РЕЗОЛЮЦІЯ науково-практичної конференції «Бронхообструктивні захворювання: від загальних стандартних схем лікування — до персоніфікованої медицини», XII Національний астма-конгрес (м. Київ, 17 жовтня 2019 р.)

Після закінчення робочої програми конференції і активних дискусій учасниками заходу було прийнято резолюцію щодо діагностики й лікування пацієнтів із бронхообструктивними захворюваннями (БОЗ). Документ налічував такі пункти:

1. Підвищити обізнаність лікарів первинної ланки, спеціалістів – ​пульмонологів, алергологів, терапевтів та педіатрів щодо сучасних можливостей діагностики та лікування хворих на БОЗ.
2. У лікуванні цієї групи пацієнтів керуватися персоніфікованим підходом (ураховувати запальний фенотип захворювання, коморбідність).
3. Більш широко застосовувати діагностичні та консультативні можливості спеціалізованої, високоспеціалізованої та високотехнологічної медичної допомоги (вторинний, третинний рівень), залучати мультидисціплінарну команду для своєчасної діагностики та призначення лікування.
4. Активно впроваджувати сучасні стратегії ведення хворих на БОЗ у клінічну практику.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (49), 2019 р.