Антитромбоцитарная терапия после реваскуляризации миокарда: борьба за жизнь продолжается

 По материалам XVI Национального конгресса кардиологов Украины,  23-25 сентября, г. Киев

Статья в формате PDF.

Реваскуляризация миокарда уже в течение практически полувека неизменно остается основной стратегией в терапии ишемической болезни сердца (ИБС). В большинстве случаев у больных со стабильными формами ИБС восстановление кровотока в коронарных артериях приводит к объективному улучшению соматического статуса, а пациентам с острым коронарным синдромом своевременная реваскуляризация миокарда спасает жизнь. Однако проведение первичного коронарного вмешательства – ПКВ (ургентного или планового) не означает устранения главной проблемы, обусловившей необходимость в выполнении этих процедур, – системного атеросклероза. Прогрессирование сердечно-сосудистой патологии  является фактором риска повторных ишемических событий. Чтобы избежать их, пациент должен получать статины и оптимальную терапию, направленную на снижение активности тромбоцитов и предупреждение образования тромбов. 

Cовременным рекомендациям по проведению антиагрегантной терапии у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и подъемом сегмента ST (STEMI) и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (NSTE-ACS), подвергающихся ПКВ, был посвящен доклад главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущего научного сотрудника отдела интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Максима Юрьевича Соколова.
Необходимость применения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов со STEMI и NSTE-ACS доказана в больших клинических рандомизированных исследованиях и представлена во всех международных руководствах.

Как назначать ДАТ пациентам со STEMI, подвергающимся ПКВ?
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2014) пациентам со STEMI, подвергающимся ПКВ, ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается для перорального приема в нагрузочной дозе 150-300 мг и затем в дозе 75-100 мг/сут длительно (ІА). Вместе с АСК назначаются ингибиторы рецепторов Р2Y12: в нагрузочной дозе во время первого медицинского контакта и в поддерживающей – не менее чем на 12 мес при отсутствии избыточного риска кровотечений. В руководстве ESC 2014 года в качестве второго компонента ДАТ рекомендованы: клопидогрель (нагрузочная доза – 600 мг, поддерживающая – 75 мг/сут); прасугрель (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая – 10 мг/сут); тикагрелор (нагрузочная – 180 мг, поддерживающая – 90 мг 2 раза в сутки). Применение блокаторов GP ІІb/ІІІа рецепторов обсуждается только в случае тромботических осложнений при ПКВ.

Какие факторы могут повлиять на выбор второго компонента ДАТ?
Профессор М.Ю. Соколов отметил, что успех в лечении пациентов со STEMI в большей степени определяется наличием и четким функционированием системы оказания своевременной медицинской помощи, а не выбором конкретного препарата среди рекомендованных ингибиторов рецепторов Р2Y12. Но если данный вопрос возникает, то следует помнить, что на выбор второго компонента ДАТ влияют несколько факторов, и клопидогрель может быть препаратом выбора в случае недоступности тикагрелора и прасугреля или в ситуациях, когда более мощный антиагрегантный эффект этих препаратов может сыграть отрицательную роль при длительном применении. Например, у пациентов, нуждающихся в назначении дополнительной антикоагулянтной терапии и вынужденных принимать длительно оральные антикоагулянты, препаратом выбора является клопидогрель, обладающий в этом отношении доказательной базой.

Что нового в рекомендациях ESC (2015) по антиагрегантной терапии
у пациентов с NSTE-ACS с инвазивной стратегией ведения?
Клопидогрель, прасугрель и тикагрелор предложены в качестве второго компонента ДАТ и в новых рекомендациях ESC (2015) по лечению пациентов с NSTE-ACS с инвазивной стратегией ведения (табл. 1).

В новой версии руководства ESC 2015 года по лечению больных с NSTE-ACS, подвергающихся стентированию, следует обратить особое внимание на возможность продления ДАТ в определенных ситуациях. Эта рекомендация основана на результатах последних клинических исследований, в которых показано, что риск тромботических осложнений у пациентов после острого коронарного синдрома сохраняется на протяжении длительного времени, и продление ДАТ может быть полезным при условии высокого ишемического и низкого геморрагического рисков.

Как обеспечить эффективную антитромботическую защиту у пациентов с NSTE-ACS и фибрилляцией предсердий?
Важным дополнением в новой версии руководства ESC 2015 года по лечению пациентов с NSTE-ACS является наличие более четких рекомендаций по проведению тройной антитромботической терапии (ДАТ (только клопидогрель + АСК) + оральный антикоагулянт). Данная стратегия используется, например, у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые нуждаются в длительной антикоагулянтной защите. В соответствии с новыми рекомендациями решение о назначении тройной антитромботической терапии (ДАТ + оральный антикоагулянт) или двойной (один антиагрегант + оральный антикоагулянт) принимается на основании оценки ишемического и геморрагического риска, а также зависит от времени после проведения ПКВ (рис. 1).

Рис. 1. Рекомендации по антикоагулянтной терапии NSTE-ACS (ESC, 2015)

ДАТ у стабильных пациентов с плановым ПКВ: что назначаем и на какой срок?
Профессор М.Ю. Соколов также озвучил рекомендации ESC (2014) по ведению стабильных пациентов с плановым ПКВ, согласно которым длительность ДАТ зависит от вида установленного стента, а в качестве второго компонента ДАТ используется только клопидогрель как препарат, обладающий убедительной доказательной базой в лечении этой категории больных (табл. 2).

В данной версии рекомендаций также указывается на необходимость информирования пациентов о важности соблюдения врачебных рекомендаций. Для того чтобы сформировать хороший комплайенс у пациента, нуждающегося в продлении ДАТ, врач должен использовать убедительные аргументы, информируя больного не только о существующих стандартах лечения, но и об индивидуальных факторах риска, которые удалось выявить, и о последствиях прерывания приема антиагрегантов.

Возможен ли перевод пациента с одного ингибитора рецепторов P2Y12 на другой в случае необходимости?
Профессор М.Ю. Соколов в ходе выступления уделил внимание схемам перевода пациентов с одного ингибитора рецепторов P2Y12 на другой и отметил, что переключение осуществляется достаточно просто, несмотря на то что представители этой группы обладают индивидуальными особенностями действия. Например, для тикагрелора характерно обратимое ингибирование рецепторов P2Y12 и связанное с этим более быстрое устранение эффекта по сравнению с клопидогрелем. Функциональное восстановление циркулирующих тромбоцитов после прекращения приема тикагрелора происходит уже через 48 ч, для клопидогреля этот срок составляет 7 дней. При необходимости перехода с терапии тикагрелором на клопидогрель и наоборот никаких сложностей не возникает. Для «переключения» в рамках антиагрегантной терапии в острой и хронической фазах ИМ можно использовать простую и понятную схему (рис. 2), в соответствии с которой в острой фазе для перехода с клопидогреля на тикагрелор назначают нагрузочную дозу последнего независимо от времени приема и последней дозы клопидогреля. В хронической фазе тикагрелор назначается в дозе 90 мг 2 раза в сутки через 24 ч после последнего приема клопидогреля. При переходе на клопидогрель в острой и хронической фазах ИМ применяется его нагрузочная доза 600 мг (для быстрого развития полного антиагрегантного эффекта препарата) через 24 ч после последнего приема тикагрелора, так как через 12 ч после приема последней дозы этого препарата сохраняется остаточный эффект – ингибирование рецепторов Р2Y12.

Рис. 2. «Переключение» внутри антиагрегантной терапии в острой и хронической фазах ИМ

Профессор М.Ю. Соколов подчеркнул, что уже в первый год после успешных вмешательств кардиологи могут сталкиваться с такими осложнениями, как рецидивы ИМ, рестенозы стентов, возобновление симптомов стенокардии. Предотвратить эти осложнения и продлить жизнь больным, перенесшим реваскуляризацию миокарда, можно при условии четкого соблюдения рекомендаций, важнейшим аспектом которых является длительная антитромбоцитарная терапия.

Подготовила Наталья Очеретяная